До развития лечебной эндоскопии примерно 50% больных с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) требовалось экстренное хирургическое вмешательство, которое приводило к летальному исходу в 20% наблюдений, летальность в группе пожилых мультиморбидных больных достигала 40-60% [2, 4-6, 10].

Экстренный эндоскопический гемостаз при дуоденальном кровотечении считается методом выбора, при использовании которого удается добиться адекватного гемостаза в 87-98% наблюдений [3, 8]. У 10-30% этих пациентов может возникнуть рецидив кровотечения [13, 14].

У пожилых мультиморбидных больных и больных после операции рецидив дуоденального кровотечения является плохим прогностическим фактором, летальность при этом составляет 44-60% [14].

Многими авторами эндоваскулярная эмболизация при дуоденальном кровотечении рассматривается как альтернатива хирургическому вмешательству, особенно у больных высокого хирургического риска, и является методом выбора при эндоскопически неконтролируемых кровотечениях [1, 7, 9, 12]. В случае высокого операционного риска после неудачного эндоскопического лечения, при рецидиве кровотечения, неприменимости операции многие авторы [1, 6, 9, 10, 11, 14] считают транскатетерную артериальную эмболизацию (ТАЭ) методом спасения.

За последние годы эндоваскулярные вмешательства сыграли значительную роль в экстренном лечении острых желудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) и существенно изменили тактику лечения пациентов [9, 10, 14].

Цель исследования - представить возможности использования транскатетерной артериальной эмболизации при дуоденальных кровотечениях.

За период с 2012 по 2014 г. в клинике госпитальной хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (клиническая база ГКБ №7) под наблюдением находились 212 больных с ОЖКК, из них у 152 (71,7%) их причиной была язва двенадцатиперстной кишки.

Основную группу составили 142 (66,9%) больных, контрольную - 70 (33,1%) больных. Мужчин было 170 (80,2%), женщин - 42 (19,8%). Средний возраст 59,6±5,6 года.

В контрольной группе использовали традиционную хирургическую тактику. При неустойчивом эндоскопическом гемостазе или при рецидиве кровотечения выполняли повторный эндоскопический гемостаз. В качестве методов эндоскопического гемостаза использовали комбинированный инъекционный (0,001% раствор адреналина) и электрокоагуляционный метод. В случае рецидива кровотечения после выполненного гемостаза прибегали к хирургическим методам лечения.

В основной группе у больных с дуоденальным кровотечением применяли разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм: 1) эндоскопический гемостаз (чаще под внутривенным комбинированным наркозом) с уточнением риска рецидива кровотечения по шкале Rockall; 2) транскатетерная артериальная эмболизация при неуверенном или при безуспешном эндоскопическом гемостазе, а также при рецидиве кровотечения с необходимостью переливания ≤ 3-4 единиц эритроцитной массы в течение 24 ч; 3) хирургическое лечение при отсутствии эффекта от ТАЭ. Тяжесть состояния пациентов с ОЖКК оценивали по интегральным системам-шкалам APACHE II и SOFA. Ориентировочную степень кровопотери на момент госпитализации определяли по индексу Алговера.

У всех больных при эзофагодуоденоскопии тяжесть ОЖКК оценивали по классификации J. Forrest. Для стратификации больных по степени риска рецидива кровотечения (от 4 до 11 баллов) использовали прогностическую шкалу Rockall. К группе высокого риска рецидива кровотечения относили пациентов, набравших 6 баллов и больше.

Эндоскопический гемостаз у больных с язвенным дуоденальным кровотечением сопровождался обязательной внутривенной инфузией ингибиторов протонной помпы (нексиум болюсно 160 мг, затем 8-12 мг/ч в течение 72 ч).

Для эндоваскулярных вмешательств в 47% наблюдений использовали бедренный, в 33% - подмышечный и в 20% - лучевой доступ. Выполняли последовательно селективную и суперселективную катетеризацию селезеночной, левой желудочной, желудочно-двенадцатиперстной артерии и ее ветвей - передней и задней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии и ветвей верхней брыжеечной артерии - передней и задней нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. При этом выявляли прямые и косвенные признаки кровотечения: экстравазацию контрастированной крови, тромботическую окклюзию сосудов, регионарный артериальный спазм, аневризмы ветвей чревного ствола, а также признаки локальной гиперваскуляризации и периартериальной диффузии контрастированной крови. Для исключения "слепой" эмболизации, при гастродуоденоскопии метили источник кровотечения клипсами, которые являлись "дорожной картой", что значительно облегчало поиск заинтересованной артерии при отсутствии прямых признаков кровотечения. С целью эндоваскулярной окклюзии использовали стентграфты, стент MGuard Prime, микроспирали Гиантурко, модифицированные спирали из проводников, микросферы (размером от 300 до 500 мкм), сферические и цилиндрические эмболы Эмбокс и "сэндвичи" (спирали Гиантурко с микросферами).

Эндоскопический гемостаз всегда был первым в линии выбора лечебной тактики у больных с ОЖКК. Рецидив ОЖКК в первые 3 сут был связан с несоблюдением протокола блокады протонного насоса.

При первичном эндоскопическом вмешательстве устойчивый гемостаз наблюдали у 29 (13,7%) пациентов. Повторные эндоскопические вмешательства выполнены в 81 (38,2%) наблюдении.

У пациентов обеих групп после эндоскопического гемостаза терапия высокими дозами ингибиторов протонной помпы (нексиум 160 мг болюсно и далее 8 мг/ч) позволила существенно снизить частоту рецидивов.

У 32 (22,5%) больных основной группы рецидив кровотечения или его высокий риск служит показанием к проведению ТАЭ в период 12-36 ч с момента остановки кровотечения. Диагностированный у больного при остановившемся кровотечении рыхлый тромб, препятствующий осмотру стенок двенадцатиперстной кишки, является показанием к экстренной эмболизации, так как вероятность рецидива кровотечения при этом составляет 100%.

Приводим описание тяжелой клинической ситуации, в которой оказались больной и хирурги.

Больной С., 43 лет, поступил в клинику 04.06.14 с жалобами на слабость, рвоту с примесью крови, черный стул, сильное головокружение. В анамнезе: панкреатоцистоеюностомия по поводу кистозного панкреатита и за месяц до поступления - ушивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в районной больнице Подмосковья. При ЭГДС обнаружена кровоточащая язва диаметром 3 см на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Оценка по Forrest IA. Гемоглобин при поступлении 59,2 г/л. Под общим обезболиванием выполнен эндоскопический гемостаз. На случай возможного рецидива кровотечения и для селективной катетеризации с целью эмболизации края язвы клипированы ("дорожная карта"). Рецидив кровотечения отмечен через 2 ч. Повторный эндоскопический гемостаз оказался неэффективным, попытка артериальной эмболизации технически не увенчалась успехом. Больному выполнена экстренная операция - технически сложная гастродуоденотомия. Произведено ушивание кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Через 3 сут возникла несостоятельность швов с формированием свища. Через 5 сут возник повторный рецидив профузного дуоденального кровотечения. Состояние больного тяжелое. Индекс Алговера 1,2. Риск рецидива кровотечения по шкале Rockall 11 баллов. В связи с нестабильной гемодинамикой и техническими сложностями при выполнении предыдущей операции с развитием несостоятельности швов после дуоденопластики, а также возможными значительными трудностями предстоящей операции решено повторить попытку ангиографии с эндоваскулярным гемостазом. Выполнена селективная ангиография из левого подмышечного доступа (ориентиром для селективной катетеризации были клипсы, установленные накануне при гастроскопии) с эмболизацией микросферами ПВА Cook (рис. 1

В следующем наблюдении возникло осложнение, возникшее после артериальной эмболизации ветвей гастродуоденальной артерии модифицированной спиралью из проводника. Приводим это наблюдение.

Больная С., 78 лет, поступила в ГКБ №7 14.04.15 с жалобами на слабость, тошноту, рвоту содержимым типа кофейной гущи, черный цвет кала. Состояние при поступлении тяжелое, оценка по шкале APACHE II 22 балла. Кожные покровы бледные. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 100 в 1 мин. Индекс Алговера 1,1. Per rectum: кал черного цвета, неоформленный. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии. Гемоглобин 74 г/л. ЭГДС: по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки визуализирован полуциркулярный язвенный дефект диаметром до 30 мм, глубиной до 5 мм, с ровными плотными краями. ­

В дне множественные точечные тромбированные сосуды, а также крупный тромбированный сосуд диаметром 2 мм. С учетом наличия в дне язвы крупного сосуда принято решение о выполнении эндоскопического гемостаза. Выполнен эндоскопический гемостаз (инъекционный, от коагуляции решено воздержаться ввиду большой глубины язвенного дефекта). 17.04 появились клинические признаки рецидива кровотечения, что подтвердилось при ЭГДС. Гемоглобин 99 г/л. Выполнен повторный эндоскопический гемостаз, однако с учетом тяжелого состояния больной (пожилой возраст, сопутствующие соматические заболевания, анемия), высокого риска развития повторного рецидива кровотечения при невозможности выполнить более эффективный комбинированный эндоскопический гемостаз (невозможно провести электрокоагуляцию ввиду глубокого язвенного дефекта) принято решение об эмболизации кровоточащего сосуда.

При ангиографии точно выявить сосуд - источник кровотечения не удается в связи со спазмом и обеднением кровотока в этой области. Выполнена эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии спиралью Гиантурко, что привело к редукции кровотока в ее бассейне. Достигнут технический (редукция кровотока на ангиограмме) и клинический (отсутствие рецидива кровотечения) эффект.

18.04 - рецидив кровотечения. Выполнена целиакография, при которой выявлено вновь заполнение ветвей бассейна желудочно-двенадцатиперстной артерии, возможно, послуживших причиной кровотечения (рис. 2

18.04 - контрольная ЭГДС: ранее описанная язва полностью покрыта фиксированным плотным сгустком. 19.04 на контрольной ЭГДС язва двенадцатиперстной кишки без отрицательной динамики, в центре язвы сосуд, из которого в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки выступает на 5-6 мм конец модифицированной спирали Гиантурко, установленной во время эмболизации 18.04 (рис. 3

Предпринимались попытки удаления спирали сосудистым ретривером, но фиксировать инородное тело эндоваскулярными и эндоскопическими ловушками не удавалось. Пациентка выписана под амбулаторное наблюдение с рекомендацией контрольной явки через месяц, однако проследить катамнез не удалось в связи с ее неявкой для контрольного обследования.

По нашим данным, рецидивы ОЖКК (2 больных) после ТАЭ связаны с особенностями анатомии желудочно-двенадцатиперстного комплекса (наличие коллатеральных ветвей с ветвями верхней брыжеечной артерии) и использованием для эмболизации одного эмболоагента. Использование нескольких эмболов (спираль и микросферы) в сэндвичной методике повышает технический и клинический уровень успеха.

Больная В., 46 лет, поступила в ГКБ №7 30.05.14 с жалобами на тупую боль в эпигастральной области, слабость, тошноту, рвоту. Считает себя больной в течение 2 нед, когда отметила появление боли в эпигастрии, а также стула темно-вишневого цвета. По данным УЗИ органов брюшной полости, у больной имеется псевдокиста головки поджелудочной железы с признаками кровотока в ней, по данным ЭГДС, - гемобилия. Гемоглобин 84 г/л. Выполнена КТ органов брюшной полости, установлено, что у больной имеются явления панкреатита, а также мешотчатая осложненная кровотечением аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии. Попытка эмболизации аневризмы спиралью Гиантурко оказалась безуспешной. Установлен стент MGuard Prime с техническим и клиническим эффектом (рис. 4

За время наблюдения данных о рецидиве кровотечения не получено. Также не было данных об ишемическом поражении органов брюшной полости.

В контрольной группе оперированы 39 (37,9%) больных, в основной группе - 15 (7,8%). В основной группе показанием к операции были такие ОЖКК, при которых с помощью эндоскопического гемостаза и транскатетерной артериальной эмболизации не удавалось добиться устойчивого гемостаза. У 2 (6,3%) больных с язвой двенадцатиперстной кишки после неудачной эмболизации потребовалось хирургическое лечение. Рецидив кровотечения возник из-за коллатерального кровотока между верхними и нижними панкреатодуоденальными артериями. Это осложнение могла предупредить суперселективная катетеризация верхней брыжеечной артерии с окклюзией нижней панкреатодуоденальной артерии.

Мы не сравнивали эффективность ТАЭ и хирургических вмешательств в лечении массивных ОЖКК из-за сложностей проведения контролируемого исследования в экстренных условиях. Тем не менее использование ТАЭ поддержано высоким уровнем технического и клинического успеха. Очевидное преимущество ТАЭ состоит в миниинвазивности, исключении наркоза, лапаротомии у больных в критическом состоянии, уменьшением показателя смертности и частоты инфекционных осложнений. Успешный результат эмболизации (прекращение кровотечения - клинический эффект) отмечен в 93% наблюдений. Выбор ТАЭ в качестве альтернативы хирургическому лечению ОЖКК при неудачном эндоскопическом гемостазе обоснован при высоком риске хирургического лечения. Это утверждение справедливо и по отношению к пациентам с высоким риском развития рецидива кровотечения и летального исхода. Эмболизация уменьшает необходимость хирургического вмешательства у большинства больных, выживание которых зависит от компенсации сопутствующих заболеваний.

Гистологические исследования, проведенные после эндоскопического исследования, показали изменения слизистой как в области язвы, так и на расстоянии от нее в зависимости от диаметра эмболизированной артерии и развитости коллатералей.

Таким образом, неудачная либо неприменимая эндоскопия у гемодинамически нестабильных пациентов должна предполагать срочную транскатетерную артериальную эмболизацию, тогда как реэндоскопию следует применять в первую очередь у пациентов со стабильной гемодинамикой. Изменение хирургической тактики лечения при дуоденальных кровотечениях (оптимизация эндоскопического гемостаза, широкое внедрение транскатетерной артериальной эмболизации и резкое снижение оперативной активности) позволило снизить общую летальность в 2012-2014 гг. до 1,6%.