О первой успешной эзофагогастрэктомии (ЭГЭ) из абдоминоцервикального доступа с одномоментной ретростернальной эзофагоеюнопластикой, выполненной по поводу рака желудка с высоким переходом на пищевод, сообщил И.Г. Скворцов в 1949 г. (цит. В.С. Рогачева [3]). С тех пор о ЭГЭ при онкологических заболеваниях появлялись лишь единичные сообщения [1, 7, 10, 11, 13-15, 17]. Публикаций о применении этой операции у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода и желудка нам не встретилось.

Первая трансхиатальная ЭГЭ в нашей клинике выполнена 04.04.88 по поводу гастроэзофагеального рака по классификации А.А. Русанова [4, 5]. К настоящему времени мы располагаем опытом 41 ЭГЭ: 37 сделаны при злокачественных опухолях, 4 - при доброкачественных заболеваниях. Показания к ЭГЭ приведены в табл. 1. Операции по поводу рецидивных опухолей включены в исследование в связи с идентичностью технических приемов на этапах мобилизации пищевода, вариантов реконструкции и общей травматичностью вмешательств.

У большинства больных опухолевая инфильтрация распространялась на наддиафрагмальный или ретроперикардиальный сегмент пищевода, в 2 наблюдениях доходила до бифуркации трахеи, в 1 - до пищеводно-глоточного перехода (гигантская гастроинтестинальная стромальная опухоль). Субтотальное проксимальное поражение желудка имелось у 7 пациентов, тотальное - у 3. По современной классификации аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода у 24 больных этой группы относились к категории Siewert III [16]. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет.

У большинства пациентов операции имели комбинированный характер (табл. 2) и сопровождались расширенной лимфаденэктомией - ЛЭ (табл. 3). Превалировал абдоминоцервикальный доступ (табл. 4); «тройной» последовательный доступ (торакотомия справа + лапаротомия + цервикотомия) использован дважды у больных с сочетанным раком пищевода и желудка; субтотальная резекция пищевода с внутриплевральной интестинальной пластикой (лапаротомия + торакотомия справа по пятому межреберью) выполнена в 6 наблюдениях.

Техника операции. Операцию начинали с верхнесрединной лапаротомии. После ревизии и определения резектабельности опухоли выполняли сагиттальную диафрагмотомию. Трансхиатальную мобилизацию пищевода «на глаз» проводили с удалением парааортальных и параэзофагеальных лимфатических узлов вплоть до бифуркации трахеи, при этом в препарат отходила и группа бифуркационых лимфатических узлов. Последние 5 лет этот этап операции выполняем с помощью ультразвуковых аппаратов для коагуляции и рассечения тканей. Пищевод прошивали сшивающим аппаратом над опухолью и пересекали с фиксацией к линии скобок лигатуры-проводника, предназначенной для последующего перемещения трансплантата на шею. Важно не выделять пищевод сразу выше бифуркации трахеи «дигитальным» способом, так как в случае нехватки длины будущего кишечного трансплантата для анастомоза на шее потребуется внутриплевральная реконструкция. В последнем случае из торакотомии по пятому межреберью выполняли расширенную заднемедиастинальную ЛЭ в блоке с грудным лимфатическим протоком. Мобилизацию желудка и абдоминальную ЛЭ производили в соответствии с ранее описанными техническими принципами [9]. Мобилизованный органокомплекс удаляли. Выполняли «профилактическую» аппендэктомию. Холецистэктомия являлась компонентом «круговой» ЛЭ в зоне гепатодуоденальной связки (вопрос дискуссионный!). Показания к спленэктомии ставили индивидуально.

Следующий этап - реконструктивный. Варианты интестинальной пластики пищевода приведены в табл. 4.

При эзофагоеюнопластике трансплантат выкраивали с пересечением вторичных аркад второй пары радиарных сосудов и основных стволов третьей пары (рис. 1).

Чаще использовали толстокишечную пластику. Важнейшим этапом ее является изучение ангиоархитектоники толстой кишки и оценка адекватности кровоснабжения предполагаемого для пластики трансплантата. Изучать кровоснабжение ободочной кишки с помощью трансиллюминации начинали применительно к изоперистальтической пластике на левых ободочных сосудах. Длинной нитью измеряли расстояние от их основания до перстневидного хряща. Затем свободный отрезок нити проводили по противобрыжеечному краю ободочной кишки в направлении слепой, определяя место будущего пересечения. На уровне конца нити на стенку кишки накладывали серозно-мышечный шов-метку. Чаще он проецировался на середину сосудистой аркады, соединяющей a. colicadextra и a. ileocolica. Далее проводили пробу с пережатием подлежащих пересечению сосудов клеммами М.Э. Дебейки (рис. 2). Жизнеспособность кишки стандартно определяют по пульсации коротких сосудов, но эта оценка субъективна. Как показали ранее проведенные нами исследования [9], жизнеспособность стенок толстой кишки в месте ее намеченного пересечения гарантирует наличие в краевой сосудистой аркаде пульсирующего кровотока, определяемого аускультативно с помощью ультразвукового допплеровского датчика с частотой 10 МГц.

При невозможности этого вида пластики пробу с пережатием сосудов проводили применительно к антиперистальтическому расположению трансплантата с питающей ножкой на средних ободочных сосудах (рис. 3). В этом случае замеры делали от корня мезоколон до перстневидного хряща, а нить укладывали на расправленную левую половину толстой кишки. Место ее пересечения применительно к анастомозу на шее обычно приходится на длинник сосудистой аркады между первыми и вторыми сигмовидными сосудами.

После окончательного выбора трансплантата пережимали, пересекали и лигировали «в паре» необходимые сосуды. Раздельная перевязка артерии и вены (как это необходимо делать при пластике тонкой кишкой) выигрыша в длине толстокишечного трансплантата не дает. Брыжейку рассекали параллельно краевому сосуду на 2-3 см в отдалении от него.

Существенная техническая деталь эзофагоколопластики - резекция сегмента толстой кишки длиной 7-8 см в проекции развилки основного питающего трансплантат сосуда с сохранением краевой аркады (см. рис. 2, б и 3, б). Делается это путем пристеночной обработки коротких сосудов. Указанный прием придает дополнительную мобильность брыжейке толстой кишки. При изоперистальтической ззофагоколопластике, если планируется соединение трансплантата с двенадцатиперстной кишкой, длина удаляемого сегмента должна быть больше 8-10 см.

Непрерывность толстой кишки у 33 больных восстановили анастомозом конец в конец (см. рис. 2, в и 3, в) двухрядным швом через окно в корне брыжейки тонкой кишки между 3-м и 4-м радиарными сосудами. Анастомоз конец в бок использовали лишь в одном наблюдении при резком несоответствии калибров анастомозируемых сегментов.

Аборальный конец трансплантата анастомозировали или конец в бок (см. рис. 2, г) с мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишкой (n=10), или с выключенным по Ру коротким (20-25 см) сегментом тощей кишки (n=24): конец в бок - 18 (см. рис. 2, в, д и 3, в); конец в конец - 6 (см. рис. 2, е и 3).

После проведения трансплантата на шею (разрез по переднему краю левой грудиноключично-сосцевидной мышцы) или в плевральную полость (торакотомия справа по пятому межреберью) применяли следующие варианты включения его орального сегмента в пассаж пищи: анастомоз между пищеводом и толстой кишкой конец в бок (n=32), конец в конец (n=2). Все анастомозы накладывали двухрядным узловым швом (внутренний ряд - викрил 4/0, наружный - викрил 4/0 или 3/0). Углы первого ряда швов укрывали двумя широкими серозно-мышечными полукисетными швами, между которыми накладывали два узловых шва.

В случае слабости или «разрыва» дуги Риолана использовали пластику пищевода трансплантатом из илеоколон (n=3), т. е. правой половиной толстой кишки с отрезком подвздошной (рис. 4).

У 5 пациентов ЭГЭ была закончена толстокишечной пластикой с внутриплевральным анастомозом под куполом правой плевральной полости (рис. 5), поскольку ангиоархитектоника толстой кишки не позволяла выкроить трансплантат достаточной длины для анастомоза на шее - оральный конец его «дотягивался» только до яремной вырезки или чуть ниже.

Схемы операций по поводу рецидивного рака приведены на рис. 6.

После операции умерли 5 (12,2%) больных, у всех была злокачественная опухоль. Причинами смерти явились тромбоэболия легочной артерии (n=1), некроз илеоцекального сегмента трансплантата (n=2), несостоятельность коло-колоанастомоза (n=1), панкреонекроз (n=1). Осложнения, не приведшие к летальному исходу, возникли у 18 пациентов (табл. 5).

У одного из двух умерших пациентов от некроза трансплантата на 5-е сутки после ЭГЭ с пластикой пищевода илеоколон диагностированы нагноение раны на шее и эмпиема плевры справа. Заподозрен некроз трансплантата. При реторакотомии обнаружен перекрут вокруг брыжейки сместившегося в плевральную полость илеоцекального сегмента. Трансплантат был удален, но с прогрессирующей эмпиемой плевры справиться не удалось.

Анализ приведенного клинического наблюдения позволяет сделать следующий вывод. При этом способе пластики в момент проведения трансплантата через заднее средостение на шею невозможно проверить правильность расположения его довольно массивного илеоцекального сегмента по отношению к брыжейке с проходящими в ней сосудами. Эзофагопластика илеоколон является резервной. При необходимости ее осуществления трансплантат целесообразно расположить ретростернально, а в ложе удаленного пищевода дополнительно установить дренаж. Загрудинный предфасциальный путь проведения трансплантата на шею позволяет контролировать его возможную ротацию.

У другого умершего пациента при проведении проб с пережатием сосудов выяснилось, что левая половина толстой кишки для пластики непригодна по причине слабо развитой дуги Риолана. Применительно к трансплантату из илеоколон на уровне предполагаемого пересечения подвздошной кишки пульсация краевого сосуда ультразвуковым допплеровским датчиком не определялась, но цвет кишки и ее тонус визуально не изменились. Большого клинического опыта в применении ультразвуковой допплеровской флуометрии к тому времени мы еще не имели. После окончательной мобилизации толстой кишки картина не изменилась - пульсация сосудов аускультативно и «на глаз» не определялась, но кишечные стенки по-прежнему сохраняли нормальный цвет. Операция была закончена одномоментно с анастомозом на шее, а на 6-е сутки выявлен довольно протяженный (около 5 см) некроз анастомозированной с пищеводом подвздошной кишки с исходом в гнойный медиастинит.

Последнее наблюдение лишний раз свидетельствует о точности ультразвуковой допплеровской диагностики состояния кровоснабжения трансплантата и субъективности визуальной оценки его жизнеспособности. Сотрудником нашей клиники М.К. Рыжовым [6] была изучена и лазерная допплеровская флуорометрия для определения скорости кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. Лазерный допплер позволяет с высокой точностью определить жизнеспособность тканей при конкретном системном артериальном давлении (АД) в данный момент. Однако если в послеоперационном периоде системное АД даже немного снизится, трансплантат может оказаться нежизнеспособным. В связи с этим оптимальной для клинической практики считаем несколько «загрубленную» ультразвуковую допплеровскую диагностику кровотока, оставляющую для трансплантата некий «запас прочности» при колебаниях системного АД.

Пластика тонкой кишкой - наименее травматичный, следовательно, наиболее привлекательный при столь объемной операции вариант реконструкции. В то же время это очень коварный вид пластики по причине высокой чувствительности тонкой кишки к ишемии и вариабельности ее ангиоархитектоники. Эзофагоеюнопластику выполняли только при длинной брыжейке и магистральном типе строения сосудистых аркад. Еще один ее недостаток - многопетлистость трансплантата; мы для его устранения выкраивали трансплантат не классическим способом по С.С. Юдину, а с пересечением вторичных аркад второй пары радиарных сосудов по А.А. Русанову [4]. Эта кропотливая процедура позволяла получить трансплантат без избыточных петель (см. рис. 1, в, г). Отметим, что в одном наблюдении предпринятая нами попытка тонкокишечной пластики не увенчалась успехом из-за недостаточности сосудистых связей между второй и третьей радиальными артериями. Нежизнеспособный сегмент тонкой кишки пришлось удалить, проходимость ее была восстановлена анастомозом конец в конец, а затем успешно выполнена эзофагоколопластика. К сожалению, до того момента, пока не будут пересечены радиарные сосуды и сама тощая кишка, длину трансплантата прогнозировать невозможно. По названным выше причинам высокая тонкокишечная пластика пищевода в нашей клинике уже давно не применяется.

Наиболее надежный вид реконструкции пищевода - пластика толстой кишкой. В свое время мы сделали более 100 эзофагоколопластик при ожоговых стриктурах пищевода с хорошими результатами, поэтому выводы относительно оптимальных способов реконструктивного этапа ЭГЭ сформулированы с учетом уже накопленного опыта.

Осложнения эзофагоколопластики связаны главным образом с техническими погрешностями при ее выполнении: неправильным выбором вида трансплантата, неверной оценкой его длины и адекватности кровоснабжения. По рекомендации А.Ф. Черноусова и соавт. [8] к выбору вида трансплантата мы подходим индивидуально после мобилизации всей толстой кишки от илеоцекального угла почти до ректосигмоидного отдела. Для получения трансплантата достаточной длины и с адекватным кровоснабжением наиболее приемлемым для эзофагопластики с анастомозом на шее является антиперистальтический трансплантат из левой половины толстой кишки на средней ободочно-кишечной сосудистой ножке [2], однако в функциональном отношении это не лучший вариант. Наименьшее число жалоб на регургитацию и другие патологические синдромы предъявляют больные после изоперистальтической пластики на левых ободочных сосудах, применительно к которой и следует начинать изучать кровоснабжение ободочной кишки.

На реконструктивном этапе упомянутый выше способ восстановления непрерывности толстой кишки анастомозом через отверстие в брыжейке тонкой кишки (т.е. по кратчайшему пути), которым мы пользуемся очень давно, для ЭГЭ однозначно является оптимальным (А.Ф. Черноусов, А.А. Чернявский «Способ пластики пищевода толстой кишкой». Авт. свид. № 1292220, СССР, 1986 г.). Свободное перемещение кишечных сегментов обеспечивает прием резекции сегмента толстой кишки путем пристеночной перевязки коротких сосудов в проекции развилки основного питающего трансплантат сосуда. При этом кровоснабжение трансплантата осуществляется с участием дополнительного коллатерального кровотока из других магистральных сосудов толстой кишки. Кроме того, остающийся массив брыжейки в отличие от «классической» питающей ножки на одной паре сосудов (артерии и вены) в большей степени обеспечивает профилактику странгуляции вследствие возможного перекрута вокруг него петель тонкой кишки.

На начальном этапе разработки техники ЭГЭ мы всегда стремились включить в пассаж пищи двенадцатиперстную кишку. Уже в ближайшем послеоперационном периоде эти пациенты начинали предъявлять жалобы на регургитацию. Этот патологический синдром был особенно выраженным после антиперистальтической пластики. В связи с этим мы отказались от данного способа в пользу соединения трансплантата с относительно коротким (до 20-25 см) Ру-сегментом тощей кишки. Как показали клинические наблюдения, сегмент такой длины, не вызывая выраженной асинхронизации между поступлением пищи в тонкую кишку и секреторным ответом «единой гепатопанкреатодуоденальной системы», предотвращает синдром регургитации как при изоперистальтической, так и при антиперистальтической позиции трансплантата. Из двух типов колоеюноанастомоза - конец в бок и конец в конец, последний оказался порочным. Даже при косом пересечении тощей кишки у этих больных во время рентгенологического исследования отмечалась слишком длительная задержка эвакуации контрастного вещества из трансплантата. Клинически это проявлялось симптомами частичной непроходимости соустья, вызванной атоническим расширением трансплантата с нависанием его стенок над анастомозом по типу обратной инвагинации - конца тощей кишки в просвет толстой. При изоперистальтической эзофагоколопластике допустим вариант соединения трансплантата с двенадцатиперстной кишкой, причем лучше конец в бок с ее нисходящим коленом (см. рис. 2, г), во избежание провисания внутрибрюшного сегмента трансплантата с образованием «сифона» (см. рис. 2, з). Также возможен вариант соединения с петлей тощей кишки по Брауну (см. рис. 2, д).

По настоящее время большинство хирургов при ГЭР выполняют гастрэктомию и резекцию пищевода из традиционного левостороннего торакофренолапаротомного доступа по Гэрлоку с наложением эзофагоеюноанастомоза под нижней легочной веной. Основной недостаток этого подхода, особенно при переходе опухоли на наддиафрагмальный отдел пищевода, - высокая частота рецидивов опухоли в культе пищевода и в пищеводном анастомозе. Причины местных рецидивов - «положительная» линия резекции по подслизистой опухолевой инфильтрации (до 45%) и наличие интрамуральных «пылевых» метастазов выше зоны анастомоза [12]. Этот доступ не предусматривает удаления бифуркационных лимфатических узлов. Технически их несложно удалить, но при этом может нарушиться кровоснабжение культи пищевода. Кроме того, длительное пребывание больного на операционном столе с открытой плевральной полостью сопровождается высокой частотой сердечно-сосудистых и легочных осложнений, а несостоятельность внутриплеврального пищеводного анастомоза в отличие от таковой на шее, как правило, приводит к летальному исходу. У оперированных нами больных несостоятельности швов пищеводных анастомозов не было, однако после ЭГЭ с колопластикой этого осложнения исключить нельзя. Оно может быть связано не только с дефектами хирургической техники, но и с воздействием на зону швов агрессивной толстокишечной флоры, активность которой не всегда удается подавить путем предоперационной медикаментозной деконтаминации. В связи с этим внутриплевральную эзофагоколопластику считаем вынужденным вариантом реконструкции в случае нехватки длины трансплантата для формирования анастомоза на шее. При раке желудка с распространением на наддиафрагмальный сегмент пищевода менее травматичный абдоминоцервикальный доступ, позволяющий удалить лимфатические узлы заднего средостения, включая уровень бифуркационных, обеспечивает достаточный онкологический радикализм. При более высоком распространении опухоли для радикальной ЛЭ требуется торакотомия справа или видеоторакоскопическое вмешательство.

На нашем клиническом материале все летальные исходы имели место у чрезмерно тучных больных, у которых любое резекционное вмешательство на пищеводе отличается технической сложностью и сопровождается высоким риском развития осложнений, в том числе со стороны трансплантата. Надеемся, что описанные выше технические принципы эзофагогастрэктомии окажутся полезными в освоении и дальнейшей разработке этой нестандартной операции.