Ежегодно в России выявляется более 25 тыс. случаев рака прямой кишки и анального канала [1]. При всех достижениях в области лучевой терапии основным методом лечения этой категории пациентов остается хирургический. Еще в 1908 г. E. Miles [36] предложил оригинальную методику удаления прямой кишки вместе с ее запирательным аппаратом, которая на протяжении длительного времени оставалась «золотым стандартом» лечения рака прямой кишки. Количество выполняемых брюшно-промежностных экстирпаций (БПЭ) сократилось с 90% в 70-х годах до 37% к концу XX века [34].

После БПЭ образуется объемный дефект в тканях промежности. Несмотря на разнообразные опции по его пластическому закрытию, осложнения раны промежности отмечаются в среднем у 38% пациентов [64]. Консенсуса в отношении оптимальной тактики ведения этой категории пациентов нет.

Заживление раны промежности протекает под влиянием ряда факторов: объема дефекта, количества экссудата, бактериальной контаминации, предшествующей химиолучевой терапии (ХЛТ), процесса грануляции и т. д. [4].

Современное ведение осложненных промежностных ран предусматривает в зависимости от фазы раневого процесса использование различных абсорбирующих повязок: альгинатных, гидрофайбер, губчатых, интерактивных суперпоглощающих, но этот метод связан с продолжительным пребыванием в стационаре, необходимостью частых, болезненных перевязок и значительной стоимостью расходных материалов [22]. Вакуумная (ВАК) терапия - перспективный метод лечения длительно незаживающих ран, однако опыт его применения при ранах промежности ограничен единичными случаями [15, 47].

Неинфицированная рана промежности после БПЭ прямой кишки при отсутствии натяжения может быть послойно ушита без пластических манипуляций [45]. Основное преимущество прямого ушивания раны промежности - минимум дополнительного времени операции (рис. 1, а).

При обширных ранах промежности применяется пластика дефекта местными тканями - метод закрытия раны за счет ротации или транспозиции кожно-апоневротического лоскута [52], при этом основным источником кровоснабжения является внутренняя срамная артерия [55]. Наиболее показательны примеры применения регионарных лоскутов - лотосного и сингапурского. Сингапурский лоскут описан J. Wee и V. Joseph в 1989 г. [63]. При этом способе лоскут из тканей латеральнее больших половых губ выкраивается кзади и транспонируется медиальнее. Лотосный лоскут [65] представляет собой кожно-апоневротический лоскут, по форме напоминающий лепесток цветка лотоса, а при множественной пластике - сам цветок (см. рис. 1, б).

Лоскуты на ножке пересаживают из другой анатомической области с сохранением сосудистой ножки. Основные донорские области - живот, внутренняя часть бедра и ягодицы. Использование кожно-мышечных лоскутов (пластика прямой мышцей живота или тонкой мышцей бедра) целесообразно при заполнении объемных дефектов. Пластика тонкой мышцей бедра описана McCraw в 1976 г. [6]. Основной недостаток метода - сегментарное кровоснабжение тонкой мышцы бедра, что требует двусторонней мобилизации лоскута. Модификация J. Soper и соавт. [57] подразумевает более короткий лоскут тонкой мышцы бедра, при этом ножку берут медиальнее, что обеспечивает более высокую подвижность лоскута и необходимость ротации только на 90°. При пластике ягодичными мышцами выделяют полнослойный лоскут, питающийся из нижней ягодичной артерии. Эта методика весьма надежна и технически довольно просто воспроизводима, она в основном используется для закрытия задних дефектов промежности, но можно применить и в других ситуациях [2, 25]. V-Y-кожная пластика - один из возможных методов пластики дефекта промежности; кровоснабжение лоскутов происходит из ягодичных артерий. Этот вид пластики включает мобилизацию двух полнослойных треугольных лоскутов по обе стороны от дефекта и ушивание по Y-типу [8] (см. рис. 1, в).

Пластика дефекта промежности прямой мышцей живота была описана H. Shukla и L. Hughes в 1984 г. (см. рис. 1, г) [54]. Лоскут кровоснабжается из глубоких нижних эпигастральных сосудов, которые пенетрируют мышцу и кровоснабжают кожу живота. При мобилизации каудальный конец лоскута пересекают, лоскут низводят через дефект в малом тазу на промежность [59, 60]. Основной недостаток метода - частое образование грыжи передней брюшной стенки.

Оментопластика подразумевает низведение участка сальника на ножке в полость малого таза. Считается, что оментопластика в сочетании с первичным закрытием препятствует скоплению жидкости в «мертвом» пространстве малого таза и предотвращает сращения тонкой кишки с тазовым дном, тем самым снижая частоту раневой инфекции, грыжи и тонкокишечной непроходимости [27], а при комбинации с ВАК-терапией снижает вероятность возникновения промежностных тонкокишечных свищей [15].

Пластика дефекта промежности биотрансплантатом - техника, заключающаяся в пластике дефекта малого таза неклеточным материалом, полученным из дермы свиней, подслизистого слоя кишки и межклеточного пространства дермы человека [18]. Биологический трансплантат облегчает реваскуляризацию, он имеет сотовую структуру, что обеспечивает его врастание и ремоделирование в теле реципиента. По данным O. Peacock и соавт. [49], применение биотрансплантатов сокращает продолжительность операции и исключает необходимость участия пластического хирурга; кроме того, предполагается, что при использовании биотрансплантата низок уровень осложнений и отторжения, а также выше экономическая эффективность. Однако убедительные данные о результатах использования этого метода в настоящий момент отсутствуют. Описано только несколько наблюдений пластики дефекта промежности синтетическим аллотрансплантатом [16]. Промежностная рана после БПЭ отличается бактериальной контаминацией, что увеличивает риск инфекционных осложнений и отторжения синтетической сетки [55]. Большинство перечисленных выше методов сложны в воспроизведении и требуют участия пластических хирургов в операции.

Независимо от способа закрытия заживление раны - сложный процесс последовательных иммунологических и биологических взаимодействий, который включает каскад событий, сопровождающихся появлением разных типов клеток в различные фазы раневого процесса [11, 28]. Процесс заживления может быть описан как последовательность нескольких стадий: 1) коагуляция; 2) воспаление; 3) пролиферация; 4) грануляция и эпителизация [11, 28]. Части раны могут одновременно находиться на различных стадиях заживления [9, 51]. Конечный результат - зрелый шрам с малым количеством сосудов и высокой прочностью [24, 44]. При соприкосновении краев раны, при отсутствии инородных тел в ране и инфицировании раны заживают первичным натяжением [23]. При наличии большого дефекта тканей раны заживают вторичным натяжением. По сравнению с заживлением раны первичным натяжением этот процесс занимает больше времени и требует большего количества грануляционной ткани [50]. На заживление ран влияет множество локальных (отек, ишемия, гипоксия тканей, инфекция, некроз и дисбаланс факторов роста) и системных (болезни обмена веществ, нарушения перфузии или сопутствующие заболевания) факторов [4].

Особое влияние на процессы репарации оказывает предоперационная ХЛТ, которую часто назначают больным раком прямой кишки и анального канала. Этот вид лечения дает преимущества в отношении локального контроля заболевания, снижает риск рецидивов и улучшает показатели выживаемости, но также значительно увеличивает риск раневых осложнений. В ретроспективном обзоре K. Bullard и соавт. [12] проанализировали результаты лечения 160 больных раком прямой кишки, которые перенесли БПЭ с первичным закрытием раны промежности. По данным этого исследования, частота осложнений раны промежности составила 41%; при неоадъювантной ХЛТ этот показатель увеличивался в 2 раза - с 23 до 47%. Похожие результаты были получены D. Artioukh и соавт. [4]. В группе ХЛТ количество незаживающих ран промежности составило 39,1% по сравнению с 6,7% в группе без нее. Терапия спасения при плоскоклеточном раке перианальной кожи и анального канала также сопряжена с высоким уровнем осложнений раны промежности после ХЛТ (47-80%) [43, 48, 62]. Побочное влияние ХЛТ на заживление раны промежности непосредственно связано с повреждением нормальных тканей за счет окклюзионного васкулита и фиброза [58]. В области таза радиационный фиброз ограничивает возможность закрытия промежности и боковой стенки таза, увеличивая риск осложнений.

Другие факторы, связанные с сопутствующими заболеваниями, также увеличивают риск осложнений раны промежности. Сахарный диабет, низкие показатели предоперационного гематокрита, размер опухоли и ожирение - значимые предикторы осложнений раны промежности [14].

Осложнения раны промежности могут наблюдаться даже при тщательной хирургической технике, адекватном гемостазе и дренировании «мертвого» пространства малого таза. Малые осложнения промежностной раны включают прорезывание кожных швов, избыточные грануляции и образование остаточной полости в малом тазу. К более серьезным осложнениям относятся абсцесс полости малого таза и диастаз промежностной раны. При наличии абсцесса или полости в малом тазу, невозможности заживления раны вторичным натяжением раскрытия раны обычно достаточно для обеспечения адекватного дренирования. В случае диастаза раны промежности и при отсутствии петель тонкой кишки в раневой полости ведение раны промежности осуществляется с помощью абсорбирующих повязок.

Доказано, что рана лучше заживает во влажной, теплой и чистой среде [46]. В настоящее время принято использовать несколько типов современных повязок, обеспечивающих влажную среду для благоприятного заживления раны.

В экссудативную фазу заживления раны эффективны суперабсорбирующие повязки сорбционно-промывающего типа, поддерживающие влажную среду, обеспечивающие санацию раны и способствующие очистке раны от некротических масс. Повязки этого типа могут оставаться на ране до 3 дней и хорошо отделяются от раневой поверхности благодаря незначительной склонности к приклеиванию [19].

Альгинатные повязки широко используются после хирургических вмешательств для заполнения дефектов открытых ран. При контакте повязок этого типа с раной происходит обмен ионов кальция в повязке на ионы натрия в сыворотке или раневом отделяемом. Когда значительная часть ионов замещена, волокно впитывает экссудат, разбухает и частично растворяется с формированием гелеобразных масс, что обеспечивает безболезненное удаление повязки [17]. Для инфицированных ран применимы серебросодержащие альгинатные повязки с антисептическим эффектом [56].

Повязки гидрофайбер содержат волокна карбоксиметилцеллюлозы, которые при соприкосновении с раневой поверхностью формируют гель, обеспечивающий благоприятную среду для заживления, однонаправленный отток экссудата и адекватный ионный обмен. Образуемый при этом фибрин обеспечивает адекватную адгезию повязки без врастания тканей в нее. Этот тип повязок часто содержит ионы серебра и применяется для ведения контаминированных ран [29].

Пены, силиконовые эластомеры, пенополиуретановые губки или другие гидрополимерные повязки обладают выраженными абсорбирующими свойствами и могут впитать жидкости до 10 раз больше собственной сухой массы [5]. Этот тип повязок эффективнее гидроколлоидных, но эквивалентен альгинатным повязкам при ведении ран с выраженной экссудацией. Такой тип повязок не сокращает время заживления раны, но снижает дискомфорт, более дешев и связан с более ранним переводом больного на амбулаторное долечивание [40].

Гидроколлоидные повязки состоят из двух слоев. Внутренний, гидроколлоидный слой имеет частицы, поглощающие экссудат и образующие гидратированный гель, который создает влажную среду. Наружный слой -пленка, пена или их сочетание - образует плотный покров, защищающий от бактериального обсеменения раны, попадания инородных частиц и выделений [41]. Гидроколлоидные повязки чаще всего используют при хронических ранах, когда требуется их частая смена. Они могут быть использованы на разных стадиях раневого процесса, в том числе на некротизированных ранах, струпах, гранулирующих и инфицированных ранах [42].

Для ведения осложненных ран промежности используется также несколько терапевтических методов: гидротерапия, ферментативная санация, применение факторов роста и ВАК-терапия [53].

Гидротерапия (с помощью лаважа или коллекционным методом) способствует очищению раны, но при длительном применении нецелесообразна из-за вызываемой ею задержки формирования грануляционной ткани, в связи с чем не используется в рутинной практике [53]. Обработка раны ферментами и применение факторов роста ускоряют процессы репарации, однако крупных рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось [26, 35].

Вакуумные повязки вошли в медицинскую практику в 1995 г. и были призваны сократить сроки заживления ран вторичным натяжением [13]. Вакуумная повязка состоит из системы обеспечения отрицательного давления, полиуретановой губки и дренажной системы. Неперегибаемая, пенетрированная дренажная система сопряжена с губкой и выводится параллельно коже. Полиуретановую губку вырезают с учетом размера раны и герметично укрывают пленкой с целью создания закрытой системы. Отрицательное давление устанавливают в пределах 20-125 мм рт.ст. Вакуумную повязку обычно меняют каждые 48-72  ч в зависимости от необходимости [31]. Боль при смене повязки обычно умеренная и прекращается через 30 мин после смены повязки. Портативность прибора создания отрицательного давления позволяет вести пациентов с хронической раной, не ограничивая их подвижность [7, 10].

Механизмы улучшения заживления ран с помощью ВАК-терапии активно изучаются. Терапия отрицательным давлением стимулирует ангиогенез [13] и высвобождение коллагена [37], что является одним из важнейших условий формирования грануляционной ткани. Отделяемое из хронических ран содержит большое количество провоспалительных агентов, матриксных металлопротеиназ и ингибиторов протеаз, оказывающих негативное влияние на процессы заживления. ВАК-терапия способствует эффективной эвакуации излишков экссудата из раны и соответственно снижает концентрацию медиаторов воспаления. Кроме прочих преимуществ, ВАК-терапия снижает бактериальную контаминацию раны, увеличивает концентрацию кислорода в ране и механически сближает края раны [30, 39]. Клинические испытания показали, что ВАК-терапия усиливает образование грануляционной ткани и сокращает объем раны [3, 20]. В литературе описаны единичные случаи ВАК-терапии ран после БПЭ [15, 47]. В 2008 г. S. Cresti и соавт. [15] опубликовали успешный клинический опыт применения ВАК-терапии у 2 пациентов, страдавших раком нижнеампулярного отдела прямой кишки на фоне болезни Крона и раком анального канала, после БПЭ с пластикой дефекта промежности большим сальником. В одном наблюдении операции предшествовала ХЛТ СОД 60 Гр. Раневая поверхность на фоне терапии отрицательным давлением у описанных больных уменьшилась с 10×10 и 20×17 см² после операции до 4×6 и 12×9 см² к 12-му дню терапии. К сожалению, несмотря на то, что авторы руководствовались в назначении ВАК-терапии инфицированностью раны промежности, данные бактериологических исследований не приводятся. Пациенты были выписаны из стационара на 13-й и 25-й дни после перенесенных вмешательств.

Терапия отрицательным давлением сопряжена с определенными рисками и осложнениями. Наиболее часто встречающееся осложнение - нагноение раны; в большинстве наблюдений оно связано с несвоевременной сменой вакуумной повязки. Кровотечение - серьезное осложнение, которое может возникнуть вследствие раневой инфекции и при удалении повязки. В группе риска также находятся пациенты, получающие антикоагулянтную терапию. Иногда для остановки кровотечения требуются госпитализация, хирургическое вмешательство и переливание препаратов крови [61].

По данным Pennsylvania Patient Safety Reporting System (PA-PSRS), почти половина осложнений терапии отрицательным давлением связана с неадекватным уходом и наблюдением за раной после установки вакуумной повязки [33]. Обучение как медицинского персонала, так и самих пациентов и ухаживающих за ними людей - важная составляющая успешного применения метода локального отрицательного давления. Образовательная программа для пациентов и ухаживающих лиц должна включать следующие пункты: безопасная работа c устройством (обеспечение печатными инструкциями пациентов и ухаживающих лиц), поиск и устранение неисправностей на фоне предупреждающих аудио- и видеосигналов, удаление старой повязки и установка новой, распознавание первых симптомов осложнений и план действий при их появлении (например, появление алой крови в отсасывающей трубке или контейнере требует незамедлительного обращения за помощью к медицинскому персоналу) [21, 32, 38].

Приводим собственное клиническое наблюдение, в котором применялась ВАК-терапия при осложненной ране промежности после БПЭ.

Больной, 61 года, с 3-летним анамнезом кондилом в перианальной области, обратился в ГНЦК им. А.Н. Рыжих в связи с бурным ростом кондилом в течение последних 6 мес. Данные МРТ: в перианальной области с переходом на правую и левую ягодичные области определяется объемное образование до 30 см в наибольшем измерении. Опухоль неоднородной структуры с очагами распада. Верхний ее полюс распространяется на все порции наружного сфинктера, межсфинктерное пространство, прилежит к дистальным отделам леватора. Средняя и нижняя треть анального канала не прослеживается, один из компонентов опухоли распространяется на корень мошонки. Других проявлений болезни не обнаружено.

В связи с подозрением на малигнизацию опухоли, практически полную деструкцию анальных сфинктеров, а также с полной анальной инконтиненцией 30.01.15 произведена БПЭ прямой кишки с широким иссечением кожи промежности, с формированием внутрибрюшной колостомы; с учетом обширного дефекта промежности выполнена V-Y-кожная пластика (рис. 2). Полость малого таза дренирована со стороны промежности через отдельную контрапертуру. Ввиду контаминации раны, а также для дополнительного отведения экссудата интраоперационно были установлены серебросодержащие повязки гидрофайбер. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак, на отдельных участках с тенденцией к ороговению, врастающий в прилежащую клетчатку, наружный и внутренний сфинктеры.

С 1-х по 9-е сутки швы на ране промежности были состоятельны. Болевой синдром - умеренный, перевязки требовали дополнительной внутримышечной инъекции ненаркотических анальгетиков. В этот период перевязки осуществляли с помощью абсорбирующих и альгинатных повязок. Субъективно пациент отмечал дискомфорт в области промежностной раны, что ограничивало его подвижность. Количество экссудата с 1-х по 8-е сутки после операции составляло в среднем 200 мл в сутки; к 9-му дню отделяемое приобрело серозно-гнойный характер. Бактериологическое исследование посева из дна раны: доминирующая флора - Enterobacter cloacae 10⁹ КОЕ, резистентный ко всем доступным в клинике антибактериальным препаратам. На 10-е сутки выявлено прорезывание швов раны промежности в центральной части с диастазом краев раны до 10 см, пациент отметил повышение температуры в вечернее время до 38,3 °С. При ревизии объем раны составил 700 см³. По краям и в области дна раны налет фибрина. Грануляции вялые. В области копчика отмечается зона некроза клетчатки до 5 см в наибольшем измерении (рис. 3, а). Под местным обезболиванием проведена санация раны, выполнена некрэктомия. С целью оптимизации ведения раны принято решение применить метод локального отрицательного давления.

Под обезболиванием (НПВП) установлена система VIVANO в постоянном режиме аспирации 100 мм рт.ст. В связи с анатомическими особенностями этой области и наличием естественных складок поверхность выровнена с помощью изолирующих гидроколлоидных пластин и пасты-герметика. Для предотвращения формирования свищей на дно раны уложена коллагеновая и губчатая повязка. Вакуумную повязку меняли каждые 3 дня, что существенно экономило трудозатраты медицинского персонала.

На 8-й день при оценке результатов ВАК-терапии отмечается сокращение размера раны до 500 см³ (см. рис. 3, б), уменьшение количества экссудата до 160 мл. При удалении повязки наблюдаются выраженная кровоточивость тканей, края раны жизнеспособны. Налет фибрина отсутствует. Из дна раны взят материал для посева. Данные бактериологического исследования: доминирующая флора - Staphyloccus xylosus 10⁹ КОЭ.

На 15-й день ВАК-терапии рана чистая, объемом 200 см³. Отмечаются выраженные грануляции (рис. 4, а). При посеве выявлена Esherichia coli 10⁸ КОЕ. Под местным обезболиванием наложены функциональные провизорные швы для поэтапного закрытия дефекта промежности (см. рис. 4, б).

Количество экссудата составляло 300 см³ в сутки в течение первых 4 дней и снизилось до 30 см³ в последние 3  дня ВАК-терапии. Субъективно пациент отмечал улучшение общего состояния с первого дня проведения ВАК-терапии, меньший дискомфорт при физической активности, меньшую потребность в приеме обезболивающих препаратов.

Пациент выписан из стационара на 34-й день после операции. Дальнейшие перевязки с помощью альгинатных и мазевых повязок проводили в амбулаторном режиме.

После окончательного заживления раны промежности пациенту проведен курс адъювантной лучевой терапии СОД 50 Гр. Состояние раны промежности при выписке и после лучевой терапии представлено на рис. 4, в и 4, г соответственно.

Таким образом, повязки с использованием локального отрицательного давления при осложненных ранах промежности - выполнимая и воспроизводимая техника. Потенциально эта методика дает возможность сократить время заживления ран промежности, она также имеет преимущества в виде стимуляции грануляционного процесса, уменьшения объема раны, усиления кровотока в ране в зоне воздействия отрицательного давления и снижения бактериальной контаминации раны, хорошей переносимости пациентом.

Применение вакуумной терапии в лечении ран промежности связано с определенными ограничениями, так как из-за анатомических особенностей и наличия множественных складок в этой области могут возникать соответствующие сложности в обеспечении герметичности системы. Кроме того, использование метода локального отрицательного давления сопряжено с определенными рисками и противопоказаниями. В связи с этим необходимо осуществлять тщательный отбор пациентов по индивидуальным показаниям. Исследований эффективности вакуумной терапии в лечении ран после брюшно-промежностной экстирпации не проводилось. Окончательную роль вакуумной терапии в лечении больных с осложненными ранами промежности еще предстоит установить.