В 2014 г. число больных сахарным диабетом в мире достигло 387 млн человек, и сохраняется тенденция к дальнейшему росту и, кроме того, «омоложению» заболевания. Больные сахарным диабетом подвержены высокой опасности инвалидизации вследствие быстрого образования и длительного заживления раневых дефектов кожных покровов и мягких тканей, ведущих к ампутации нижней конечности. Очевидно, что с увеличением темпов распространения сахарного диабета и его осложнений будет расти и удельный вес больных с дефектами кожных покровов и мягких тканей нижних конечностей [1, 2, 4].

Лечение трофических нарушений является значительной проблемой в хирургии диабетической стопы. При синдроме диабетической стопы нарушается взаимоотношение белковых фракций (дезорганизация коллагена), имеющее существенное значение в течении репаративно-пролиферативной фазы раневого процесса. Таким образом, нарушается физиологическое течение раневого процесса, происходит хронизация язвенного дефекта, и, как результат, наступает раневая кахексия. У больных снижается количество продуцируемого фибробластами коллагена, что ведет к замедлению заживления раны, повышается уровень матриксных металлопротеаз, замедляются процессы формирования экстрацеллюлярного матрикса, ремоделирования и формирования новых тканей [2, 5]. Стандартные методы лечения больных с трофическими поражениями тканей при синдроме диабетической стопы не всегда позволяют достичь заживления раневого дефекта и предупредить ампутацию. Большой интерес вызывают методы регенеративной медицины, включая генные, клеточные [3] и матриксные ацеллюлярные технологии. В ряде исследований показана способность факторов роста стимулировать заживление нейропатических язв у больных с синдромом диабетической стопы при условии многократного введения и создания высоких локальных концентраций (это условие необходимо, так как пептидные факторы роста быстро разрушаются протеолитическими ферментами) [3].

Цель работы — провести сравнительную оценку эффективности практического применения препарата эберпрот-п и биопластического материала коллост у больных с синдромом диабетической стопы, направленного на оптимизацию и повышение качества лечения раневых дефектов кожи и мягких тканей; внедрение в клиническую практику и изучение эффективности новых научных разработок, повышение продуктивности хирургического пособия при данной патологии.

Препарат эберпрот-п относится к фармакологической группе регенерантов и репарантов, действующее вещество которого представляет собой фактор роста эпидермальный человеческий рекомбинантный (Recombinant Human Epidermal Growth Factor)  — ЭФРчр. ЭФРчр продуцируется штаммом дрожжей Saccharomycesсerevisiae, в геном которого методами генной инженерии встроен ген ЭФРчр. Фактор роста эпидермальный человеческий рекомбинантный, полученный на основе технологии рекомбинантной ДНК, по механизму действия идентичен эндогенному фактору роста эпидермальному, вырабатываемому в организме [1]. Производитель: Центр генной инженерии и биотехнологии (ЦГИБ), Республика Куба.

Эпидермальный фактор роста (ЭФР) ускоряет рост и деление эпителиальных клеток, в человеческом организме содержится в тромбоцитах, фагоцитах, моче, слюне, молоке и в плазме крови. ЭФР — один из членов семейства белков, отвечающих за деление клеток эпителиального покрова. Все члены этого семейства содержат одну или несколько характерных аминокислотных последовательностей, согласно формуле: CX7CX4—5CX10—13CXCX8GXRC, где X — любая аминокислота.

Биопластический материал коллост представляет собой нереконструированный коллаген I типа с полностью сохраненной нативной структурой. Коллост изготавливают из кожи крупного рогатого скота. В процессе обработки удаляется эпидерма, подкожный жировой слой и все дермальные клетки без разрушения коллагеновой матрицы, создается неиммуногенный, инертный и стойкий материал, волокна которого напоминают решетку. Он действует как шаблон для формирования новой ткани. Фибробласты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, внедряясь из окружающей ткани в коллагеновую решетку, распространяются по ней. Постепенно рассасываясь, коллост формирует новый аутодермальный слой [4] (ООО «Биофармахолдинг», Россия).

Основываясь на вышеизложенных свойствах, мы провели сравнительное исследование, направленное на изучение воздействия препарата эберпрот-п и биопластического материала коллост на течение раневых процессов у больных с верифицированным диагнозом «синдром диабетической стопы». Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты, которым в составе комплексной терапии вводили препарат эберпрот-п (n=16). 2-ю группу составили пациенты, которым при идентичных условиях имплантировали биоматериал коллост (n=28). Состав и характеристика 1-й и 2-й групп даны в табл. 1.

Составляющие лечения больных в обеих группах были идентичны, за исключением указанных элементов местного лечения. В состав лечения входили: общая терапия, ангиохирургическая коррекция сосудистого русла (1-я группа: БПШ — 3 пациента, РЭД — 1 пациент; 2-я группа: БПШ — 4 пациента, РЭД — 1 пациент), местное лечение (aggressive surgical treatment).

Методика местного лечения включала в себя три этапа:

1) дебридмент раневого дефекта;

2 имплантацию препарата эберпрот-п (1-я группа) или биоматериала коллост (2-я группа);

3) создание благоприятных условий для дальнейшего течения раневого процесса.

На первом этапе у всех больных обеих групп применяли:

а) ультразвуковую гидрохирургическую обработку дефектов с подачей в систему слабого раствора анестетика (раствор новокаина 0,25% от 200 до 300 в зависимости от степени выраженности местных деструктивно-воспалительных процессов и площади раневой поверхности);

б) механическую некрэктомию с обработкой дна, стенок и краев дефекта; вскрытием и удалением гнойно-некротических карманов и затеков.

Второй этап у пациентов 1-й группы включал введение в раневой дефект препарата эберпрот-п. Для приготовления лекарственного раствора во флакон, содержащий 75 мкг лиофилизата, добавляли 5 мл воды для инъекций, после чего осторожно перемешивали в течение нескольких секунд до получения однородного прозрачного и бесцветного раствора без видимых твердых частиц. Полученный раствор сразу после приготовления вводили в область дна, стенок, краев раны, а также в область паравульнарных тканей. Количество введенного препарата соотносили с площадью дефекта мягких тканей исходя из нормы 0,5 мл препарата на 1 см² площади дефекта. При каждой новой инъекции использовалась новая стерильная игла. Глубина введения составляла около 0,5 см. Введение препарата производили каждые 48 ч в течение 3 нед. Число флаконов на одного пациента варьировалось от 8 до 48.

У пациентов 2-й группы на данном этапе производили имплантацию биоматериала коллост в виде 7% геля в дозе 1,5 мл (одна из официальных форм). Перед применением гель, находящийся в одноразовом стерильном шприце в контурной ячеистой упаковке, нагревали до 32—36 °С. Введение геля осуществляли в область дна, стенок, краев дефекта на глубину от 0,2 до 0,5 см под углом 15—25° на выходе иглы шприца для создания «туннеля». На одну манипуляцию требовалось, в зависимости от площади раневого дефекта, от 1 до 3 шприцев. Кратность процедуры —1 введение.

Третьим этапом больным 1-й группы после манипуляции поверхность раны закрывали влажной повязкой с физиологическим раствором и фиксировали сверху нетравматичной нейтральной повязкой, смену повязок производили ежедневно.

У пациентов 2-й группы после имплантации биоматериала на раневую поверхность накладывали самофиксирующиеся гидроколлоидные повязки, которые меняли каждые 48 ч. Через 12—15 сут после процедуры переходили на нетравматичные нейтральные повязки или их сочетание с повязками, содержащими ионы Ag.

Всем пациентам обеих групп на третьем этапе производилась разгрузка стоп с наложением иммобилизирующих повязок по технологии ТСС.

Наблюдение за пациентами обеих групп осуществлялось с момента начала лечения в течение 12 мес. Наблюдению подлежали следующие факторы:

1) скорость и продуктивность репаративных процессов в ране и сроки эпителизации раневого дефекта;

2) относительная скорость заживления раны [5];

3) общее самочувствие пациентов и переносимость проводимой терапии;

4) частота рецидивов на фоне адекватной перманентной терапии;

5) количество осложнений, в том числе ампутаций, после имплантации препарата и биоматериала.

Результаты наблюдения представлены в табл. 2.

Достигнутая положительная динамика раневого процесса у пациентов 1-й группы (применение препарата эберпрот-п) отмечена в следующие сроки: у 1 пациента — через 6 мес, у 1 — через 5 мес, у 1 — через 1 мес с момента начала лечения.

Отдаленные результаты в нескольких случаях остались неизвестны по причине отказа со стороны пациентов от дальнейшего лечения препаратом вследствие «плохой переносимости»: у 2 пациентов после 4-го и 5-го сеанса введения (головные боли, тахикардия, тошнота, снижение артериального давления, чувство жара, боль и жжение высокой интенсивности в области введения препарата); у 1 пациента после 6-го сеанса введения (жалобы: «становится очень плохо сразу же после процедуры, теряю сознание»). Во всех этих случаях проводилась медикаментозная коррекция. Ампутация на уровне пальцев стоп выполнена: 1 пациенту — через 5 нед, 1 пациенту — через 4 нед после 3-недельного цикла введения препарата из-за развития остеомиелита на фоне незакрывающегося дефекта и полного разрушения костных структур. Метатарзальная ампутация (1 пациенту) выполнена через 2 нед из-за развития гангрены. Ампутация на уровне голени выполнена: 1 пациенту — через 2 нед, 1 пациенту — через 6 нед из-за развития гангрены с субтотальным поражением стопы. Некрэктомия с аутодермопластикой выполнена у 2 пациентов (через 3 нед и 16 нед соответственно из-за отрицательной динамики и увеличения площади дефекта).

Начало эпителизации раневого дефекта у пациентов 2-й группы (имплантация биоматериала коллост) наступало через 10,3±2,8 сут. Гипертрофического рубцевания ран, рецидивов трофических нарушений кожи в течение заболевания, а также отказов от лечения из-за плохой переносимости процедуры во 2-й группе не отмечено.

1. Больная М., 1958 г. р. (рис 1, 2).

За время лечения не наблюдалось значимого уменьшения размера язвы.

Отдаленные результаты: развитие гангрены 4 пальца левой стопы, с разрушением 4 плюснефалангового сустава, на фоне незаживающей язвы через 8 нед после окончания лечения; выполнена ампутация 4 пальца левой стопы, с резекцией головки 4 плюсневой кости.

2. Больной М., 42 года (рис 3—5).

Отдаленные результаты: полная эпителизация дефекта.

Применение биопластических материалов на основе нативного коллагена I типа отечественного производства в лечении дефектов тканей у больных с синдромом диабетической стопы на данном этапе предпочтительнее фактора роста эпидермального человеческого рекомбинантного соответствующего производителя. При применении ЭФРчр количество ампутаций пальцев стоп и метатарзальных ампутаций составило 19%, ампутаций на уровне голени — 12,5%. При применении биоматериала коллост на основе коллагена I типа во 2-й группе ампутаций за период наблюдения не отмечено. Эпителизация дефектов в отдаленные сроки при использовании ЭФРчр составила 19%, при применении биоматериала коллост — 89%. Индивидуальная непереносимость препарата на основе ЭФРчр составила 19%, что вызвало отказ от лечения со стороны данных пациентов. Напротив, при использовании биопластического материала коллост индивидуальной непереносимости в группе не отмечено.