Антеградный чреспеченочный доступ в билиарные протоки с лечебно-диагностической целью при поражении желчного дерева доброкачественного и злокачественного характера в большинстве случаев рассматривается как альтернативный при невозможности или неэффективности эндоскопического варианта малоинвазивного вмешательства. Очевидным ограничением в использовании антеградного доступа является априорный риск «больших» осложнений, прежде всего геморрагического и септического характера. Этот риск тем меньше, чем значительнее расширены внутрипеченочные желчные ходы и чем технически проще их чрескожная пункция. Вместе с тем в клинической практике встречаются случаи, предполагающие безусловно необходимым чрескожный чреспеченочный доступ и наружное желчеотведение при отсутствии дилатации желчного дерева у больного.

В 2009—2016 гг. под нашим наблюдением находились 38 пациентов, которым было выполнено наружное дренирование нерасширенного желчного дерева с последующими эндобилиарными вмешательствами. Показаниями к наружному желчеотведению у 7 пациентов были несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и наружный дуоденальный свищ, у 12 — ятрогенные повреждения желчного дерева при холецистэктомии (8 — тип А — «малые» по Strasberg, — несостоятельность культи пузырного протока, открытые ходы Люшка, добавочный печеночно-пузырный проток, 4 — тип Е — «большие» повреждения желчных протоков) с формированием внутрибрюшинной билемы и/или наружным желчеистечением по страхующему дренажу [1]. Наружное желчеотведение при нерасширенных желчных ходах было выполнено у 3 пациентов с билиарным панкреонекрозом и холецистэктомией в анамнезе, у 1 — для лечения ремиттирующего холангита на фоне стриктуры гепатикоеюноанастомоза после левосторонней гемигепатэктомии и резекции общего желчного протока без супрастенотического расширения общего печеночного протока. У 15 пациентов наружное желчеотведение было проведено для планового создания чреспеченочного доступа в желчное дерево при невозможности использования или безуспешности эндоскопического метода лечения холедохолитиаза, верифицированного сонографически или по данным МР-холангиографии.

Чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС) выполняли по методике Сельдингера под сочетанным соно-флуороскопическим контролем, используя ранее описанный нами алгоритм доступа в нерасширенное желчное дерево в зависимости от возможности или невозможности предварительно его контрастировать [2].

У 34 пациентов из 38 холангиостомию удалось выполнить в рамках первичного вмешательства. В 4 наблюдениях ЧЧХС была произведена через 1—3 сут после безуспешной попытки первичного вмешательства. У всех 38 пациентов наружное желчеотведение было эффективным и являлось элементом комплексного рентгенохирургического лечения послеоперационных осложнений (наружные желчные и дуоденальные свищи) или основного заболевания (тяжелый панкреонекроз, холедохолитиаз).

У 2 пациентов были отмечены осложнения антеградных вмешательств — формирование распространенной подкапсульной гематомы по висцеральной поверхности печени, что потребовало в последующем чрескожного дренирования (1) и портобилиарной фистулы, разобщенной пломбировкой дренажного внутрипеченочного канала (1). От прогрессирования основного заболевания — тяжелого панкреонекроза — умерла одна пациентка.

Дуоденальные свищи были закрыты с помощью консервативного лечения. В 4 наблюдениях при «больших» ятрогенных повреждениях желчных протоков ЧЧХС позволила отсроченно успешно выполнить реконструктивные вмешательства на внепеченочных желчных путях, при этом установленная холангиостома была сохранена в послеоперационном периоде для профилактики несостоятельности билиодигестивного анастомоза (рис. 1). В 8 наблюдениях при «малых» повреждениях желчного дерева первым этапом было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование нерасширенного общего желчного протока, оказавшееся окончательным методом лечения желчного свища у 4 пациентов (рис. 2). Еще у 4 больных была выполнена антеградная баллонная папиллодилатация.

Чрескожное дренирование нерасширенного желчного дерева на фоне ремиттирующего холангита, обусловленного стриктурой билиодигестивного анастомоза, позволило купировать его проявления и этапно выполнить антеградную баллонную дилатацию стриктуры с последующим наружно-внутренним дренированием общего печеночного протока (рис. 3).

В 15 наблюдениях была выполнена антеградная дислокация конкрементов общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку после баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рис. 4).

Антеградный транспеченочный доступ в желчное дерево традиционно используется с лечебно-диагностической целью у пациентов с билиарной гипертензией доброкачественного и злокачественного характера. Диагностическая составляющая вмешательства заключается в возможности воспроизводимого контрастного исследования желчных протоков, а также прямой холангиоскопии и сопряженных с ней манипуляций, лечебная — в билиарной декомпресии и этапном рентгенохирургическом лечении заболеваний желчных протоков. Вместе с тем именно билиарная гипертензия, предполагающая достаточную дилатацию желчного дерева, является условием безопасной холангиостомии.

Значительно реже ЧЧХС используется при отсутствии актуальной желчной гипертензии и расширения внутрипеченочных желчных ходов, например при лечении наружных желчных или дуоденальных свищей при невозможности или безуспешности эндоскопического пособия, а также при рецидивирующем холангите на фоне стриктуры билиодигестивного анастомоза без расширения желчных путей. В литературе отсутствуют данные о возможности планового транспеченочного доступа в нерасширенное желчное дерево у пациентов с верифицированными лучевыми методами холедохолитиазом, но без клинико-лабораторных проявлений холангита, с неэффективностью эндоскопических методов лечения заболеваний желчных протоков и высокой степенью операционно-анестезиологического риска для выполнения традиционного открытого оперативного вмешательства.

Обсуждая проблему ЧЧХС при отсутствии дилатации желчного дерева, авторы основываются на ограниченном числе наблюдений — от отдельных клинических случаев до 10—20 пациентов. Лишь в единичных работах анализируются выборки, включающие более 100 пациентов [3].

Полагаем целесообразным определить понятие «нерасширенные желчные ходы». В норме внутрипеченочные желчные ходы сонографически не визуализируются, в то же время внепеченочное желчное дерево, начиная с уровня проксимальных отделов долевых протоков, доступно уверенной визуализации в большинстве наблюдений. Зарубежные коллеги трактуют понятие “нерасширенные желчные ходы” несколько иначе, а именно как сонографически определяемый диаметр периферических внутрипеченочных желчных ходов менее 2 мм или их диаметр существенно меньше диаметра содружественной периферической ветви воротной вены [3, 4]. Такой подход к определению критерия «нерасширенности» правомочен, но не является строгим, поскольку у большинства пациентов начальные отделы левого, переднемедиального и заднелатерального правых внутрипеченочных желчных протоков визуализируются уверенно, что позволяет успешно их пунктировать; такой возможности нет при наличии сегментарной билиарной гипертензии с необходимостью доступа в двухмиллиметровый желчный проток. Таким образом, термин «нерасширенные желчные ходы», на наш взгляд, предполагает отсутствие визуализации внутрипеченочного желчного дерева при локации внепеченочного.

Успешность ЧЧХС на нерасширенных желчных ходах оценивается в 75—94,3% [4—9].

По данным актуальных руководств, посвященных использованию ЧЧХС, чрескожное дренирование нерасширенных желчных ходов успешно в 65% наблюдений с частотой «больших» осложнений (кровотечение, сепсис) 5% [10].

ЧЧХС при нерасширенных желчных ходах ожидаемо сопровождается достоверно большим общим числом «больших» и «малых» осложнений — 14,5% против 6,9% при дилатации желчного дерева, что, впрочем, подтверждается не всеми исследователями [11]. В частности, некоторые авторы не обнаружили достоверных различий в успешности и безопасности ЧЧХС как при расширенных, так и при нерасширенных желчных протоках [7]. Однако такая идентичность исходов достигается специальными приемами, облегчающими доступ в нерасширенное желчное дерево, а именно вспомогательным контрастированием желчного дерева через эндоскопически установленный временный назобилиарный дренаж или превентивно установленную холецистостому, применением тонких одношаговых систем установки дренажа на базе иглы 21G и 0,018-дюймового (далее 0,018ʺ) проводника [3, 7, 12, 13].

Эффективным приемом для доступа во внутрипеченочное желчное дерево является «параллельная техника», предполагающая пункцию нерасширенного внутрипеченочного желчного протока, ориентируясь на соименную сегментарную ветвь воротной вены обычно VI или III сегмента печени [4, 14].

Обсуждения, на наш взгляд, требует выбор целевого желчного протока. Традиционно (при достаточной дилатации желчного дерева и отсутствии специфических целей для холангиостомии у конкретного пациента) пунктируют проксимальные отделы желчного дерева правой половины печени. При нерасширенных протоках такой подход, по мнению ряда исследователей, таит в себе риск билиососудистой коллизии, что заставляет использовать периферический доступ в желчное дерево, в том числе методику «параллельной техники» и иглу 21G под проводник 0,018ʺ [4].

Мы не являемся сторонниками первичного использования иглы 21G для пункции желчного дерева вообще, поскольку управляемость этой иглой при пункции желчного протока с помощью методики «свободной руки» существенно уступает таковой при использовании игл большего калибра (17,5G под проводник 0,035ʺ), что чрезвычайно важно при непрямолинейном доступе в желчное дерево, когда нужно обходить по мере приближения к целевому протоку сосудистые структуры. Игле 21G не хватает жесткости для таких маневров, тем более при значительной протяженности интрапаренхиматозного доступа, как это бывает при пункции центральных отделов желчного дерева в условиях полного отсутствия визуализации внутрипеченочных желчных ходов. Кроме того, игла малого калибра не создает достаточных тактильных ощущений при своем продвижении к целевому протоку, что таит в себе риск незамеченного повреждения вен портальной и кавальной систем печени. Однако несомненным преимуществом такой иглы является малое усилие при пенетрации стенки желчного протока и, следовательно, легкость его пункции. Тем не менее управляемость представляется более важным свойством пункционной иглы с точки зрения безопасности выполнения манипуляции.

При безуспешности пункции целевого протока в воротах печени на нерасширенных желчных протоках иглой большого калибра можно использовать следующий прием: первичную «транспортную» пункцию до стенки целевого протока в зоне ворот печени выполнить иглой 17,5 G, затем по проводнику 0,018ʺ иглу заменить на меньшую — 21 G, и собственно пункцию протока выполнить этой иглой с последующей обратной заменой проводника.

В наших предшествующих работах была описана определенная последовательность проведения методики холангиостомии на нерасширенных желчных протоках, позволяющая успешно осуществить манипуляцию и в большинстве наблюдений избежать «больших» осложнений [2].

По данным литературы, основным показанием к наружному дренированию нерасширенных желчных протоков, а именно к выполнению ЧЧХС, является дренируемое (или недренируемое) наружу интраабдоминальное послеоперационное скопление желчи (в том числе ятрогенное) при невозможности или неэффективности эндоскопического желчеотведения [11, 15]. Вместе с тем разнообразие клинических показаний к наружному дренированию нерасширенных желчных протоков требует детализации.

ЧЧХС на нерасширенных протоках показана пациентам с наружным дуоденальным свищом или желчеистечением по страхующему дренажу, с ремиттирующим холангитом на фоне доброкачественной стриктуры билиодигестивного анастомоза, а также для создания чрескожного чреспеченочного доступа в желчное дерево для антеградной санации холедохолитиаза у пациентов с неэффективным или невозможным эндоскопическим вмешательством [4]. При этом холедохолитиаз верифицируется сонографически или по данным МР-холангиографии. В таких ситуациях речь идет об этапной антеградной дислокации конкрементов общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку после чреспеченочной папиллодилатации либо об использовании этапной «рандеву»-технологии — ЭПСТ по антеградно установленному транспапиллярному дренажу с последующей литоэкстракцией.

По-видимому, тяжелый билиарный панкреонекроз также остается патогенетическим показанием к временному наружному чрескожному желчеотведению. Ретроградный транспапиллярный доступ в таких ситуациях неприемлем, поскольку транспапиллярное вмешательство при панкреонекрозе, за исключением случаев вклиненного конкремента большого сосочка двенадцатиперстной кишки, очевидно, может провоцировать прогрессирование заболевания. Обычно такое желчеотведение при отсутствии дилатации желчного дерева достигается путем чрескожной микрохолецистостомии, но при отсутствии желчного пузыря (холецистэктомия в анамнезе) ЧЧХС на нерасширенных протоках оказывается единственно возможной методикой желчеотведения.

Таким образом, необходимым условием консервативного закрытия наружного дуоденального или билиарного свища, а также ликвидации внутрибрюшной билемы представляется временное наружное желчеотведение. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия на нерасширенных желчных ходах является эффективной манипуляцией для временного желчеотведения при послеоперационных, в том числе ятрогенных, интраабдоминальных желчных скоплениях. Практически безальтернативным представляется чрескожное дренирование зоны билиодигестивного анастомоза, осложненного стриктурой и ремиттирующим холангитом, но без супрастенотической дилатации желчного дерева. Чреспеченочный доступ на нерасширенных желчных протоках открывает новые возможности и при плановых эндобилиарных вмешательствах, направленных прежде всего на разрешение холедохолитиаза, когда эндоскопическое или традиционное пособие невозможно или неэффективно. Техника выполнения эндобилиарного доступа в таких случаях имеет свои особенности и требует от оператора соответствующего опыта, но не сопряжена по факту с существенным увеличением числа постманипуляционных осложнений, что позволяет этим вмешательствам занять определенную нишу в арсенале методов миниинвазивного лечения.