В сознании многих врачей медицина традиционно ассоциируется с консервативностью, а значит, с надежностью. Априори ставится знак равенства между этими понятиями, согласно извечной догме «не навреди». Однако развитие современного общества ставит новые задачи перед здравоохранением. Воплощением новейших достижений медицинской науки, безусловно, является хирургия. Здесь как в зеркале отражаются успехи в создании новых материалов и инновационных технологий. Подтверждением тому является развитие эндовидеохирургии, которое имеет революционный характер и принципиально меняет наши представления об оперативном лечении при большинстве хирургических заболеваний.

Менее заметными были изменения, направленные на оптимизацию ведения больных в периоперационном периоде. В них не было дорогостоящей материальной (физической) составляющей, как при разработке эндовидеохирургии, а использовалась идея улучшения лечебного процесса на основе уже имеющихся к тому моменту технологий. Мы сознательно употребляем «избитый» термин «оптимизация лечебного процесса», наиболее полно отражающий суть новой концепции: применение уже доступных технологий, но в новом качестве — посредством их оптимальных комбинаций на основе доказательной медицины.

Новая концепция была предложена врачом анестезиологом-реаниматологом, что подчеркивает мультидисциплинарность подхода к ведению хирургических больных. В середине 90-x годов XX века датский профессор анестезиолог-реаниматолог H. Kehlet провел системный анализ патофизиологических механизмов возникновения осложнений после плановых хирургических вмешательств. В результате была предложена многокомпонентная система мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. Именно нивелирование последствий стресса было краеугольным камнем этой концепции. Н. Kehlet предложил мультимодальный подход с целью воздействия на все этапы периоперационного периода для уменьшения частоты осложнений и сроков пребывания больных в стационаре [13]. На момент становления программы акцент делали на ускорение выписки больного из стационара и уменьшение стоимости лечения. Первоначально использовали лишь отдельные компоненты. В дальнейшем концепция была доработана и всесторонне расширена. В настоящий момент на смену термину «fast track surgery» (быстрый путь в хирургии) пришло понятие «ускоренное восстановление после хирургических операций». В русскоязычной медицинской литературе нет соответствующей аббревиатуры этого понятия, в англоязычной устоялся термин «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS), который и был запатентован в США.

ERAS наиболее полно отражает суть нового направления в хирургии, призванного улучшить результаты лечения. Безусловно, мощным стимулом развития программы ERAS послужило широкое внедрение миниинвазивных эндовидеохирургических оперативных вмешательств. Однако стоит заметить, что это лишь один из компонентов комплексного подхода. В Европе используются различные термины для обозначения программ fast track, что связано с особенностями менталитета, уставов хирургических объединений и устоявшихся прав на название. В России сочетание быстрый путь и хирургия не совсем благозвучно (по аналогии с выражением «последний путь» и др.). Мы предлагаем озвучить название программы fast track surgery как ДОМ в хирургии или просто ДОМ, от первых букв слов «доказательность», «оптимальность», «мультидисциплинарность». Подразумеваем, что в этой аббревиатуре отражены все составляющие концепции ERAS, включая мультидисциплинарность.

В начале XXI века были сформированы основные положения мультимодального метода ускоренного восстановления хирургических больных после плановых операций [24]. Fast track предусматривает применение комплекса мер на всех этапах периоперационного периода: до операции, во время и в послеоперационном периоде. Таким образом, программа включает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного на всех этапах периоперационного периода: использование рациональной предоперационной подготовки, миниинвазивных операций, регионарной анестезии и анестетиков короткого действия, ранней реабилитации в послеоперационном периоде [1]. В конечном итоге мы получаем улучшение результатов хирургического лечения, уменьшение частоты осложнений, снижение стоимости и (что немаловажно) повышение «качества» пребывания больного в стационаре и его «удовлетворенности» от встречи с врачами.

До операции предусмотрено:

1) информирование больного об изменении его состояния и правилах поведения во время лечения;

2) отказ от механической подготовки кишечника;

3) отказ от полного голодания и применение специальных углеводных смесей за 2 ч до операции;

4) отказ от премедикации с изменением схемы интраоперационной анестезии;

5) профилактика тромбоэмболических осложнений;

6) антибиотикопрофилактика;

7) применение пробиотиков перед операцией.

Во время операции делали акцент на:

1) регионарную анестезию и короткодействующие анестетики;

2) адекватный объем инфузии;

3) минимально инвазивные вмешательства (миниинвазивный доступ, эндовидеохирургия);

4) нормотермию;

5) отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов.

В послеоперационном периоде необходимо проводить:

1) эффективное обезболивание;

2) профилактику тошноты и рвоты;

3) раннее энтеральное питание;

4) удаление мочевого катетера;

5) раннюю мобилизацию.

Перечисленные подходы к ведению хирургических больных в основном предназначены для плановых хирургических вмешательств и, на первый взгляд, содержат немного инновационного, но это совсем не так. Обычно на практике реализуется не весь комплекс, а всего несколько его положений.

Кроме того, не стоит забывать, что программа ДОМ не догма, а динамично развивающаяся концепция. К примеру, важными ее компонентами, которые пока недостаточно проработаны, являются кровосберегающие технологии, профилактика когнитивных расстройств в периоперационном периоде и, возможно, другие перспективные новинки, требующие дополнительного анализа.

Хочется заметить, что многие подходы в хирургии (схемы операции, оперативная техника, принципы предоперационной подготовки и выхаживания больных) сформировались еще в доантибиотиковую эру. Все мы помним «жизнеутверждающее» положение — «холод, голод и покой». Развитие эндовидеохирургии потребовало пересмотра сложившейся к концу 80-х годов XX века практики. Одновременно происходило становление доказательной медицины и началась ревизия устоявшихся положений, рассматривающихся в настоящий момент как догмы. Важная роль в развенчании мифов, кочевавших из одного руководства в другое, принадлежит Кокрановскому сотрудничеству — международному сообществу исследователей, основанному в 1992 г. и поставившему своей целью отыскивание и обобщение результатов всех когда-либо проведенных рандомизированных контролируемых клинических испытаний лечебных вмешательств. Проведенные в 1990—2010 гг. исследования, основанные на принципах доказательной медицины, выявили, что ряд методов ведения больных в периоперационном периоде неэффективны. К ним можно отнести голодание перед операцией, длительную предоперационную подготовку кишечника, обязательное применение назогастральных зондов, дренирование послеоперационных ран, продолжительный постельный режим. Коррекция этих положений нашла отражение в fast track surgery [3, 5, 14].

Внедрение программы ДОМ требует командной работы, т. е. тесного взаимодействия медицинских сестер, врачей хирургических специальностей, анестезиологов-реаниматологов, реабилитологов, клинических фармакологов и др. Кроме того, необходимо изменить представление о лечебном процессе не только врачей, но и больных. Больным следует объяснить суть новой концепции и необходимость изменить представление о хирургической операции как о длительном болезненном процессе, связанном с ограничениями во всем и вынужденной неподвижностью.

Как было сказано, мультидисциплинарный подход охватывает все фазы периоперационного периода — предоперационную, интраоперационную и послеоперационную.

Информирование и подготовка больного. Пребывание в стационаре, а тем более хирургическое лечение связано с большим психологическим стрессом для больных. В их сознании преобладает доминанта неуверенности в дальнейшей жизни: работе и карьере, материальном благополучии, положении в семье, возможности активного отдыха. При внедрении ДОМ-концепции необходимо учитывать особенности страны. В Советском Союзе и современной России в сознании людей устоялось мнение, что любое пребывание в стационаре должно быть длительным, необходимо в больнице «полежать». Основные вопросы касались не продолжительности операции, а времени нахождения в больнице. Эти представления желательно кардинально менять.

Нужно разъяснить больным необходимость их активного участия в восстановлении после операции, рассказать о сроках пребывания в стационаре при том ли ином виде оперативного вмешательства, детально описать процедуры и возможный дискомфорт в состоянии в периоперационном периоде. Важно акцентировать внимание на роли самого больного: ранней активизации после операции, важности энтерального питания, дыхательной гимнастики. Возникновение тревоги, беспокойства, депрессии ухудшает результаты лечения, особенно у людей с повышенным уровнем тревожности.

Правильным является подход, при котором на догоспитальном этапе больного консультирует и хирург, и анестезиолог-реаниматолог [7]. Установлено, что обучение больного до операции, разъяснение его роли как активного участника лечебного процесса, приводит к достоверному сокращению сроков госпитализации [25].

На догоспитальном этапе в задачи анестезиолога-реаниматолога входит оценка, а при необходимости и коррекция отклонений, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями, для снижения периоперационного риска [22].

Адекватное разъяснение больному особенностей его поведения в периоперационном периоде позволяет снизить уровень болевого синдрома, уменьшить выраженность тревоги и депрессии и ускорить выздоровление [23]. Наглядность подготовки может быть достигнута при использовании рекламных проспектов, буклетов, презентаций и видеоматериалов [21]. Дополнительную информацию больные получают при общении друг с другом в стационарах, где ДОМ-концепция внедрена в клиническую практику.

Наш опыт показывает, что особый отклик у больных встречают следующие моменты: отсутствие жестких ограничений по питанию, вменяемость после операции, минимальный болевой синдром, передвижение по палате в первые сутки, прогулки по территории больницы и сакраментальное «не быть обузой для близких».

Отказ от механической подготовки кишечника. Долгое время незыблемым предоперационным стандартом был комплекс мероприятий по подготовке кишечника. Теоретическим обоснованием этого положения являлась гипотеза об уменьшении бактериальной обсемененности кишечника при его механической очистке и, следовательно, частоты септических осложнений в послеоперационном периоде — несостоятельности швов кишечного анастомоза, перитонита, раневой инфекции.

Больные негативно относятся к процедурам очистки кишечника перед операцией, что связано с неприятными ощущениями, возникновением тошноты и рвоты, вздутия живота, необходимостью голодания. Одновременно возможно развитие грубых водно-электролитных нарушений, дегидратации и нестабильности гемодинамики во время индукции в наркоз.

В исследованиях, проведенных за последние годы, было установлено, что отказ от механической подготовки кишечника в колоректальной хирургии не сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений, в том числе несостоятельности швов анастомоза. Наоборот, приводятся данные о том, что рутинная подготовка кишечника к операции ассоциируется с повреждением стенки кишки и развитием в ней воспалительных изменений [11]. Показано, что у больных, которым выполнялась механическая очистка кишечника, после операции чаще возникали интраабдоминальные абсцессы. Длительность госпитализации таких больных превышала сроки нахождения в стационаре больных группы сравнения [10, 20].

Учитывая полученные данные, многие европейские хирургические ассоциации исключили механическую подготовку кишечника из рекомендаций для плановой абдоминальной хирургии [19].

Отказ от полного голодания и применение специальных углеводных смесей за 2 ч до операции. Еще одной догмой, которая поддерживалась врачами, прежде всего анестезиологами-реаниматологами, являлось голодание, начиная с полуночи накануне операции. Побочные эффекты такого подхода очевидны: возможность развития гиповолемии, истощение запасов гликогена и гипогликемия, метаболический стресс. Формирование этого постулата происходило в основном из-за опасения задержки пищи и воды в желудке и возникновения регургитации с последующей аспирацией во время вводного наркоза вплоть до развития синдрома Мендельсона. Теоретическим оправданием голодания перед операцией служила гипотеза об уменьшении риска аспирации желудочного содержимого при отказе от пищи [17].

В 2003 г. M. Вrady и соавт. опубликовали данные метаанализа 22 рандомизированных исследований, посвященных предоперационному голоданию. Полученные результаты позволили сделать вывод, что прекращение приема жидкостей, включая соки, воду, чай, кофе, за 2 ч до операции не увеличивает частоту аспирационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах по сравнению с этим показателем в группе больных, голодавших с полуночи до операции. Кроме того, в этих группах не выявлено различий объема желудочного содержимого и его рН [8]. Это мнение было подтверждено в последующих публикациях [6]. В настоящий момент рекомендации ERAS предусматривают прекращение приема твердой пищи за 6 ч до операции, а жидкостей — за 2 ч [15].

Хирургическое вмешательство приводит к метаболическому ответу организма на травму. В раннем послеоперационном периоде преобладает катаболическая направленность, связанная с выбросом большого количества гормонов стресса (кортизол, глюкагон, катехоламины) и медиаторов воспаления (цитокины). Возникающая гипергликемия является ответом на формирование инсулиновой резистентности [2]. Первоначально для предотвращения инсулиновой резистентности использовали внутривенное введение глюкозы в дозе 5 мг/кг/мин ночью перед операцией [16], однако такая методика увеличивала водную нагрузку и была неудобна для больных и персонала. В настоящее время для снижения инсулиновой резистентности используют изоосмолярную смесь углеводов, которую назначают за 2 ч до операции. Употребление жидкости перед операцией положительно воспринимается больными, так как устраняет дискомфорт, связанный с жаждой и голодом. Кроме того, в послеоперационном периоде реже возникают тошнота и рвота [18].

Отказ от премедикации и изменение схемы интраоперационной анестезии. Традиционно на ночь перед операцией больным назначают снотворное, а за 2 ч до операции — седативный препарат и наркотический анальгетик. В настоящий момент эта схема пересматривается. Программы психологической подготовки больных перед операцией уменьшают уровень тревожности, что снижает потребность в транквилизаторах. Кроме того, вместо наркотического анальгетика используют нестероидные противовоспалительные препараты в контексте мультимодального обезболивания [15]. Такая схема в сочетании с короткодействующими анестетиками позволяет сократить длительность постнаркозной депрессии и выраженность когнитивных нарушений.

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты тромбоэмболических осложнений после плановых оперативных вмешательств, включены в стандарты оказания помощи хирургическим больным. Наряду с ранней активизацией используются пневмокомпрессия нижних конечностей и различные варианты антикоагулянтов. Наряду с парентеральными препаратами (низкомолекулярные гепарины и фондапарнукс натрия) в последнее время стали применять пероральные препараты, не требующие лабораторного мониторинга, — дабигатрана этексилат (прадакса) и ривароксоабан (ксарелто), что обеспечивает комфорт больным и их большую мобильность [4, 12].

Антибиотикопрофилактика. Антибактериальные препараты с целью профилактики гнойных осложнений после плановых хирургических вмешательств применяют повсеместно, что сопровождается уменьшением частоты осложнений. Выбор антибиотика зависит от типа хирургического вмешательства, вида возбудителя и локальной резистентности микроорганизмов. При «чистых» операциях без вскрытия полого органа, как правило, преобладает грамположительная флора кожных покровов, поэтому назначают цефалоспорины первого или второго поколения. Риск появления грамотрицательной и анаэробной флоры при «условно чистых» и «грязных» операциях диктует необходимость использования препаратов с соответствующим антибактериальным спектром действия. Целью назначения антибиотиков перед операцией является создание достаточной концентрации препаратов в крови и тканях. Согласно большинству рекомендаций, первую дозу препарата (цефалоспорины) назначают за 60 мин до кожного разреза. При использовании фторхинолонов введение препарата начинают за 2 ч до начала операции. При наличии дополнительных факторов риска развития инфекции (большая длительность операции, массивная кровопотеря) антибиотики вводят повторно [9].