Высокотехнологичные виды хирургической деятельности невозможны без адекватного обеспечения компонентами и препаратами крови, кровезаменителями, а также необходимым спектром лечебных экстракорпоральных методов гемокоррекции и трансфузиологическими кровесберегающими технологиями. Суммарно все эти виды деятельности объединяются понятием "трансфузиологическое обеспечение" (ТО). Самое уязвимое звено этой цепи - снабжение клиники качественными компонентами донорской крови. Проблемы организации ТО лечебных учреждений обсуждают крайне мало. Между тем в этой сфере больше нерешенных вопросов, чем решенных [1, 3, 18, 19, 21,22, 28]. Качество отечественных гемокомпонентов не всегда соответствует международным стандартам и удовлетворяет потребностям клиники [2].

Расход компонентов крови является одним из показателей деятельности хирургического лечебного учреждения, так как свидетельствует о соблюдении трансфузиологических правил, сложившихся на основании передового отечественного и зарубежного опыта и действующего законодательства РФ об адекватности использования кровесберегающих технологий и о количестве и тяжести периоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Снижение расхода препаратов крови является общей проблемой [21, 22], так как увеличение объема гемотрансфузий приводит к лишним экономическим затратам, к сбою поставок, переносу плановых операций, увеличению риска посттрансфузионных осложнений, получению части крови сомнительного качества от сомнительных поставщиков [22].

Основные требования, предъявляемые к гемотрансфузионной терапии - высокое качество гемокомпонентов, рациональность их использования, клиническая эффективность и максимальная безопасность проводимой терапии, экономическая доступность .

Проблема качества гемокомпонентов решается на этапе их заготовки, переработки, транспортировки и хранения. В зарубежных странах заготовкой донорской, а иногда и аутологичной крови заняты крупные организации - банки крови [6, 17]. Обеспечение лечебных учреждений США компонентами донорской крови осуществляют 140 банков крови, в Японии - 29. Обеспечение компонентами крови в России осуществляется следующим образом.

1. Отделение переливания крови (ОПК) лечебного учреждения осуществляет заготовку крови, ее обработку, хранение и распределение.

2. Обеспечение компонентами крови, произведенными на станции переливания крови (СПК); эти обязанности выполняют сотрудники кабинета переливания крови или отделения клинической трансфузиологии.

3. Сочетанное использование возможностей собственного ОПК и СПК.

Практика здравоохранения показывает, что содержание ОПК для лечебных учреждений по ряду показателей является нерентабельным и соответственно нецелесообразным. Мало того, современная тенденция службы крови предусматривает слияние маломощных СПК в крупные центры крови [5].

Цель настоящего исследования - определение оптимального варианта обеспечения клиники гемокомпонентами, а также снижение расхода донорской крови за счет комплекса кровесберегающих технологий.

В 2013-2014 гг. в РНЦХ им акад. Б.В. Петровского был принят ряд организационных, методических и клинических мер, направленных на реализацию плана "бескровной хирургии".

- Изменение порядка обеспечения лечебного учреждения гемокомпонентами. С начала 2013 г. РНЦХ снабжается гемокомпонентами, производимыми крупными СПК Москвы и Поволжья. В результате реконструкции Центра в начале февраля 2013 г. была создана Лаборатория трансфузиологии с экспедицией, выполняющая все функции по ТО клиники. В штате лаборатории 10 специалистов. Существовавшее ранее отделение трансфузиологии имело штат из 46 сотрудников, 37 из которых были заняты заготовкой и освидетельствованием донорской крови.

- Внедрение кровесберегающей идеологии; ограничение трансфузий компонентов крови показателями, соответствующими законодательным стандартам МЗ РФ и рекомендациям Международных съездов трансфузиологов [6, 8, 13, 17, 23, 24, 29].

- Более широкое и жесткое внедрение комплекса кровосберегающих технологий, в том числе трансфузиологических, преимущественно в кардио­хирургии.

Современные принципы службы крови предусматривают максимально возможную стандартизацию гемокомпонентов с целью повышения качества трансфузионной терапии и снижения числа изоиммунных и инфекционных гемотрансфузионных осложнений. Они могут быть реализованы только в условиях крупных специализированных СПК, эквивалентных по мощности зарубежным банкам крови. Технический регламент производства гемокомпонентов в России предусматривает [7, 9, 11]:

- фенотипирование аллоэритроцитов по эритроцитарным антигенам А, В, Д, С, с, Е, е, К, к, Сʷ;

- лейкоредукцию эритроцитсодержащих гемокомпонентов и тромбоконцентрата (ТК);

- автоматизированное получение свежезамороженной плазмы (СЗП) и ТК;

- соблюдение оптимальных сроков обследования на маркеры гемотрансмиссивных инфекций (не ранее 18 ч после кроводачи);

- карантинизацию донорской плазмы.

Можно предполагать, что следующим шагом станет обязательная вирусинактивация всех производимых донорских гемокомпонентов.

Современную СПК следует рассматривать как высокоточное производство, работающее с биологическим сырьем. Требования к продукции такого производства весьма высоки. Так, в США производство компонентов крови регулируется аналогично производству медикаментов и биологических продуктов, правила организации производства были законодательно утверждены еще в 70-е годы прошлого столетия [17]. Любая СПК располагает постоянным штатом доноров [20]. Соблюдение правил организации производства, контроль состояния здоровья доноров, контроль качества производимой продукции позволяют обеспечить высокое качество гемокомпонентов.

Единственная проблема, возникающая при обеспечении лечебного учреждения гемокомпонентами, производимыми СПК, - отсутствие шаговой доступности. При удаленном расположении СПК в лечебном учреждении формируется нормативный вынужденный запас гемокомпонентов [10], что неизбежно приводит к частичному списанию эритровзвеси. Отечественные данные свидетельствуют о вероятности списания до 20% запаса эритровзвеси [3], образцовые американские клиники списывают около 2% [4].

Двухлетний опыт РНЦХ свидетельствует об однозначной зависимости объема списания эритроцитарных гемокомпонентов от удаленности поставщика. Так, в 2013 г. при получении крови из московского региона было списано всего 3% затребованной эритровзвеси, в 2014 г. при получении гемокомпонентов из Поволжья - 7,5%. При этом финансовые затраты на компоненты крови не изменились.

Отмечено высокое качество гемокомпонентов. ТК был приготовлен аппаратным способом в объеме одной терапевтической единицы (2·1011/л клеток), вся эритроцитная взвесь и ТК лейкоредуцированы. До февраля 2013 г. в клинике использовались эритроцитная масса без лейкоредукции и тромбоцитная масса, полученная из одной дозы крови. Вполне закономерно, что инфекционных и других гемотрансфузионных осложнений в течение последних 2 лет зарегистрировано не было.

Кардиоанестезиологи и кардиореаниматологи обосновали некоторые коррективы при определении показаний к трансфузиям гемокомпонентов.

В кардиохирургии, особенно в раннем послеоперационном периоде, показанием к гемотрансфузии считали уровень гемоглобина менее 90 г/л и гематокрита менее 27%, что связано с низким сердечным выбросом у оперированных больных и соответственно с низкими компенсаторными возможностями при послеоперационной анемии. Целевым уровнем гемоглобина при этом является 100-105 г/л, гематокрита - 33-35% [19].

Были определены показания к трансфузии ТК в кардиохирургии: содержание тромбоцитов перед операцией менее 100·109/л; повторные операции на сердце, аневризмы аорты на фоне соединительно­тканной дисплазии. Прием плавикса (клопидогреля) в предоперационном периоде может быть показанием к назначению ТК только в том случае, если антиагрегантная терапия продолжалась до дня операции.

Трансфузиологические кровесберегающие технологии (предоперационная заготовка аутогемокомпонентов, острая управляемая нормоволемическая гемодилюция, интра- и послеоперационная реинфузия эритроцитов, отмытых из раневого содержимого) в полной мере представлены при выполнении операций на сердце и аорте [12, 14, 22, 25-27, 30]. Единая методическая и правовая база аутодонорства в России, как и во всем мире, отсутствует [17], поэтому каждое лечебное учреждение составляет программу трансфузиологического кровесбережения самостоятельно. В РНЦХ на протяжении 20 лет последовательно разрабатывали программы интраоперационного кровесбережения [12, 18, 19], а также предоперационного аутоплазмодонорства в кардиохирургии [15].

Сердечная хирургия в силу ее особенностей является той областью, где нужно и можно заготавливать собственную плазму пациентов. Внедренная в РНЦХ программа аутоплазмодонорства [15, 16] предусматривает безопасность сдачи и получения полноценной гемотрансфузионной среды. Заготовка двух доз плазмы осуществляется за 2-5 сут до операции методом дискретного центрифужного плазмафереза с замещением удаленного объема коллоидом последнего поколения (гелофузин, волювен) и кристаллоидом в соотношении 2:1. Принципиальными противопоказаниями к заготовке плазмы являются острое инфекционное заболевание, например инфекционный эндокардит, явные и потенциальные источники кровотечения. Гемостатический потенциал аутологичной плазмы, заготовленной у пациентов с заболеваниями сердца, выше, чем в плазме, полученной у здоровых доноров [16].

Объем заготовки аутоплазмы за последние 4 года (рис. 1

Наибольший интерес представляет опыт заготовки аутоплазмы у пациентов с аневризмой аорты. В доступной нам литературе сообщений подобного рода мы не встретили. Регулярное аутоплазмодонорство у пациентов с хирургическими заболеваниями аорты было внедрено в клинике в 2013 г. За 2 года аутоплазму заготовили у 66 пациентов, в том числе у 17 в 2013 г. и у 49 в 2014 г. Число больных с осложнениями плазмафереза составило 2,3%, что даже ниже, чем в общей группе кардиохирургических больных (3%). Это явление мы объясняем накопленным опытом работы. Помимо противопоказаний, общих для всех категорий пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, мы считаем плазмаферез противопоказанным еще при остром и подостром расслоении аорты.

Количество процедур реинфузии аутоэритроцитов, отмытых во время и после операции, показано на рис. 2

Вследствие активизации всех кровесберегающих методик число реципиентов гемокомпонентов закономерно снизилось (рис. 3

Число реципиентов ТК сократилось в 2013 г. на 74%, в 2014 г. на 29% относительно показателя 2013 г. Такую динамику можно объяснить изменением качества продукта - первое снижение, а также использованием ТК строго по показаниям - второе. В 2014 г. было перелито всего 50 доз ТК 48 реципиентам.

Расход гемокомпонентов был соотнесен с количеством операций, выполненных с использованием высоких медицинских технологий: в 2012 г. этот показатель составил 2691, в 2013 г. - 1899, в 2014 г. - 2235. Расход эритровзвеси на одну операцию (рис. 4) изменялся незначительно: максимальное снижение на 14% отмечено в 2014 г. Расход СЗП в 2013 г. составил 70% показателя 2012 г., в 2014 г. - 65%. Снижение потребления донорской плазмы на 30-35% является позитивным изменением в деятельности хирургического стационара и соответствует тенденциям современной трансфузиологии.

Кардиохирургия относится к тем областям медицины, в которых допустимо использование донорской СЗП [6]. Использование собственной плазмы пациентов позволило сократить расход донорской: в 2013 г. он составлял 31% всей использованной СЗП, в 2014 г. - 24%, т.е. на 7% меньше.

В 2013-2014 гг. положительная динамика отмечена при операциях по поводу порока сердца, когда расход донорской СЗП сократился на 7,5%. При операциях по поводу аневризмы аорты расход донорской плазмы сократился на 14% в пользу аутологичной (табл. 1

В результате внедрения программы "бескровной хирургии" в кардиологии значительная часть операций была выполнена без использования донорской крови (табл. 2

Результаты, полученные при использовании комплекса мер, предпринятых с целью сокращения расхода донорской крови и безопасности гемотрансфузий:

- повышение качества гемокомпонентов;

- уменьшение числа реципиентов донорских гемокомпонентов;

- снижение расхода компонентов донорской крови на одну операцию;

- уменьшение расхода донорской плазмы в кардиохирургии;

- увеличение количества кардиохирургических операций, выполненных без использования донорской крови.

Таким образом, внедрение кровесберегающей идеологии, интенсификация кровесбережения, повышение качества используемых гемотрансфузионных сред способствовали уменьшению гемотрансфузионных рисков, улучшению результатов хирургического лечения и, по-видимому, дали значительный экономический эффект.

Анализ клинической эффективности гемотерапии, количества гемотрасфузионных осложнений, а также экономической составляющей свидетельствует, что обеспечение РНЦХ гемокомпонентами, производимыми крупными станциями переливания крови, более целесообразно, чем содержание собственного отделения переливания крови.