Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения (ОЯГДК) и в настоящее время остаются одной из наиболее сложных проблем хирургии. 18—23% всех ургентных заболеваний органов брюшной полости составляют ОЯГДК [1].

Актуальность проблемы лечения больных с ОЯГДК определяется в первую очередь высоким уровнем летальности, достигающим 5—15% [2, 3, 6, 7, 9].

В последние годы многими авторами изучен иммунный статус у больных язвенной болезнью и ОЯГДК [4, 5, 8].

Известно, что цитокины как общая система гомеостатической регуляции организма играют важную роль в осуществлении иммунных реакций. К настоящему времени состояние цитокиновой цепи при ОЯГДК остается недостаточно изученным.

Цель настоящей работы — оценка состояния иммунного и цитокинового статуса при ОЯГДК в зависимости от тяжести кровопотери.

В основу проведенного исследования был положен анализ результатов обследования 37 больных с ОЯГДК. Женщин было 8, мужчин — 29. Возраст больных от 16 до 75 лет. Все необходимые лабораторные исследования и лечебно-диагностическая эндоскопия были выполнены сразу после поступления больных в стационар. При эндоскопии установлено, что у 7 больных причиной кровотечения была язва желудка, у 27 — язва двенадцатиперстной кишки и у 3 — сочетанная язва. Состояние гемостаза оценивали по J. Forrest (1974 г.) и при продолжающемся кровотечении применяли эндоскопические методы гемостаза.

Тяжесть кровопотери оценивали по А.А. Шалимову. С кровопотерей легкой степени поступили 11 (29,7%) больных, средней степени — 12 (32,4%) и с тяжелой — 14 (37,8%).

Hp в значительном количестве (+++) был у 11 больных, в умеренном (++) — у 8, в незначительном (+) — у 5, не определялся у 13 больных.

У всех больных при поступлении в периферической крови изучали показатели иммунного и цитокинового статуса. Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител к молекулам различных CD-рецепторов: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-супрессоры) и CD19+ (зрелые В-лимфоциты). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) подсчитывали с помощью CD4+/CD8+. Также у больных изучали показатели фагоцитарной активности нейтрофилов — фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ), содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Уровень сывороточных иммуноглобулинов (IgА, М, G) определяли спектрофотометрическим способом.

Содержание провоспалительных (TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного метода с использованием набора реагентов фирмы Dender Medsistems (США). При этом учитывали соотношения TNF-α/IL-10 и IL-2/IL-4.

В контрольную группу были включены 15 практически здоровых людей, иммунные и цитокиновые показатели крови у которых взяли как норму.

Для статистической обработки полученных результатов применяли параметрический и непараметрический методы.

В целом у больных с ОЯГДК при поступлении выявлены серьезные изменения иммунного и цитокинового статуса. Так, по сравнению с показателями у практически здоровых лиц отмечалось статистически достоверное снижение уровня лимфоцитов, в том числе CD3+ на 32,7%, CD4+ на 32,2%, CD8+ на 14,1%, CD4+/CD8+ на 21,9%, а также IgA на 16,6%, IgМ на 17,3%, IgG на 11,5% и ФИ на 18,7%. У больных содержание лимфоцитов CD19+ было повышено на 59,9% (р<0,001), ЦИК — в 2,3 раза (р<0,001) и ФЧ — на 66,2% (р<0,001).

Показатели цитокинового статуса у больных при поступлении свидетельствовали о выраженном дисбалансе: на фоне статистически достоверного повышения уровня провоспалительных цитокинов (TNF-α — в 5,8 раза, IFN-γ — в 5,6 раза, IL-1 — в 10,2 раза, IL-2 — в 8,8 раза, IL-6 — в 12,6 раза, IL-8 — в 2,6 раза), а также противовоспалительного цитокина IL-4 в 6,5 раза отмечалось снижение содержания противовоспалительного цитокина IL-10 на 43,9% (р<0,001). Такой дисбаланс в цитокиновом статусе способствовал увеличению показателя соотношений TNF-α/IL-10 в 11 раз (р<0,001) и IL-2/IL-4 на 50,9% (р<0,001) по сравнению с нормальным значением.

На следующем этапе нами проведен сравнительный анализ изменения показателей иммунного и цитокинового профиля при различной тяжести кровопотери. Исследования показали, что глубина изменений в Т- и В-звене иммунитета, а также и цитокиновом статусе зависит от тяжести кровопотери (рис. 1).

Как видно на рис. 1, содержание лимфоцитов CD3+ и CD4+ с увеличением тяжести кровопотери статистически достоверно снижалось. Аналогичная закономерность отмечалась в отношении ИРИ (CD4+/CD8+) и Ф.Ч. Уровень СВ8+ в периферической крови при легкой степени кровопотери незначительно статистически недостоверно повышался, а при средней и тяжелой степени снижался соответственно на 17,6% (р<0,01) и 31,2% (р<0,001).

При любой тяжести кровопотери процентное содержание лимфоцитов CD19+ было больше нормы, однако при различных степенях кровопотери оно существенно различалось. Так, наибольший уровень CD19+ отмечен у больных с тяжелой степенью кровопотери — на 83,0% (р<0,001) больше, чем в норме. Следует отметить, что для содержания ЦИК наблюдалась аналогичная картина.

При легкой степени кровопотери уровень всех трех сывороточных иммуноглобулинов в некоторой степени повышался. Однако при средней и тяжелой кровопотере отмечено снижение концентрации IgА, М и G по сравнению с показателем у здоровых лиц. Наиболее статистически значимое снижение содержания всех трех иммуноглобулинов наблюдалось при тяжелой степени кровопотери: IgА — на 33,7%, IgМ — на 43,0% и IgG — на 29,0%.

Сравнительная оценка уровней провоспалительных цитокинов TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-2 и IL-8 показала, что при любой степени кровопотери концентрация их в сыворотке крови была статистически достоверно выше, чем в норме. Наибольшее значение перечисленных выше провоспалительных цитокинов наблюдалось при тяжелой степени кровопотери — статистически достоверно TNF-α был в 7,3 раза, IFN-γ — в 7,0 раза, IL-1 — в 11,6 раза, IL-2 — в 10,2 раза и IL-8 — в 3,1 раза больше показателя у здоровых лиц.

При всех степенях кровопотери содержание провоспалительного цитокина IL-6 в крови было достоверно больше, чем в норме. Однако наибольший уровень IL-6 был у больных с легкой степенью кровопотери — 54,7±5,5 пг/мл при норме 2,8±0,7 пг/мл (рис. 2).

При оценке уровня противовоспалительного цитокина IL-4 отмечено его повышение при любой тяжести кровопотери по сравнению с таковым в норме. При этом наиболее высокое содержание IL-4 было в сыворотке крови больных с тяжелой степенью кровопотери.

Анализ результатов исследования противовоспалительного цитокина IL-10 показал, что при всех степенях кровопотери его содержание в сыворотке крови было снижено. При тяжелой степени кровопотери концентрация IL-10 достоверно ниже, чем при остальных степенях кровопотери и в норме.

Оценка соотношения TNF-a/IL-10 показала его увеличение с повышением тяжести кровопотери. Уровень соотношения IL-2/IL-4 также зависел от количества потерянной крови и самый высокий показатель отмечен при легкой степени кровопотери  — на 58,8% (р<0,001) больше нормального значения.

Таким образом, при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении глубина иммуносупрессии в Т-звене иммунитета непосредственно зависит от степени кровопотери.

Нарушения гуморального иммунитета проявляются повышением уровня В-лимфоцитов при кровопотере любой тяжести и разнонаправленными изменениями концентрации иммуноглобулинов в зависимости от количества кровопотери.

При остром язвенном гастродуоденальном кровотечении наблюдается дисбаланс в цитокиновом статусе, глубина которого зависит от степени кровопотери.