Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) более 20 лет считается «золотым стандартом» при лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ). По мере оснащения хирургических отделений лапароскопическим оборудованием совершенствовалась техника, а соответственно увеличивалось количество выполняемых ЛХЭ. Эти факторы, а также малая травматичность вмешательства позволили хирургам распространить опыт, накопленный при ЛХЭ при хроническом холецистите, на операции при осложненных формах ЖКБ.

XVII съезд Российского общества эндоскопических хирургов (2014 г.) одной из приоритетных тем выбрал «Безопасность оперирования в лапароскопической хирургии». В материалах съезда ЛХЭ посвящено 72 (29,7%) работы. В значительной части работ содержится отчетная информация о количестве выполненных ЛХЭ при хроническом и остром холецистите. Только в небольшом числе работ — 7 (9,7%) из 72 — приведены определенные рекомендации по безопасности выполнения ЛХЭ при остром холецистите [1—7].

За последние 2—3 года для характеристики возникающих интраоперационных сложностей при ЛХЭ появилось несколько терминов: «трудный желчный пузырь», «операционные риски ЛХЭ», «риск патологических изменений билиопанкреатодуоденальной зоны», «повышенный операционный риск ЛХЭ», «нестандартные ситуации при ЛХЭ» [1—4, 8]. В большинстве случаев эта терминология встречается в сообщениях по поводу лечения острого холецистита, на чем было акцентировано внимание в материалах последнего съезда.

Мы поставили целью изучить результаты лапароскопической холецистэктомии, выделить факторы, опасные для ее выполнения и предложить возможные пути их устранения.

Проанализированы результаты лечения 3739 больных хроническим и острым холециститом, которым выполнена ЛХЭ. В плановом порядке оперированы 3073 (82,2%) больных, в экстренном — 666 (17,8%) больных. Возраст больных колебался от 18 до 89 лет (в среднем составил 58,7 года), преобладали женщины — 3235 (86,5%). В рамках анализа проведено ретроспективное и проспективное исследование. В результате анализа выделена группа больных для дальнейшего исследования, состоящая из 427 (11,4%) больных. Ретроспективный анализ проведен у 163 (38,2%) больных (1-я группа), проспективное исследование — у 264 (61,8%) больных (2-я группа). В этих группах по состоянию желчного пузыря можно было применить термины «трудный желчный пузырь» и «повышенный операционный риск ЛХЭ». Основанием для включения в эту группу были наличие у больных хронического или острого калькулезного холецистита; конверсия из-за сложностей выделения желчного пузыря или изменение плана выполнения традиционной ЛХЭ; длительность операции более 1,5 ч; отсутствие, по мнению оперирующего хирурга, перспектив для лапароскопического завершения операции. Из 427 больных у 32 (7,5%) ЛХЭ выполнена при хроническом калькулезном холецистите, у 395 (92,5%) больных диагностирован острый калькулезный холецистит. Исследование разделили на периоды наблюдения, что связано с меняющимися клиническими условиями: техническое совершенствование инструментария и оборудования для лапароскопических операций, совершенствование хирургической техники у оперирующих хирургов, изменение хирургической тактики при остром холецистите в сторону сокращения срока до выполнения операции.

В 1-м периоде (2003—2007 гг.) наблюдали 1127 больных — 859 (76,2%) хроническим холециститом и 268 (23,8%) острым холециститом. В этот период ЛХЭ выполнена 1013 (89,9%) больным, открытая холецистэктомия — 114 (10,1%). Конверсия доступа произведена в 76 (8,3%) наблюдениях: при хроническом холецистите — в 7 (0,8%), при остром — в 69 (25,7%). Во 2-м периоде (2008—2013 гг.) наблюдали 2612 больных — хроническим холециститом 2214 (84,8%), острым холециститом 398 (15,2%). Во 2-м периоде наблюдения ЛХЭ выполнена 2445 (93,6%) больным, открытая холецистэктомия — 96 (3,7%). Конверсия доступа произведена в 29 (1,2%) наблюдениях: при хроническом холецистите — в 2 (0,09%), при остром — в 27 (6,8%). В 1-й период наблюдения пересечение общего желчного протока установлено в 3 (0,35%) наблюдениях при плановой ЛХЭ. Кровотечение различной степени при выделении желчного пузыря возникло в 136 (19,8%) наблюдениях при остром холецистите и в 12 (1,4%) наблюдениях при хроническом холецистите. Во 2-м периоде пересечение общего желчного протока установлено в одном (0,1%) наблюдении при плановой ЛХЭ. Кровотечение различной степени при выделении желчного пузыря возникло у 68 (9,5%) больных при остром холецистите и у 4 (0,5%) больных при плановой ЛХЭ. В обеих группах конверсию доступа чаще производили при интраоперационном кровотечении из ложа желчного пузыря.

При ретроспективном анализе у 163 больных факторы «повышенного операционного риска» выполнения ЛХЭ, или «опасные факторы» (ОФ), разделены нами на 3 группы. К 1-й группе ОФ отнесены ранее выполненная лапаротомия — 13 (8,0%) больных; ранее выполненная лапаротомия + послеоперационные осложнения воспалительного характера — 7 (4,3%) больных; два и более «обострений» хронического калькулезного холецистита в течение одного года с противовоспалительным лечением в течение не менее 10 дней — 79 (48,5%) больных; наличие продолжающегося воспалительного процесса в желчных путях, в том числе свищевых форм, — 12 (7,4%) больных, позднее (более чем через 24 ч) поступление больных в стационар с признаками острого холецистита — 77 (47,2%) больных; длительное (более 12 ч) лечение при установленном диагнозе острого холецистита — 82 (50,3%) больных.

Во 2-ю группу ОФ включены результаты предоперационного обследования: частота проявления клинических симптомов воспаления в желчном пузыре — 141 (86,5%) больной, изменение толщины стенок желчного пузыря при динамическом УЗИ — 86 (52,8%) больных.

В 3-ю группу ОФ вошли результаты визуального интраоперационного обследования желчного пузыря и желчных путей: увеличение и напряжение желчного пузыря — 163 (100%) больных, тотальная инфильтрация стенок желчного пузыря — 101 (62%) больной; рубцовые и спаечные изменения, отсутствие дифференциации в области шейки ЖП — 149 (91,4%) больных; высокая плотность тканей вокруг пузырного протока и пузырной артерии — 163 (100%).

Анализ ОФ, способных вести к тяжелым осложнениям, позволяет выделить 3 их группы: 1-я — позднее поступление и длительное лечение больных с установленным диагнозом острого холецистита; 2-я — наличие клинических симптомов и ультразвуковых данных, свидетельствующих об отрицательной динамике воспаления; 3-я — грубые воспалительные и рубцово-спаечные изменения в желчном пузыре и вокруг него.

К отдельной позиции среди ОФ, требующей дополнительного изучения, следует отнести уровень оснащенности больниц оборудованием и инструментарием для проведения экстренных операций.

В истории лечения холецистита известно появление нескольких вариантов операций. В то время, когда при ЖКБ «золотым стандартом» оперативного лечения была холецистостомия, Лангенбух в 1882 г. выполнил первую открытую холецистэктомию. При этом он считал, что желчный пузырь надо удалять не потому, что он содержит камни, а потому, что они там образуются. И только через 20 лет после первой операции холецистэктомия стала операцией выбора при холецистите. Результатом «принятия» хирургами холецистэктомии стало существенное снижение количества осложнений и летальности. На следующем этапе появились резекционные методы удаления желчного пузыря. В 1928 г. Прибрам предложил операцию мукоклазии. При этом желчный пузырь целиком не удаляли, а после перевязки пузырного протока и пузырной артерии его вскрывали, слизистую выжигали, используя диатермию, заднюю стенку оставляли и перитонизировали остатками боковой стенки. В дальнейшем интерес к этой операции развивался вследствие простоты и скорости ее выполнения, а также снижения риска развития послеоперационных осложнений и смертности. Анализ исторического материала позволяет предположить, что резекционные методы оперирования желчного пузыря чаще использовали в связи с большими интраоперационными сложностями из-за рубцовых и воспалительных изменений в его зоне.

Благодаря исследованиям С.П. Федорова (1934 г.) резекция желчного пузыря с мукоклазией и дренированием брюшной полости стала применяться при сложности или невозможности выделения шейки желчного пузыря, пузырного протока и пузырной артерии [9].

Вероятно, таким же путем следует действовать хирургам, оперирующим больного острым холециститом с описанными выше комплексами ОФ.

Довольно давно в оперативную практику внедрены приемы выделения желчного пузыря в виде хобота слона (в русскоязычной литературе) и «критический взгляд безопасности» (critical view of safety — в англоязычной литературе); при неясной анатомии использование дополнительных методов визуализации, включая интраоперационную холецистохолангиографию, лапароскопическое УЗИ желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, своевременный переход на лапаротомию или на нестандартные методы ЛХЭ, включая холецистэктомию от дна или субтотальную холецистэктомию.

Частота конверсий доступа колеблется от 5 до 10%, при этом основными их причинами являются неясная анатомия и спайки в результате воспалительного процесса [12, 13]. По мнению некоторых авторов, переход с лапароскопической на открытую холецистэктомию не является оптимальным по двум причинам: 1) грубые изменения в желчном пузыре и вокруг него, обнаруженные при лапароскопии, бывает сложно ликвидировать даже после лапаротомии; 2) многие молодые хирурги не имеют достаточного опыта выполнения открытой холецистэктомии и переход на лапаротомию может привести к еще более серьезным осложнениям [10, 11]. Решением задачи в таких ситуациях может быть или помощь более опытного хирурга, или переход на нетрадиционные методы ЛХЭ: холецистэктомию от дна или субтотальную холецистэктомию, которая, по нашему мнению, открывает более широкие возможности безопасного завершения лапароскопической операции.

Принципиальным вопросом в выполнении ЛХЭ является тщательное выделение анатомических структур в зоне треугольника Кало и в области ложа желчного пузыря.

Из 427 больных с ОФ и «повышенным операционным риском ЛХЭ» у 163 больных группы анализа техника выделения желчного пузыря при «установочной» тщательности не отличалась разнообразием хирургических приемов. При этом основными факторами, довлеющими над хирургом, были факторы времени и возникающие в ходе операции технические сложности. Из 163 больных конверсия доступа выполнена у 11 (6,7%), средняя длительность операции составила 1,6±0,5 ч, послеоперационные осложнения и летальные исходы отсутствовали. Средний срок лечения в стационаре составил 8,4±2,2 дня.

У 264 больных группы исследования в ходе операции последовательно были применены приведенные выше хирургические приемы: интраоперационная холецистохолангиография, интраоперационное УЗИ зоны желчного пузыря и общего желчного протока, субсерозное выделение всех элементов желчного пузыря с применением методики «хобота слона», выделение желчного пузыря от дна, вскрытие его с извлечением камней и ревизией пузырного протока, выполнение субтотальной ЛХЭ. Из 264 больных конверсия доступа выполнена у 2 (0,8%), средняя длительность операции составила 2,9±0,7 ч, послеоперационные осложнения и летальность отсутствовали. Средний срок лечения в стационаре составил 9,2±0,6 дня.

Таким образом, выполнение лапароскопической холецистэктомии в ранние сроки (не позднее 12 ч) от начала приступа острого холецистита позволяет уменьшить технические сложности операции. Высокий уровень оснащенности больниц оборудованием для выполнения экстренных операций, индивидуальное обучение хирурга различным приемам лапароскопического выделения желчного пузыря и применение во время операции холецистохолангиографии, ультрасонографии, субтотальной лапароскопической холецистэктомии позволяют уменьшить частоту интраоперационных осложнений.