Операции при доброкачественных заболеваниях и повреждениях пищевода производятся преимущественно из традиционных хирургических доступов (торако- и лапаротомии) и характеризуются высокой травматичностью. Применение А.Ф. Черноусовым и соавт. [9] трансхиатальной экстирпации пищевода через лапароцервикальный доступ позволяет существенно снизить операционную травму. Из-за топографоанатомического расположения пищевода, создающего существенные трудности для оперативных вмешательств на его грудном отделе, миниинвазивные видеоэндохирургические технологии в основном используются на абдоминальном отделе пищевода при ахалазии кардии [1, 3, 4, 10-13]. Имеются лишь отдельные сообщения о видеоторакоскопических операциях удаления рубцово-измененного пищевода [5, 6], дивертикулов его грудного отдела [2], лейомиомы пищевода при торако- или лапароскопии в зависимости от ее локализации [7, 8]. С учетом малой травматичности видеоэндохирургических вмешательств, более ранней реабилитации и улучшения качества жизни оперированных больных необходимость разработки и анализа полученных результатов после этих операций является актуальной.

С использованием видеоэндохирургических технологий нами оперированы 159 пациентов с доброкачественными заболеваниями и перфорацией пищевода. С ахалазией кардии было 72 (45,3%) больных, с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода - 56 (35,2%), с перфорацией пищевода - 14 (8,8%), с лейомиомой пищевода - 13 (8,2%), с дивертикулом грудного отдела пищевода - 4 (2,5%) больных. Им были выполнены следующие операции: видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру с передней гемиэзофагофундопликацией по Дору (72), видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной или отсроченной эзофагоколо- или гастропластикой (56), видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения (14), видеоторакоскопическое удаление лейомиомы пищевода (9), видеолапароскопическое удаление лейомиомы пищевода (4), видеоторакоскопическая дивертикулэктомия (4).

У большинства оперированных больных с ахалазией кардии была III и IV стадия заболевания с эндоскопическими признаками эзофагита.

Всем больным произведена видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру с передней гемиэзофагофундопликацией по Дору. В случае ахалазии кардии IV стадии с выраженной S-образной деформацией пищевода последнюю устраняли путем мобилизации пищевода в заднем средостении с низведением в брюшную полость. Рассечение мышечной оболочки пищевода выполняли на протяжении зоны сужения, на 1,5-2 см выше ее и книзу до интимного сращения мышечной оболочки со слизистой оболочкой, что указывало на достижение кардиального отдела желудка. Левый край рассеченной мышечной оболочки пищевода отсепаровывали от слизисто-подслизистого слоя до ½ его окружности. Это приводило к существенному увеличению диаметра пищевода в зоне миотомии и препятствовало смыканию краев рассеченной мышечной оболочки. К краям миотомной раны непрерывным интракорпоральным швом фиксировали переднюю стенку желудка.

Показанием к эзофагопластике у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода была облитерация его просвета или неэффективность бужирования. При выполнении эзофагопластики всем пациентам производили трансторакальную экстирпацию пищевода с одномоментной (n=50) или отсроченной (n=6) эзофагоколо- или гастропластикой с проведением трансплантата в заднем средостении и формированием соустья с шейным сегментом пищевода. Отсроченную эзофагопластику производили на этапе освоения метода из-за трудностей визуализации стенки пищевода при выделении его из периэзофагеальных сращений. Эзофагоколопластику выполнили в 17 наблюдениях, в которых невозможно было сформировать трансплантат из желудка (сочетанный послеожоговый стеноз пищевода и желудка, разобщенный кровоток по большой кривизне желудка из-за ранее сформированной гастростомы).

Предпочтение отдавали эзофагопластике целым желудком (n=39). Первоначально трансплантат формировали, используя лапаротомный доступ (n=45). В последующем нами была разработана техника трансторакальной экстирпации пищевода из правостороннего доступа с одномоментной видеолапароскопической гастропластикой (n=11). Учитывая трудности при выделении пищевода из рубцовых сращений и опасность повреждения прилежащих органов, его пересекали над дугой непарной вены с мобилизацией проксимального конца до верхней апертуры грудной клетки, а дистального - до диафрагмы (рис. 1).

На видеолапароскопическом этапе операции производили мобилизацию желудка по большой кривизне с сохранением желудочно-сальниковых артерий. Левую желудочную артерию клипировали и пересекали ниже ее деления на восходящую и нисходящую ветви. Двенадцатиперстную кишку мобилизовывали по Кохеру. Через минилапаротомный срединный доступ в эпигастральной области дистальную культю пищевода и кардиальный отдел желудка выводили в операционную рану. При наличии гастростомы это производили через место фиксации желудка к передней брюшной стенке после закрытия желудочного свища. Пищевод резецировали с использованием линейного степлера после предварительной пилородилатации через эзофаготомный разрез. Мобилизованный желудок в заднем средостении проводили на шею, где анастомозировали с проксимальной культей пищевода (рис. 2).

Для лечения больных с перфорацией грудного отдела пищевода мы использовали технику видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения, которая из лапаротомного доступа была предложена P. Lilienthal (1923 г.), Б.С. Розановым (1942 г.) и с успехом применялась М.М. Абакумовым (2004 г.). При лапароскопии производили рассечение диафрагмально-пищеводной связки с выделением пищеводного отверстия диафрагмы. Наконечником отсасывателя и тупфером в заднем средостении по окружности выделяли пищевод до появления бариевой суспензии, которую давали больному для рентгенологической диагностики перфорации пищевода. После аспирации бария и гнойного содержимого с помощью лапароскопа производили медиастиноскопию для оценки адекватности мобилизации пищевода и исключения дополнительных затеков и перемычек. Без зашивания перфорационного отверстия заднее средостение дренировали двухпросветной трубкой, проксимальный конец которой подводили к верхней точке гнойной полости средостения, где и находилось перфорационное отверстие пищевода. Дистальный конец трубки располагали под правой долей печени и выводили через дополнительный прокол в правом подреберье. Средостение герметизировали путем сшивания ножек диафрагмы над пищеводом интракорпоральным швом. В поддиафрагмальном пространстве устанавливали страховочный дренаж с выведением его наружу в левом подреберье. Для функционального выключения пищевода и осуществления энтерального питания производили видеоассистированное формирование гастростомы при перфорации пищевода в средней трети грудного отдела или еюностомы при перфорации грудного отдела пищевода в нижней трети. В послеоперационном периоде проводили проточно-промывное дренирование заднего средостения. Для контроля динамики сокращения гнойной полости в заднем средостении и рубцевания перфорационного отверстия пищевода на 10-14-е сутки выполняли фистулографию с водорастворимым контрастным веществом. При отсутствии полости и поступления контрастного вещества в просвет пищевода дренажную трубку из средостения удаляли.

При лейомиоме пищевода производили ее энуклеацию из торако- или лапароскопического доступа в зависимости от локализации новообразования. При лейомиоме грудного отдела пищевода обычно выполняли видеоторакоскопическую энуклеацию опухоли из правостороннего доступа (n=8). Лишь у одной больной с опухолью большого размера (8×10 см) по левой боковой поверхности пищевода с пролабированием в левую плевральную полость видеоторакоскопическое вмешательство произвели через левую плевральную полость. При затрудненном интраоперационном позиционировании опухоли, не превышающей в диаметре 1 см, использовали фиброэзофагоскопию с эффектом трансиллюминации (n=3). После энуклеации лейомиомы целостность слизистой оболочки пищевода визуально контролировали путем интраоперационной фиброэзофагоскопии и пневмопрессии.

Видеоторакоскопическое удаление дивертикулов пищевода производили из правостороннего доступа с использованием эндостеплеров. Линию аппаратного шва погружали интракорпоральным непрерывным адвентициально-мышечным швом.

При выполнении видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии, передней гемиэзофагофундопликации по Дору интраоперационное осложнение в виде точечной перфорации слизистой оболочки пищевода возникло у одного пациента и было ликвидировано путем наложения интракорпорального узлового шва. В отдаленные сроки после операции (от 6 мес до 17 лет) у всех 56 обследованных пациентов отмечено значительное улучшение проходимости пищевода. Рентгенологически регистрировалось достоверное уменьшение диаметра пищевода, увеличение просвета кардии в момент ее раскрытия более чем в 2 раза, снижение продолжительности задержки контрастного вещества над кардией, повышение скорости опорожнения пищевода. По результатам эзофагоманометрии выявлено снижение уровня базального тонуса пищевода, более выраженное в поздних стадиях заболевания. Восстановление моторики пищевода проявлялось статистически значимым увеличением амплитуды сокращений пищевода у пациентов с ахалазией кардии III и IV стадии. При изучении показателей качества жизни (опросник SF-36) после оперативного лечения установлено достоверное улучшение физического и социального функционирования, жизненной активности, уменьшение интенсивности болевого синдрома.

После видеоторакоскопической экстирпации пищевода с эзофагопластикой из лапаротомного доступа на этапе освоения метода в раннем послеоперационном периоде умерли 3 больных. Причиной смерти явилась массивная кровопотеря вследствие кровотечения из точечного ранения дуги аорты (1 больной), некроз трансплантата из восходящей ободочной кишки с терминальным отделом подвздошной кишки (1), прогрессирующая полиорганная дисфункция на фоне белково-энергетического дефицита (1). В группе больных, перенесших видеоторакоскопическую экстирпацию пищевода с одномоментной лапароскопической гастропластикой, летальных исходов не было. После видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой целым желудком длительность послеоперационного периода была достоверно меньше, чем после эзофагогастропластики и эзофагоколопластики из лапаротомного доступа (соответственно на 8 и 6 койко-дней).

В отдаленном послеоперационном периоде у 17 человек, перенесших эзофагопластику, возникли различные осложнения. У 13 из них наступило стенозирование анастомоза между трансплантатом и культей шейного отдела пищевода, которое чаще возникало у пациентов, перенесших пластику пищевода толстой кишкой (n=7), и было устранено бужированием. У 2 человек отмечена дискинезия толстокишечного трансплантата, проявляющаяся регургитацией желудочного содержимого. У одного пациента это привело к развитию выраженных электролитных нарушений и белково-энергетическому дефициту. Несмотря на обеспечение энтерального питания через сформированную еюностому, прогрессировали катаболические нарушения, приведшие к смерти больного. У другого пациента дискинезию толстокишечного трансплантата корригировали медикаментозно. У 2 больных после эзофагогастропластики целым желудком возник пилороспазм, который устранен баллонной дилатацией привратника.

В отдаленные сроки после эзофагопластики у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода отмечено статистически значимое улучшение качества жизни по всем показателям в 1,5-2 раза (опросник SF-36), которые после эзофагогастропластики и эзофагоколопластики существенно не различались.

После выполнения видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения течение раннего послеоперационного периода у 6 больных осложнилось развитием пневмонии. После операции умерли 2 больных от сопутствующих заболеваний (прогрессирующая острая сердечная недостаточность, профузное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки). У остальных пациентов наступило рубцевание перфорационного отверстия.

При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях удаленных новообразований пищевода была подтверждена лейомиома, размер которой составлял от 0,5 см в диаметре до 8×10 см. Несостоятельность интракорпорального шва отмечена у 2 больных, что потребовало видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения и видеоассистированной еюностомии по Майдлю, после чего наступило выздоровление. Через 7 мес после операции у одной пациентки на месте удаленной опухоли развился рубцовый стеноз нижней трети пищевода. После исключения рецидива заболевания проходимость пищевода восстановлена однократным сеансом ортоградного бужирования по направителю.

После видеоторакоскопического удаления дивертикула несостоятельность швов грудного отдела пищевода возникла у одного пациента. Осложнение устранено путем видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения.

Таким образом, использование эндовидеохирургических технологий позволяет с успехом выполнять сложные реконструктивные вмешательства при дисфагии у больных с рубцовым стенозом пищевода и ахалазией кардии даже в ее поздних стадиях, производить удаление доброкачественных опухолей и дивертикулов грудного отдела пищевода, обеспечивать адекватное дренирование заднего средостения при перфорации стенки пищевода.