Использование эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ЭТПВ) с целью коррекции синдрома желчной гипертензии позволило значительно улучшить результаты лечения больных с холедохолитиазом, cтeнoзoм большого сосочка двенадцатиперстной кишки, злокачественными и доброкачественными новообразованиями дуоденопанкреатобилиарной зоны.

Вместе с тем ЭТПВ являются сложными, с непредсказуемыми последствиями. В периоперационный период возможно развитие тяжелых, а иногда и летальных осложнений, таких как острый послеоперационный панкреатит (ОПП), массивное кровотечение из зоны папиллотомии, перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки с последующим развитием гнойно-септических осложнений [1, 3-13]. Однако, без сомнений, по частоте развития и тяжести последствий на первое место следует поставить ОПП [11-29].

По данным многих исследователей, частота развития ОПП после ЭТПВ находится в пределах 1-40% и зависит от множества факторов: характера заболевания, вида эндоскопического вмешательства, возраста больного [3]. Например, молодой возраст, дисфункция сфинктера Одди, применение при ЭТПВ баллонной гидродилатации, отсутствие желтухи являются факторами, увеличивающими риск развития ОПП [3, 5, 8, 10-16]. Большинство исследователей регистрируют это осложнение у 4-8% больных, из которых у 10% верифицируют панкреонекроз [1, 3, 5, 7-29]. До настоящего времени летальность при ОПП достигает 3-10%, а при развитии инфицированного панкреонекроза - 25-80% [1, 5, 8, 11].

С 2009 г. в клинике факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета с целью профилактики ОПП при проведении ЭТПВ применяется грудная эпидуральная аналгезия (ГЭА), что позволило снизить частоту развития этого осложнения в 5-7 раз по сравнению с исходным уровнем. Безусловно, использование этого довольно инвазивного метода профилактики оправдано не во всех наблюдениях.

В последние годы появились положительные отклики зарубежных исследователей, касающиеся эффективности использования для профилактики ОПП при ЭТПВ нестероидных противовоспалительных препаратов - диклофенака или индометацина [13, 30]. В больших рандомизированных исследованиях доказано, что ректальное применение этих лекарственных средств достоверно снижает риск развития ОПП. На наш взгляд, этот неинвазивный метод мог бы быть хорошей альтернативой ГЭА.

В связи с этим решено было провести сравнительный анализ эффективности применения этих двух методов профилактики ОПП.

Проведено параллельное неослепленное рандомизированное исследование, которое было одобрено Волгоградским региональным этическим комитетом. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение этого эксперимента.

С мая 2013 г. по сентябрь 2014 г. проведено 223 ЭТПВ. Все пациенты находились на стационарном лечении. У 13 (4,9%) пациентов эндоскопическое вмешательство проведено с диагностической целью (исключены из исследования). У 9 (4,0%) из 223 больных перед вмешательством диагностированы признаки острого панкреатита (исключены из исследования). Один пациент отказался от участия в исследовании. Таким образом, в исследование включены 200 больных.

До формирования базы данных были определены дизайн исследования, критерии включения и исключения.

Критерии включения: 1) выполнено лечебное ЭТПВ; 2) до ЭТПВ у пациента не было клинических признаков острого панкреатита.

Критерий исключения: во время выполнения ЭТПВ диагностировано осложнение (ретродуоденальная перфорация, массивное кровотечение, отрыв корзины Дормиа), потребовавшее срочного хирургического вмешательства.

Все ЭТПВ произведены одной и той же эндоскопической бригадой с постоянной нагрузкой (6-9 манипуляций в неделю). Все анестезиологические пособия выполнены одной и той же анестезиологической бригадой.

Все исследуемые разделены на две группы (по 100 пациентов). В первую (основную) группу включили больных, у которых во время выполнения ЭРХПГ применяли ГЭА, во вторую (контрольную) - пациенты, у которых использовали наркотический анальгетик и индометацин.

Перед манипуляцией в качестве премедикации пациентам группы ГЭА внутримышечно вводили растворы атропина сульфата 0,5-1 мг и дормикума 5 мг. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили по стандартной методике на уровне VII-VIII грудных позвонков. За 20 мин до выполнения ЭРХПГ в эпидуральное пространство вводили 0,5% раствор ропивакаина - 10 мл.

У пациентов группы НАИ перед ЭТПВ применяли рецептуру, включающую растворы атропина сульфата 0,5-1 мг, дормикума 5 мг, 2% промедола

1 мл (внутримышечно) и свечу индометацина 100 мг (per rectum).

В группе ГЭА из исследования исключены 2 пациента из-за неудачных попыток катетеризации эпидурального пространства (1) и ретродуоденальной перфорации (1). В группе НАИ из исследования исключены 3 больных из-за массивного кровотечения (1), ретродуоденальной перфорации (1) и отрыва корзины Дормиа (1), что потребовало выполнения хирургических вмешательств.

В итоге были проанализированы результаты лечения 195 больных (98 больных группы ГЭА и 97 пациентов группы НАИ).

Все больные после ЭТПВ поступали в палату интенсивной терапии. Пациентам группы ГЭА продолжали эпидуральную аналгезию (2% раствор ропивакаина 5 мл/ч). В контрольной группе применяли ненаркотические анальгетики (3% раствор кеторолака 1 мл 3 раза в сутки). Все больные получали инфузионную терапию (кристаллоиды 10-15 мл/кг).

Распределение пациентов групп исследования в зависимости от демографических данных, характера заболевания и вида эндоскопического вмешательства представлено в табл. 1.

Диагноз острого послеоперационного панкреатита устанавливали на основании клинической картины (характерная боль в животе, тошнота, рвота, гастростаз, тахикардия и т.д.), лабораторных показателей (гиперамилаземия, лейкоцитоз), а также данных ультрасонографии и КТ.

Признаками дисфункции сфинктера Одди (ДСО) считали расширение общего желчного протока (более 8 мм) при отсутствии камней и опухолей в нем и/или в поджелудочной железе, а также многократные (более 5) неудачные попытки канюляции общего желчного протока.

Исследуемые показатели (демографические данные, характер заболевания, результаты лабораторного или инструментального исследования, исход и т.д.) вносили в базу данных в течение 10 сут после вмешательства.

Статистический анализ данных проводили с применением параметрических и непараметрических (χ²) критериев. Группы были разделены на подгруппы с учетом возраста, пола, характера заболевания, тяжести сопутствующих заболеваний, вида ЭТПВ. Для каждой подгруппы был рассчитан статистический показатель отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Статистически достоверным различием групп (подгрупп) исследования считали значения р≤0,05 или 95% ДИ, не включавший в себя 1. Статистическую обработку данных проводили с применением набора статистических программ Statistica 6.0 ("StatSoft Inc.", США).

Демографические данные пациентов представлены в табл. 1.

Группы исследования не различались и по другим показателям. В группах ГЭА и НАИ было соразмерное число пациентов с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, желтухой, холедохолитиазом и ДСО.

Сопутствующие заболевания выявлены у 58,2% (57 из 98) больных группы ГЭА и у 61,9% (60 из 97) пациентов группы НАИ (ОШ 0,85; 95% ДИ 0,48-1,53). По числу больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ASA IV) группы исследования также не различались. У большинства пациентов этой категории диагностировано заболевание сердечно-сосудистой системы - у 84,2% (48 из 57) больных группы ГЭА и у 85,0% (51 из 60) пациентов группы НАИ.

По другим переменным группы исследования также не различались. С учетом сказанного выше, группы исследования представляли пациенты со схожими исходными показателями, и это не могло повлиять на достоверность полученных результатов.

В зависимости от характера заболевания применяли различные виды эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Группы исследования не различались и по этому показателю. В группах ГЭА и НАИ одинаково часто применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, баллонную дилатацию, литоэкстракцию, литотрипсию, эндопротезирование общего желчного протока и стентирование главного панкреатического протока.

За время проведения исследования у 15 (7,7%) из 195 больных развился ОПП. В 80,0% (12 из 15) наблюдений это осложнение зарегистрировано у пациентов группы НАИ (табл. 2

Большинство случаев ОПП в группах ГЭА и НАИ протекало в легкой форме и их клинические проявления удавалось купировать в течение 3 сут. Одному из 3 пациентов группы ГЭА и 4 из 12 пациентов группы НАИ потребовалось продолжить противопанкреатическую терапию до 7 сут. Учитывая клиническую картину, данные лабораторных и инструментальных исследований, в группе НАИ у одного больного диагностирован панкреонекроз. У этого пациента он развивался стремительно и характеризовался тотальным поражением поджелудочной железы, осложненным полиорганной недостаточностью, что привело к летальному исходу.

Частота развития ОПП в подгруппах исследования, различающихся по полу, возрасту, характеру заболевания, тяжести сопутствующих заболеваний и виду вмешательства, показана в табл. 3.

Статистически достоверное снижение частоты развития ОПП при использовании ГЭА было выявлено у больных в возрасте до 60 лет (ОШ 0,18; 95% ДИ 0,04-0,93) и при эндоскопической папилло­сфинктеротомии (ОШ 0,17; 95% ДИ 0,04-0,85).

Значительное (но статистически недостоверное) снижение частоты развития ОПП при применении ГЭА выявлено у больных всех подгрупп исследования: у женщин, пациентов с желтухой и без нее (ОШ 0,22; 95% ДИ 0,04-1,14), больных с холедохолитиазом и ДСО и пациентов с изолированным холедохолитиазом, после баллонной дилатации, литоэкстракции и назобилиарного дренирования.

В некоторых подгруппах у пациентов группы ГЭА не было ни одного случая развития ОПП, а именно у пациентов старше 80 лет, у мужчин, у больных с ДСО, с калькулезным панкреатитом, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ASA IV), после стентирования главного панкреатического протока. Летальных исходов в группе ГЭА не было.

Чаще ранний постоперационный период сопровождался развитием ОПП у женщин - в 10,0% (12 из 120) наблюдений, у молодых (до 60 лет) пациентов - в 10,5% (10 из 95) и у пациентов с холедохолитиазом и ДСО - в 17,2% (5 из 29) наблюдений. По полученным нами данным, эти факторы повышали риск развития ОПП, а исследуемые, у которых отмечено сочетание двух и более факторов риска, были отнесены к группе высокого риска развития ОПП [2, 14, 28]. В группе ГЭА выявлено 46,9% (46 из 98), в группе НАИ - 44,3% (43 из 97) больных этой категории. В табл. 4

У пациентов с небольшим риском развития этого осложнения применение и ГЭА, и свеч индометацина как способов профилактики ОПП показало высокую эффективность. Статистически достоверного различия в этих подгруппах исследования не выявлено - 3,7% (2 из 54) наблюдений в подгруппе НАИ против 1,9% (1 из 52) наблюдений в подгруппе ГЭА (ОШ 0,51; 95% ДИ 0,04-6,10).

За время исследования не зафиксировано ни одного осложнения, связанного с проведением ГЭА.

На протяжении всего времени использования лечебных ЭТПВ вели поиски методов профилактики развития ОПП. Проведено множество исследований результатов профилактического применения различных групп медицинских препаратов (нитраты, сандостатин, гепарины и др.) [4, 6, 7, 13, 18, 19, 27]. С этой целью предлагали различные тактики эндоскопических вмешательств [9, 10, 13, 17, 21, 23, 29], но, несмотря на это, развитие ОПП оставалось основной проблемой лечебных ЭТПВ.

В результате проведенного нами исследования получены достоверные данные об эффективности применения ГЭА с целью профилактики развития ОПП при ЭТПВ. Показано снижение частоты развития ОПП с 12,4 до 3,1%. В основной группе во всех наблюдениях ОПП протекал в легкой и среднетяжелой форме. Применение ГЭА помогает предотвратить развитие панкреонекроза и неблагоприятного исхода, что значительно повышает безопасность проведения ЭТПВ у больных с высоким риском развития ОПП и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Немаловажен тот факт, что применение ГЭА, как отмечали эндоскописты, создает более комфортные условия для их работы.

Все пациенты находились на стационарном лечении до окончания исследования, показатели вносили в базу данных в режиме реального времени.

Безусловно, у этого метода профилактики есть и недостатки. К основным недостаткам мы относим необходимость привлечения врача, владеющего методикой проведения ГЭА; инвазивность метода (несмотря на его безопасность); ограничение в применении у больных с коагулопатией (например, у пациентов с печеночной недостаточностью); возможность применения только у госпитализированных больных.

Безусловно, не у всех пациентов при лечебных ЭТПВ есть необходимость применения ГЭА. Очевидно, что у больных с невысоким риском развития ОПП достаточно применения менее инвазивной методики - свеч индометацина.

Таким образом, при использовании грудной эпидуральной аналгезии риск развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах достоверно ниже, чем при использовании индометацина (per rectum), применение грудной эпидуральной аналгезии является эффективным и обоснованным методом профилактики у пациентов с высоким риском развития острого послеоперационного панкреатита. У пациентов с небольшим риском развития этого осложнения возможно использование индометацина (per rectum), применять грудную эпидуральную аналгезию нецелесообразно из-за инвазивности метода.

В заключение хотелось бы отметить, что настоящее исследование не ставит под сомнение эффективность других методов профилактики, рекомендованных разными авторами, а только дополняет их. Как и прежде, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту.