Несмотря на усовершенствование методик хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний, внедрение современных антибактериальных препаратов, лечение детей с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями патологии органов брюшной полости (ОБП) является одной из актуальных проблем хирургии [1, 2, 6]. Сохраняющаяся летальность в некоторых клиниках, высокая частота осложнений и последующее значительное снижение качества жизни оставляют проблему лечения распространенного гнойного перитонита у детей открытой [3, 7].

Эндогенная интоксикация, возникающая при гнойно-воспалительных заболеваниях ОБП, осложняющая течение послеоперационного периода у 5—10% пациентов, является результатом кишечной недостаточности. Воспалительная реакция ОБП приводит к гиперактивации симпатического звена регуляции моторики кишечника и выбросу цитокинов (медиаторов воспаления), а также гормонов и метаболитов. Итогом является возникновение нарушения работы мигрирующего электрического комплекса кишки с развитием пареза кишечника, ишемии его стенки, нарушением резорбтивной и барьерной функций кишки. Следующая волна патологических механизмов с глубоким нарушением белкового метаболизма и водно-электролитного баланса, которая захватывает не только интерстициальный, но и клеточный сектор, приводит к транслокации эндотоксинов из просвета желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в брюшную полость, системный, а также портальный кровотоки. Соответственно ЖКТ становится источником мощной эндогенной интоксикации бактериальной и дисметаболической природы [2, 3].

Высокое значение при распространенном гнойном перитоните имеет процесс активации перекисного окисления липидов с повышением фосфолипазы А₂ и последующим подавлением антиоксидантной защиты, приводящий к деструкции мембран клеток, нарушению гомеостаза и развитию метаболического дисбаланса в различных органах и тканях, особенно в печени и кишечнике [4, 5].

В формировании гипоксических повреждений при перитонеальном эндотоксикозе играют роль многие факторы: нарушения оксигенации миокарда и периферической микроциркуляции, развитие синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, развитие патологии тканевого метаболизма. Однако вне зависимости от вида гипоксии в основе всех характерных для нее нарушений лежит недостаточность клеточной энергообразующей системы митохондриального окислительного фосфорилирования.

В связи с этим оптимизация инфузионной терапии, способствующей фармакологической коррекции внутриклеточного метаболизма при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, имеет большую значимость. Одним из современных методов интракорпоральной детоксикации является использование инфузионных препаратов-антигипоксантов, эффективность которых при критических состояниях доказана многими исследованиями [4, 5].

Среди современных препаратов особое место занимает инфузионный раствор Реамберин. Данный препарат содержит стабильную растворимую форму янтарной кислоты (сукцинат). Превращение янтарной кислоты в организме связано с продукцией энергии, необходимой для обеспечения его жизнедеятельности. Являясь продуктом, а также субстратом 6-й реакции в цикле Кребса, она служит стимулятором синтеза восстановительных эквивалентов в клетке, которые обеспечивают поддержание метаболизма всех органических кислот цикла Кребса. Экзогенное и эндогенное пополнение клеточного пула сукцината способствует значительному снижению уровня органических кислот крови с восстановлением их клеточной утилизации, экскреции кислых продуктов обмена из организма, что указывает на стимулирование аэробной фазы тканевого дыхания. Биологическое значение данного явления заключается в более быстром ресинтезе АТФ клетками и повышении их антиоксидантной резистентности.

Ключевой ролью сукцината среди всех субстратов цикла Кребса является его вклад в предупреждение реперфузионных повреждений, особенно в условиях значительных нарушений кислородного баланса. Развивающаяся гипоксия при эндотоксикозе является причиной значительного накопления промежуточных продуктов обмена, которые приводят к прогрессированию эндотоксикоза. Поступление извне ксенобиотиков, в том числе эндогенного происхождения, определяет самостоятельно развивающееся нарушение всех звеньев транспорта кислорода и метаболизма, что делает клиническое применение Реамберина обоснованным. Ретикулоэндотелиальная система печени и эндотелий сосудов являются основными местами метаболизма ксенобиотиков. Именно эти органы и становятся мишенью эндотоксинов и, соответственно, поражаются при развитии эндотоксикоза с последующим возникновением синдрома полиорганной недостаточности. Высокая скорость метаболических процессов в печени подразумевает их уязвимость в условиях развития гипоксии [4, 5]. Все вышесказанное служит обоснованием применения в инфузионной терапии при распространенном гнойном перитоните антигипоксанта Реамберина и гепатопротектора Ремаксола (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург).

Кроме того, изучение дисметаболических последствий перитонита выявило, что при хирургическом абдоминальном сепсисе, сопровождающем практически все абдоминальные катастрофы, как и при атеросклерозе, инициирующая роль принадлежит одному и тому же фактору, а именно эндотоксину грамотрицательной микрофлоры, который реализует свой патологический потенциал в дисфункцию эндотелия. В работах В.С. Савельева (2009) [2, 3] эндотелиальная дисфунция является главной причиной сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших перитонит.

В доступной литературе нет данных о состоянии эндотелия у детей, перенесших перитонит, и о влиянии эндотелиальной дисфункции на будущее качество жизни ребенка. В связи с этим определилась цель нашего исследования — оценка возможности улучшения результатов лечения распространенного гнойного перитонита у детей с помощью оптимизации инфузионной терапии, включающей в себя использование комбинированных препаратов Реамберин и Ремаксол.

Материалом для настоящего исследования стал накопленный опыт лечения детей с распространенным гнойным перитонитом в детских хирургических отделениях СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и СОКБ им. В.Д. Середавина.

Изучены результаты лечения 269 детей с распространенным гнойным перитонитом различной этиологии, и находившихся на лечении в вышеназванных отделениях с 2001 по 2015 г. Возраст детей составил от 1 года до 15 лет.

В основную группу вошли 179 детей, у которых использовали оптимизированную патогенетическую терапию. Выделены 2 подгруппы: 1-я подгруппа — 69 пациентов (в патогенетической терапии использовали Реамберин в дозировке 10 мл/кг в сутки внутривенно капельно, суточная доза распределяли на 2 введения); 2-я подгруппа — 110 детей (в лечении применяли Реамберин и Ремаксол в суточных дозировках по 5 мл/кг, в одном введении использовали Реамберин, в другом, через 12 ч, — Ремаксол). Препараты назначали как в предоперационной подготовке, так и при послеоперационной терапии в последующие 4—5 дней (до стабилизации состояния ребенка). На применение гепатопротектора Ремаксол у детей получено разрешение биоэтического комитета (решение НОУ ВПО Самарского медицинского института «Реавиз» от 15.04.2011 г.).

Все дети основной группы получали нутритивную поддержку в режиме трофического питания специализированными препаратами.

В хирургическом лечении использовали в основном лапароскопическую санацию брюшной полости.

Комплексное обследование включало изучение динамики уровня лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф—Калифу, СОЭ, общей концентрации альбумина, уровня трансаминаз, С-реактивного белка, прокальцитонинового теста.

С целью изучения состояния эндотелия исследован катамнез 48 пациентов с определением толщины комплекса интима-медиа в проекции базилярной, плечевой и бедренной артерий.

У 95 пациентов с распространенным перитонитом выполняли среднесрединную лапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости.

У 174 детей операция выполнена из лапароскопического доступа. После устранения причины распространенного гнойного перитонита проведена санация брюшной полости с последующим дренированием через надлобковый троакар. В 53 наблюдениях дренировали правый или левый боковые каналы через контрапертуру.

Причиной распространенного перитонита у 16 пациентов явились деструктивные изменения дивертикула Меккеля — выполнена видеоассистированная резекция тонкой кишки с наложением анастомоза конец в конец. У 8 детей причиной гнойного перитонита явилась перфорация тонкой кишки инородными телами (магниты); инородные тела удалены, перфорации ушиты.

Группу сравнения составили 84 ребенка с распространенным гнойным перитонитом. В этой группе использовали стандартную инфузионную терапию растворами кристаллоидов и коллоидов: глюкозы 5 и 10%, натрия хлорида 0,9%, альбумина 10%, волювена 6%.

Оценивая уровень лейкоцитов у детей с распространенным гнойным перитонитом при поступлении в стационар, мы выявили его значимое увеличение во всех группах сравнения. Динамика уровня лейкоцитов обнаружила статистически достоверное снижение показателей на 3-и сутки у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (p≤0,5). Изучение динамики уровня лейкоцитов показало статистически достоверное снижение этого показателя на 3-и сутки в основной группе пациентов (10,3 ·10⁹±1,2) по сравнению с контрольной (16,4 ·10⁹±1,5) при p=0,006 и на 5-е сутки в основной группе (до нормы: 6,3 ·10⁹±0,6) по сравнению с контрольной (13,6 ·10⁹±1,1) при p=0,001 (рис. 1).

Результаты анализа динамики показателя ЛИИ по Кальф—Калифу у детей с распространенным гнойным перитонитом выявили статистически значимое увеличение как в основной (до 3,8±0,4), так и в контрольной (3,7±0,3) группах, p≤0,5. Через 1 и 3 дня обнаружено более значимое достоверное снижение ЛИИ у пациентов основной группы (до 2,1±0,2, p=0,01, и 1,52±0,3 соответственно) по сравнению с контрольной группой (до 2,2±0,3 и 3,23±0,2 соответственно). Через 5 дней результаты сравнения ЛИИ у больных основной группы достоверно подтвердили снижение данного показателя практически до нормы (1,13±0,2) в отличие от ЛИИ у детей контрольной группы (1,83±0,2) (p≤0,5) (рис. 2).

Изучение изменений СОЭ выявило через 1 и 3 дня значимое снижение данного показателя у детей основной группы (до 15,3±1,2 и 12,7±0,9 мм/ч соответственно) по сравнению с детьми контрольной группы (до 21,7±0,9 и 16,4±1,1 мм/ч соответственно), p≤0,5. Через 5 сут результаты анализа СОЭ выявили достоверное уменьшение практически до нормы у детей основной (5,4±0,7 мм/ч) и контрольной (13,4±0,9 мм/ч) групп, p=0,01.

Исследование динамики регрессии кишечной недостаточности обнаружило достоверно значимое ее купирование у пациентов основной группы уже на 2-е сутки по сравнению с контрольной группой, в которой нормализация данного показателя происходила на 3—5-е сутки, в среднем на полтора дня позже p≤0,5.

Динамика показателя общей концентрации альбумина определила статистически достоверное восстановление данного показателя у детей, особенно во 2-й подгруппе, где применялся антигипоксант Реамберин в сочетании с гепатопротектором Ремаксолом (в основной группе через 1 и 3 дня — до 38,4±2,3 и 41,3±1,5 г/л соответственно и на 5-е сутки — до 44,3±1,9 г/л по сравнению с контрольной группой).

Изучение динамики снижения уровня трансаминаз (аспартат- и аланинаминотрансфераза — АсАТ и АлАТ) показали статистически достоверное (p≤0,5) снижение уровня АсАТ и АлАТ через 3 дня у пациентов 2-й подгруппы основной группы (терапия Реамберином+Ремаксолом) по сравнению с детьми контрольной группы.

Разработаны клинические рекомендации у детей, перенесших распространенный гнойный перитонит. Кроме стандартной диеты и противоспаечной терапии, с целью эндотелиопротекции мы рекомендуем применение желчегонных препаратов (хофитол в течение 14 дней), эубиотиков (хилак форте в течение 4 нед в возрастной дозировке), сорбентов (полисорб 2 нед в возрастной дозировке) и с целью эндотелиопротекции — цитофлавин (4 нед в возрастной дозировке).

Изучение состояния эндотелия у пациентов как в основной группе, так и в контрольной группе, выявило статистически значимое утолщение комплекса интима-медиа в полтора раза до 0,073—0,084 мкм по сравнению с возрастной нормой (рис. 3).

У 36 пациентов основной группы применяли оптимизированные клинические рекомендации, у 12 детей из контрольной группы их не применяли. Выявлено, что у пациентов основной группы через 3 года толщина комплекса интима-медиа пришла к возрастной норме (0,037—0,048 мкм) (рис. 4).

А у детей контрольной группы обнаружено значимое утолщение комплекса через 3 года (в полтора раза по сравнению с возрастной нормой до 0,063—0,078 мкм (p≤0,5) (рис. 5).

Исследование сравнимых показателей основной и контрольной групп обнаруживает более быстрое снижение симптомов интоксикации, таких как лейкоцитоз, лейкоцитарной индекс интоксикации; исчезновение энтеральной недостаточности, более быстрое восстановление белковой синтетической функции печени, уменьшение цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдрома в основной группе, особенно в подгруппе с применением в инфузионной терапии Реамберина и Ремаксола.

Изучение катамнеза с исследованием комплекса интим-медиа вывило, что у пациентов, перенесших распространенный гнойный перитонит, в дальнейшем развиваются признаки ЭТД (значительное статистически достоверное утолщение комплекса интим-медиа по сравнению с возрастными нормами). В этой группе соответственно значительно выше риск развития в последующем сосудистой патологии.

Таким образом, разработанные клинические рекомендации значительно уменьшают риск развития признаков ЭТД, тем самым снижая возможное появление патологии сосудов у пациентов, перенесших в детстве распространенный гнойный перитонит.