Циркулярная резекция трахеи относится к разряду сложных торакальных операций. Успех ее выполнения зависит от нескольких факторов: правильно созданного анастомоза между резецированными частями трахеи или бронхов, который будет способствовать надежному заживлению краев анастомоза, и адекватно проведенной анестезии. Именно эти основные причины не позволяли длительное время сделать эту операцию рутинной.

Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине XX в. В 1950 г. R. Belsey [1] опубликовал данные о резекции внутригрудной части трахеи, выполненной в 1946 г. J. Mathey в 1951 г. осуществил анастомоз главных бронхов после случайного их пересечения и в том же году им же впервые была выполнена и описана операция по поводу резекции бифуркации трахеи [2, 3]. Развитие анестезии с интубацией трахеи привело к резкому увеличению количества осложнений, сопровождаемых ростом риска развития стеноза трахеи, что, в свою очередь, и привело к буму оперативной активности в этой области хирургии. Большая заслуга в популяризации трахео- и бронхопластических операций, выполняемых при злокачественных опухолях трахеи, принадлежит H. Grillo [4]. В нашей стране в становлении современной трахеальной хирургии неоценима роль М.И. Перельмана [5] и В.П. Харченко, который одним из первых выполнил резекцию бифуркации трахеи при бронхолегочном раке [6]. Частота возникновения рубцовых (постинтубационных, посттрахеостомических) стенозов трахеи, требующая открытых хирургических вмешательств, составляет от 0,2 до 25% [7]. Наиболее полная классификация, позволяющая достаточно четко стандартизировать стенозы по их характеристикам и на основании этого определить показания и объем необходимой резекции, предложена В.Д. Паршиным [8]. Несмотря на наличие целого ряда публикаций о том, что эндоскопическое (бронхоскопическое) лечение может радикально излечить от этой патологии, это в большей мере касается небольших по протяженности стенозов, при которых сохраняется каркасность трахеи [9]. В остальных случаях циркулярная резекция трахеи с созданием прямого, циркулярного анастомоза является единственной операцией, позволяющей полностью избавиться от болезни и навсегда восстановить целостность воздухопроводящих путей. При протяженных стенозах (более 50% длины трахеи), когда невозможно безопасно выполнить ее резекцию, наиболее перспективным направлением является выполнение трансплантации трупной или синтетической трахеи [10]. Еще 20-30 лет назад трахео-бронхопластические операции считались опасным хирургическим вмешательством, с возможным развитием грозных осложнений [11, 12] хирургического и анестезиологического генеза [13, 29]. В настоящее время количество операций на трахее и главных бронхах, включая каринальные резекции, составляет более 2600 в год. Показанием к подобным операциям служат стенозы трахеи различной этиологии, центральный рак легкого с возможностью сохранения функционально полноценной легочной ткани. Согласно современным руководствам, «пациентам, которым можно выполнить радикальную резекцию, органосохраняющая резекция предпочтительнее пневмонэктомии" [14]. Процент выполнения операций на бифуркации трахеи на сегодняшний день составляет до 5% от общего количества резекций легкого [14-17]. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и послеоперационное ведение больных имеют ключевое значение для улучшения результатов лечения. Полный арсенал современных методов ИВЛ позволяет выбрать для каждого этапа хирургического вмешательства наиболее удобный для хирурга и безопасный для больного способ поддержания газообмена. Представленный в этой работе опыт анестезиологического обеспечения позволяет обсудить и избрать предложенную тактику ведения больных путем выбора и оптимизации метода, который максимально отвечает современным требованиям.

Надо отметить, что команда врачей, которая принимала участие в этой работе, за время наблюдения неоднократно меняла места своей работы: с 1979 по 1988 г. - база Краевого противотуберкулезного диспансера, после этого до 2002 г. - в Краевом торакальном центре 2-й городской клинической больницы Краснодара. С 2002 г. и по настоящее время на базе «Центра грудной хирургии", объединенного в дальнейшем с ГБУЗ ККБ №1, а с 2014 г. - ГБУЗ НИИ - ККБ №1. За это время, включая 2014 г., выполнено

307 каринальных резекций и 153 резекции трахеи, трансплантация синтетической нанокомпозитной трахеи, засеянной собственными стволовыми клетками, - у 6 больных.

Возраст оперированных пациентов находился в пределах от 14 до 68 лет. Особенностью дооперационной диагностики являлось то, что многие больные просто не могли его пройти, как требуют стандарты обследования легочных больных. Их состояние не позволяло применить обычный диагностический алгоритм - наличие декомпенсированного стеноза трахеи сопровождалось крайней степенью дыхательной недостаточности. Обязательным являлось взятие общеклинического и биохимического анализов крови с определением группы и резус-принадлежности. Экстренно, на начальных этапах - рентгенография, с 1989 г. - компьютерная томография (КТ), а с 2005 г. - КТ с 3D-моделированием трахеи давали представление о степени и протяженности стеноза. После лучевой диагностики пациент попадал к бронхологу, который при ригидной бронхоскопии восстанавливал просвет трахеи ее бужированием или стентированием. Появление нормального дыхания у пациента давало возможность более полно обследовать его по всем необходимым стандартам, в том числе при необходимости выполняя ангиографию коронарных, церебральных, шейных сосудов. Определяли показания к оперативному или альтернативному методу лечения.

После доставки больного в операционную ему проводили катетеризацию центральной вены: до 2002 г. - подключичной вены, с 2003 г. - внутренней яремной вены. Катетеризировали левую лучевую артерию с целью непрерывного мониторинга артериального давления в режиме реального времени для забора крови с целью оценки газового состава и инвазивного измерения артериального давления (АД). В случае если планировалась стернотомия или торакотомия, то дополнительно катетеризировалось эпидуральное пространство на уровне Th 6-8 с краниальным заведением катетера на длину 3-4 см. После этого вводили тест-дозу анестетика - 0,2% лидокаина - 6 мг, в комбинации с адреналином - 15 мкг, с последующей непрерывной инфузией 0,2% ропивакаина в эпидуральный катетер со скоростью 8-10 мл/ч. Мониторинг в течение всей операции осуществляли по Гарвардскому стандарту [18-20], с контролем ЭКГ в двух отведениях, определяли инвазивное АД, сатурацию артериальной крови (SpO₂), концентрацию углекислого газа в конце выдоха (etCO₂), центральное венозное давление (ЦВД). В течение операции осуществляли забор газов артериальной крови: исходно, за 10 мин до пересечения трахеи, на этапе наложения анастомоза, в конце операции.

После индукции и адекватной преоксигенации (EtO₂>80%) проводили интубацию через рот, а при наличии у пациента трахеостомы - через трахеостомическое отверстие однопросветной интубационной трубкой N 7-8.

Начинали ИВЛ в протективном режиме: дыхательный объем составлял 4-5 мл/кг должной массы тела, необходимый уровень содержания кислорода на вдохе (FiO2) подбирался с целью поддержания уровня сатурации не ниже 91% и обычно не превышал 60%.

До 2008 г. в 82% случаев основным методом ИВЛ после пересечения трахеи либо главных бронхов было использование системы шунт-дыхание. Его техника заключалась в интубации дистальной части трахеи или одного из главных бронхов после пересечения стерильной дыхательной армированной трубкой (рис. 1

С меньшей частотой использовали инжекционную, высокочастотную (ВЧ) вентиляцию - в 18% случаев поддержание газообмена осуществляли через проведенный в обычную интубационную трубку (которая также подтягивалась в ротовую полость на время формирования анастомоза) силиконовый катетер с внутренним просветом 10 Fr. Он помещался в дистальный отдел трахеи или главного бронха хирургом под контролем зрения. В дальнейшем ВЧ-вентиляцию проводили ручным методом с частотой 60-90 осцилляций в минуту. Такая непопулярность метода была связана с бытовавшим тогда мнением, что он вызывает большее количество случаев развития респираторного дистресс-синдрома и соответственно сопровождается высокой летальностью в послеоперационном периоде [12].

В 2008 г. в клинике начали применять методику ВЧ-вентиляции (рис. 2

После ушивания задней и боковых стенок анастомоза переинтубация с заведением оротрахеальной трубки в дистальный конец анастомоза проходила без переразгибания трахеи - под контролем бронхоскопа или подтягивания трубки за ранее подвязанную нить. При этом среднее время использования системы шунт-дыхание составляло 45 мин, а использование струйной ВЧ-вентиляции - 20 мин.

С 2012 г. при проведении операции трансплантации синтетической нанокомпозитной трахеи нами стал использоваться метод апнойной оксигенации.

Его методика заключалась в 10-минутной гипервентиляции 100% О₂ с частотой дыхания 22-25 в минуту, до достижения рСО₂ - 24-26 мм рт.ст. и рO₂>300 мм рт.ст. После пересечения трахеи в ее дистальный конец устанавливали такой же по диаметру (10Fr), как и для ВЧ-вентиляции, стерильный катетер (рис. 3

Среднее время апнойной оксигенации составляло 25 мин.

Средний уровень СО₂ и pH на разных этапах операции выражен в виде таблиц (табл. 1

Полученные результаты указывают на увеличение уровня СО₂ и развитие метаболического ацидоза крови при проведении вспомогательной вентиляции методом апнойной оксигенации. Уровень кислорода в артериальной крови был сопоставим во всех группах (табл. 3

Периоперационные гемодинамические показатели у всех пациентов оставались стабильными и отображены в табл. 4

У 55 (18,6%) больных, оперированных по поводу центрального рака легкого, при выполнении резекции бифуркации трахеи потребовалась инфузия адреналина в дозе до 0,05 мкг/кг/мин, что мы связывали с относительной гиповолемией и манипуляциями хирурга в структурах средостения, механическим давлением на сердце и крупные артериальные сосуды. Данный вид гемодинамических нарушений должен очень осторожно корригироваться инфузионной терапией, что связано с риском гипергидратации легочного интерстиция и развития послеоперационных легочных осложнений у данной категории больных. У онкологических пациентов при выполнении радикальной операции с расширенной лимфодиссекцией убирается основной противо­отечный защитный механизм (лимфоотток), а также происходит редукция легочного кровотока в зависимости от объема резецированной легочной ткани. Все это требует ограничения инфузионной терапии с возможным применением вазопрессорной поддержки. Сохранность диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч) обеспечивалась согласно принципам ускоренного восстановления после операции - пациентам запрещался прием жидкости только за 2 часа до индукции и восстанавливался энтеральный прием через 40-60 мин после окончания операции [27].

Среднее время основного этапа операции отображено в табл. 5

Увеличивалось время наложения трахеального анастомоза при использовании метода шунт-дыхание, что, вероятно, связано с неудобством созданной конструкции для хирурга, которая занимает много места и часто мешает наложению анастомоза.

В настоящее время хирургические аспекты техники резекции, использования шовного материала стандартизированы и известны каждому хирургу. Анестезиологический аспект проблемы рассматривается многими авторами по-разному. Это связано со сложностью респираторного обеспечения, когда воздухоносные пути являются объектом взаимного интереса и хирурга, и анестезиолога. Выбор метода вентиляции при выполнении резекции трахеи, в том числе и с резекцией бифуркации, должен учитывать и индивидуальные физические особенности каждого пациента для обеспечения абсолютной его безопасности, и пожелания конкретного хирурга - для создания оптимальных условий его работы [11]. Только при соблюдении всех этих составляющих операция будет выполнена с максимальной эффективностью, а согласованная работа всей операционной бригады приведет к успеху и выздоровлению пациента [28].

На сегодняшний день достаточно широко применяемы три основных метода вентиляционного обеспечения: шунт-дыхание, ВЧ-вентиляция и апнойная оксигенация.

Несмотря на кажущуюся простоту, метод шунт-дыхание сопровождался определенными трудностями: значительно удлинялось время операции за счет сужения операционного поля и неудобства при наложении швов анастомоза, необходимостью выполнения дополнительных манипуляций по интубации трахеи и бронхов, периодами апноэ и гиповентиляции. Струйная вентиляция сокращала время операции за счет уменьшения времени наложения анастомоза, не сопровождалась большой травматизацией слизистой трахеи или бронхов (за данный промежуток времени), а тот диапазон используемой частоты и мониторинг параметров вентиляции не приводили к каким-либо респираторным нарушениям. На наш взгляд, именно струйная вентиляция является идеальным вариантом при выполнении реконструктивных операций на дыхательных путях. Апнойная оксигенация имеет свои, достаточно узкие показания и может быть важна в случае серьезных трудностей с оставлением катетера в просвете трахеи во время наложения анастомоза. Этот метод должен рассматриваться только при наличии у анестезиолога уверенности в обеспечении безопасного времени апноэ. Знание и владение этим методом обязательны для подготовки торакального анестезиолога.