Выбор оптимального метода лечения для пациентов с расслоением аорты B-типа остается сложным клиническим решением для лечащих врачей, сердечно-сосудистых хирургов и специалистов в рентгеноэндоваскулярной хирургии. Учитывая высокую летальность среди пациентов с осложненным течением расслоения аорты В-типа при традиционной открытой хирургии, данная стратегия остается наименее востребованной [1-3]. В то же время изолированная медикаментозная терапия в этой же группе пациентов зачастую остается прогностически неэффективной [4, 5]. Эндоваскулярное протезирование/стентирование грудного отдела аорты ввиду своей малотравматичности приобретает растущую популярность как самостоятельный метод лечения [6-8]. Балансирование между консервативной медикаментозной терапией и более агрессивными методиками, такими как хирургическая или эндоваскулярная, остается одним из главных проблем выбора.

Появление современных устройств для эндопротезирования грудного отдела аорты привело к существенному расширению показаний для их применения [9]. В то же время накапливаемый клинический опыт свидетельствует, что отбор пациентов весьма важен для достижения успешного клинического результата [10]. Выявление анатомических и клинических предикторов потенциальных осложнений при лечении заболеваний грудной аорты занимает центральное место при выборе методики лечения, а также с определением наиболее оптимальных сроков проведения вмешательства.

Учитывая большое количество разнообразных клинико-анатомических факторов, влияющих на течение заболевания, разработка алгоритма действий может существенно упростить процесс принятия оптимальной тактики лечения. Подобные схемы позволяют сделать ответственный выбор в сложных клинических ситуациях и определить приоритет для последующих этапов обследования и лечения пациента. В данной лекции мы предлагаем один из подобных алгоритмов, основанный на накопленном мировом и личном опыте. Подобный алгоритм, на наш взгляд, отражает современные тенденции в лечении патологии аорты с дистальной формой расслоения.

Постановка диагноза. Работа с предлагаемым вариантом алгоритма предполагает установленный и подтвержденный диагноз расслоения аорты. Центральное место в этом процессе отводится мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием [11]. Возможности 3D-реконструкции, мультипланарного режима и анализа по центральной линии позволяют получить достаточно полную информацию об анатомии аорты и ее ветвей, а также особенностях расслоения: локализации проксимальной фенестрации, отхождение висцеральных ветвей от истинного/ложного каналов, наличие частичного тромбоза каналов, вероятной динамической/статической компрессии ветвей и т. п. (рис. 1).

Первичная оценка клинического состояния пациента. Анализ клинического течения заболевания и данных мультиспиральной компьютерной томографии позволяет сделать глобальное заключение об осложненном или неосложненном течении расслоения аорты. Наиболее важные составляющие для первичной оценки состояния пациента включают:

1. Давность. Обозначает время, которое прошло с начала расслоения аорты. Обычно термин «острое» относится к расслоению, симптомы которого возникли в течение последних 14 дней. При продолжительности заболевания более 14 дней применяется термин «хроническое». Этот временной интервал был впервые установлен в 1958 г. в работе Albert Hirst: «Расслаивающая аневризма аорты: обзор 505 случаев», в которой Hirst анатомически описывает морфологические изменения, которые происходят в аорте через 14 дней от начала заболевания [12]. Конечно, это достаточно грубое разделение по двум большим временным категориям и в настоящее время требуется также указывать примерно точное время начала заболевания. Это позволяет лучше оценить степень морфологических изменений в аорте и их потенциальный ответ на современные методы лечения. В последнее время в связи с широким внедрением в клиническую практику эндопротезирования аорты появился термин «подострое расслоение», которое включает временной промежуток от 15 до 90 дней. Подострый период расслоения в настоящее время позиционируется как наиболее оптимальное время для выполнения эндопротезирования аорты в случае подходящей анатомии [13, 14].

2. Локализация проксимальной фенестрации. Обозначает место в аорте, где произошел первичный надрыв интимы. Это информация одна из ключевых и должна иметь не только данные об уровне надрыва, но и точное место относительно стенок аорты (по наружной или внутренней кривизне). Выявленное место первичного надрыва интимы аорты должно быть соотнесено по расстоянию к супрааортальным (брахицефальным) ветвям дуги аорты.

3. Диаметр аорты, состояние истинного и ложного каналов. Максимальный размер аорты на любом уровне расслоенного участка является важным предиктором осложнений. Трансаортальный диаметр измеряется перпендикулярно к центральной линии аорты и является одним из самых простых и важных параметров в первоначальной оценке. При динамической оценке последующих МСКТ у пациентов с неосложненным расслоением аорты показатель диаметра может являться ключевым критерием, определяющим необходимость выполнения именно оперативного вмешательства. Протяженность расслоения означает расстояние, на котором произошло расслоение в аорте. Хорошо известно, что расслоение аорты происходит на уровне среднего слоя (медии) и далее распространяется дистально. Выявление распространения расслоения на серии повторных МСКТ должно расцениваться как неблагоприятная картина даже в случае асимптомного течения заболевания. Наличие тромбоза ложного просвета при расслоении аорты. Наличие любого сгустка в полости ложного канала является важным предиктором прогрессии заболевания. Наличие частичного тромбоза в сочетании с пристеночным тромбом при проходимом ложном канале на любом уровне аорты связано с более высокими рисками прогресса заболевания [15].

4. Клиническое течение используется для определения наличия клинических проявлений, ассоциированных с расслоением аорты. Разрыв аорты и вовлечение в процесс ветвей аорты (супрааортальных, висцеральных и/или артерий нижних конечностей) с клинической симптоматикой являются наиболее известными примерами осложнений, способствующих резкому увеличению ранней смертности. Такие грозные проявления заболевания требуют быстрой оценки и безотлагательного лечения во избежание наступления непоправимых последствий, вплоть до летального исхода. Распространение расслоения и быстрое увеличение ложного просвета аорты также являются показаниями к неотложному выполнению вмешательства. Однако оба этих осложнения требуют повторной визуализации с целью оценки возможных анатомических изменений.

5. Ретроградное распространение. Расслоение аорты B-типа может происходить и в проксимальном направлении от места разрыва и распространяться на дугу аорты и восходящий отдел. В случае выявления этой особенности на МСКТ тактика лечения пациента должна быть использована как при проксимальных расслоениях.

Особенности клинического течения расслоения аорты. После того как выполнена первичная оценка состояния пациента, следует перейти к следующему этапу алгоритма - особенности течения заболевания. Для удобства принятия решения выбор представляет собой ответы на поставленные вопросы в режиме «да» или «нет».

Первым и основным вопросом в алгоритме является: «Имеются ли у пациента осложнения?». Термин «осложнения расслоения аорты» имеет разное определение в разных источниках. Наиболее очевидные из них это разрыв аорты и нарушение кровоснабжения внутренних органов (в том числе ишемию спинного мозга). В случае если у пациента имеется разрыв аорты (рис. 2), то следующим этапом алгоритма является выбор метода лечения на основании того, подходит ли анатомия аорты для выполнения эндоваскулярного вмешательства или нет.

Основная цель эндопротезирования аорты при расслоении, осложненного разрывом, - это прикрытие первичного места надрыва с целью исключения из кровотока ложного канала. Как правило, это сопровождается процессом тромбоза ложного канала, на уровне имплантации эндографта. Место разрыва стенки ложного канала достаточно сложно выявить при МСКТ, однако оно, как правило, находится прямо напротив первичного надрыва интимы. Для разных эндоваскулярных устройств существуют свои показания и анатомические требования, согласно прилагаемой инструкции производителя. Для обеспечения адекватной герметизации протяженность проксимальной шейки аорты должна составлять минимум 15-20 мм. При подборе эндографта не рекомендуется превышать диаметр аорты более 9%. Значительное превышение диаметра эндографта увеличивает риск ретроградного расслоения дуги и восходящего отдела аорты [16].

К другим важным клиническим осложнениям относят вовлечение в процесс расслоения ветвей аорты с нарушением кровообращения и развитием синдрома мальперфузии висцеральных органов или нижних конечностей. Динамическая или статическая компрессия висцеральных ветвей нередко является причиной развития малоконтролируемой артериальной гипертензии и болевого синдрома. В приведенном алгоритме подобная клиническая ситуация также расценивается как осложненное течение. У более чем 30% пациентов с расслоением наблюдается нарушение кровообращения по крупным ветвям аорты, а также клинические проявления ишемии [17, 18].

Как и в случае разрыва, при наличии подобной клинической картины необходимо определить возможность выполнения эндоваскулярного вмешательства. Исключение заброса крови в ложный просвет через проксимальную фенестрацию и перенаправление кровотока в истинный канал с помощью эндографта зачастую является достаточным условием для устранения симптомов мальперфузии. Однако при развитии статической компрессии нарушение кровообращения в вовлеченных в расслоение ветвях аорты может сохраниться и после эндопротезирования. В этом случае рекомендуется рассмотреть возможность проведения дополнительных интервенционных вмешательств или шунтирующих операций для восстановления кровотока.

Если у пациента не наблюдается ни одного из вышеперечисленных осложнений, то необходимо соотнести состояние пациента с правым сектором графического алгоритма. Основная задача для лечащих врачей заключается в выявлении прогрессии заболевания и дополнительных риск-факторов. Прогрессирование заболевания - это общий термин, который в данном алгоритме означает дегенерацию ложного просвета, его аневризматическое увеличение или дальнейшее распространение на протяжении, что теоретически может вызвать нарушение кровообращения и ишемию при вовлечении ветвей аорты. Эти изменения могут развиваться в рамках острой (<14 дней от появления симптомов), подострой (14-90 дней) и хронической (>90 дней) стадии расслоения. В большинстве случаев это проявляется в виде быстро увеличивающегося ложного просвета аорты. На практике большинство случаев прогрессирования заболевания заключается в отсроченной дилатации или продолжающемся распространении ложного канала. Иногда новые надрывы интимы или недостаточный контроль артериального давления приводит к распространению расслоения проксимально или дистально, что сопровождается появлением новых симптомов.

Традиционно, асимптомных пациентов, с так называемым «стабильным» расслоением аорты принято вести консервативно, проводя периодические контрольные КТ-исследования. В острой стадии визуализационный протокол подразумевает выполнение МСКТ при поступлении, через 7 дней и при выписке пациента. В случае неосложненного течения и консервативном лечении пациента еще одно дополнительное МСКТ рекомендуется сделать в подострой стадии. Последующая визуализация в хроническом периоде расслоения аорты, как правило, рекомендуется через 6 мес и далее в режиме 1 раз в год [19]. Примерно у 25-30% пациентов при консервативном ведении отмечается прогрессирование заболевания. В настоящее время предметом оживленной дискуссии среди сердечно-сосудистых специалистов является тема эндоваскулярного вмешательства у пациентов с неосложненным расслоением аорты B-типа. Данные, полученныеизисследований INSTEAD (Investigation of stent grafts in aortic dissection), INSTEAD-XL (Investigation of stent grafts in aortic dissection with extended follow-up) и ADSORB (Acute dissection stent grafting OR best medical treatment), далиповодзадуматьсяопрогнозенеосложненногорасслоенияаорты [20-22]. Учитывая, что современное эндопротезирование аорты является малотравматичной и относительно безопасной процедурой, среди специалистов все больше распространяется и принимается идея профилактического стентирования аорты при потенциально опасных ситуациях.

В приведенном алгоритме перечислены наиболее устоявшиеся на сегодняшний день признаки, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом. Первые два характеризуют первичный надрыв интимы: его первоначальный размер (значимый более 10 мм) и локализацию относительно кривизны аорты. Если изначально размер проксимальной фенестрации более 10 мм, есть вероятность, что ложный просвет в дальнейшем будет увеличиваться [21, 23]. Параллельно с изучением влияния размера надрыва С. Loewe и соавт. и G. Weiss и соавт. установили, что локализация надрыва влияет на риски развития будущих неблагоприятных событий. Так, например, локализация надрыва по внутренней кривизне в большей степени способствует ретроградному распространению расслоения в сторону дуги и/или восходящей аорты [23, 24].

Следующим важным предиктором является первоначальный поперечный диаметр аорты или трансаортальный диаметр, который был описан в многочисленных научных статьях. Многие авторы считают, что размер первоначального поперечного диаметра более 40 мм является прогностическим неблагоприятным фактором для развития аневризматической дегенерации ложного просвета аорты [26-29].

Возможно, один из самых полезных предикторов для выявления пациентов c высоким риском аневризматической дегенерации был разработан авторским коллективом во главе J. Song из Кореи [29]. Его суть - заключение в измерении размеров ложного просвета аорты при первичном поступлении. Измерение проводится перпендикулярно от наружной стенки ложного канала до перегородки с истинным просветом. Было установлено, что длина перпендикуляра более 22 мм связана с риском дальнейшего увеличения ложного просвета.

Одним из наиболее часто используемых предикторов отдаленного прогрессирования заболевания является характер тромба в ложном просвете аорты. В то время как наличие полностью свободного ложного просвета связано с его возможным дальнейшим увеличением, то частичный тромбоз ложного канала приводит к увеличению смертности [30, 31].

Это объясняется тем, что частичный тромбоз дистального отдела ложного просвета блокирует потенциальный выход потоков крови, создавая повышенное давление на проксимальные отделы ложного просвета аорты. Полностью проходимый или полностью тромбированный ложный просвет связаны с низкой частотой увеличения ложного просвета аорты.

Выявление описанных выше риск-факторов у пациентов с неосложненным расслоением в настоящее время могут рассматриваться как показание к отсроченному эндопротезированию аорты.

Наиболее оптимальным сроком для эндопротезирования в настоящее время рассматривается подострый период расслоения аорты [32]. Рациональность отсроченного вмешательства также объясняется тем, что в этом случае процедура становится более безопасной. Снижается риск прогрессии расслоения, включая ретроградное распространение расслоения, увеличивается количество коллатералей, которые, вероятно, снижают риск развития спинальной ишемии. Вследствие более хорошего контроля артериальной гипертензии и сохраняющейся возможности позитивного ремоделирования расслоенной аорты отсроченное эндопротезирование в подострый период в целом имеет несколько лучшие непосредственные и ближайшие отдаленные результаты по сравнению с другими временными интервалами.

Место эндопротезирования и открытых хирургических вмешательств при хронической стадии и неосложненном течении расслоения аорты сильно ограничены. Согласно мнению большинства специалистов, основной методикой лечения остается оптимальная медикаментозная терапия. Инвазивные процедуры должны рассматриваться только в случае аневризматической дегенерации аорты. Основными критериями при этом являются либо увеличение диаметра аорты более 55 мм, либо быстрый рост - более 5-10 мм в год [6].

Представленный алгоритм в целом отражает общие тенденции в современном лечении дистальной формы расслоения аорты. По мере накопления доказательной базы, вероятно, будут появляться более разветвленные графические алгоритмы. В то же время развитие современных эндоваскулярных методик и устройств для лечения расслоения аорты может поспособствовать упрощению схемы при выборе оптимального лечения. Тем не менее предлагаемый вариант алгоритма действий, на наш взгляд, позволяет в настоящее время выбрать наиболее оптимальную тактику ведения и лечения пациентов с дистальной формой расслоения аорты.