Вопрос о целесообразности каркасного дренирования билиарного анастомоза при трансплантации фрагментов печени до сих пор остается предметом дискуссий. Потенциальные преимущества каркасного дренирования аналогичны описываемым при трансплантациях от доноров с констатированной смертью мозга [1-3]. Использование каркасного дренажа при формировании билиарного анастомоза направлено на профилактику его поздних стриктур, обеспечение декомпрессии внутрипеченочных желчных протоков и области анастомоза при повышении давления в желчных протоках вследствие дисфункции сфинктера Одди и профилактику несостоятельности анастомоза и желчеистечения из него. При билиодигестивной реконструкции использование дренажа не только создает удобства анастомозирования, но и способствует предотвращению деформации и сужения области анастомоза. Кроме того, оценка качества получаемой по дренажам желчи является одним из индикаторов функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Наличие дренажа позволяет при необходимости визуализировать билиарное дерево путем прямой холангиографии.

T. Ishiko и соавт. [4] считают использование каркасного дренирования при билио-билиарном варианте реконструкции необходимым [4], а T. Nakamura и соавт. [1] рекомендуют формировать анастомоз без каркасного дренажа только в случае достаточно большого диаметра устьев желчных протоков реципиента. По данным A. Marcos и соавт. [5, 6], использование трансанастомотических дренажей позволяет снижать частоту билиарных осложнений в 2 раза. В другой публикации он же сообщал, что при билиодигестивном варианте реконструкции у реципиентов правой доли печени билиарные осложнения развивались в 33% случаев в группе без дренирования и в 4% случаев в группе с дренированием [7]. При этом подчеркивалась важность трансанастомотического проведения дренажа. Необходимость каркасного дренирования зоны анастомоза при гепатикоеюностомии подчеркивали и T. Nakamura и соавт. [1]. C. Broelsch, J. Emond, P. Whitington и соавт. сообщали об использовании наружного дренирования во всех случаях билиарных реконструкций при «cплит»-трансплантациях и трансплантациях от родственных доноров фрагментов печени [8].

Напротив, каркасное дренирование может быть сопряжено с развитием осложнений, обусловленных обтурацией просвета узких печеночных протоков дренажем, его смещением и дислокацией [9, 10]. По данным S. Todo и соавт. [11], использование каркасного дренажа является фактором риска желчеистечения. Имеются публикации, в которых демонстрируется, что формирование билио-билиарного анастомоза при трансплантации правой доли без каркасного дренирования позволяет снижать частоту билиарных осложнений [12]. Также существуют работы, в которых не было выявлено существенной разницы в частоте билиарных осложнений при каркасном дренировании и без него [3, 13]. Таким образом, единого мнения относительно целесообразности каркасного дренирования нет, а сообщаемые результаты зачастую противоречат друг другу. Разнообразие приводимых данных, их противоречивый характер требуют оценки с позиции собственного опыта и продолжения работ в этом направлении.

Цель настоящего исследования - оценка влияния декомпрессионного каркасного дренирования билиарного анастомоза при трансплантации фрагментов печени на частоту развития билиарных осложнений.

В исследование включены 294 пациента в возрасте от 5 мес до 61 года (средний возраст 13,8±0,81 года), которым с марта 1997 г. по январь 2016 г. в отделении пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского были выполнены родственные трансплантации различных фрагментов печени. Сроки наблюдения составили не менее 90 сут после выполнения трансплантации (средний срок наблюдения 1094,2±48,5 сут в диапазоне от 91 до 4338 сут). В качестве трансплантатов использованы левый латеральный сектор печени (n=99; 33,7%), левая доля печени (n=18; 6,1%), правая доля печени (n=177; 60,2%). Билиарная реконструкция являлась завершающим этапом имплантации фрагментарных трансплантатов печени. У 89 (30,3%) пациентов использованы различные варианты билио-билиарной реконструкции желчеотведения, у 202 (68,7%) пациентов - различные варианты билиодигестивной реконструкции. У 3 (1%) пациентов осуществлена комбинированная реконструкция. Декомпрессионный каркасный дренаж использован у 9,5% (28 из 294) всех пациентов: в 12,12% (12 из 99) наблюдений - при имплантации левого латерального сектора, в 4,52% (8 из 177) - при имплантации правой доли печени и в 44,44% (8 из 18) - при имплантации левой доли печени. У 90,5% (266 из 294) пациентов билиарную реконструкцию осуществляли без дренирования. В группе билио-билиарной реконструкции дренажи использованы у 20,2% (18 из 89) пациентов, в группе билиодигестивной реконструкции - у 4,9% (10 из 202).

При билио-билиарных вариантах реконструкции желчеотведения каркасный дренаж устанавливали через сохраненную культю пузырного протока реципиента. Длина проксимального конца дренажа, проводимого за зону анастомоза и помещаемого в просвет долевого или наиболее крупного сегментарного протока, составляла 5-7 мм. С целью предотвращения обтурации просвета внутрипеченочных желчных протоков боковой стенкой каркасного дренажа на уровне устья желчных протоков трансплантата на конце дренажа делали достаточное количество дополнительных боковых отверстий. При постановке дренажа контролировали, чтобы он не перегибался и не перекрывал просвет внутрипеченочных желчных протоков. В месте выведения дренажа производили его фиксацию для предотвращения смещения (рис. 1).

Место выведения и сам дренаж укрывали прядью большого сальника с формированием канала с целью предотвращения желчных затеков после извлечения дренажа (рис. 2).

При билиодигестивных вариантах реконструкции желчеотведения в 8 наблюдениях каркасное дренирование осуществляли с помощью чресанастомотического проведения дренажей в бисегментарные протоки с расположением проксимального конца дренажей на 5-7 мм в глубь трансплантата и выведением дистального конца дренажей через формируемые отверстия в стенке выключенной по Roux петли кишки (рис. 3). Места выведения каркасных дренажей укрывали по Witzel.

Еще в 2 наблюдениях формирования билиодигестивного анастомоза с каркасным дренированием вариантами реконструкции явились гепатикоеюностомия с петлей кишки, выключенной по Roux, на сквозном чреспеченочном дренаже и бихолангиоеюностомия с петлей кишки, выключенной по Roux, с каркасным дренированием двумя «потерянными» виниловыми стентами (рис. 4).

Обязательным элементом мониторирования послеоперационного периода при наличии дренажа являлся контроль количества и качества отделяемого по нему. При отсутствии отделяемого проверяли проходимость дренажа и убеждались в отсутствии его смещения. Клиническим проявлением обтурации билиарного анастомоза была картина механической желтухи с выпадением сигнала на уровне анастомоза (при рентгенологических методах исследования). Декомпрессионные каркасные билиарные дренажи перекрывали, когда уровень сывороточного билирубина оказывался ниже 60 мкмоль/л, при условии отсутствия желчеистечения из области анастомоза или из места выхода дренажа. Для подтверждения герметичности анастомоза перед удалением каркасного дренажа выполняли рентгеноконтрастную фистулографию. Перед перекрытием дренажа осуществляли его предварительную «тренировку». Эту процедуру (учитывая наличие медикаментозной иммуносупрессии), замедляющую репарацию тканей, начинали через 2 нед после операции. Удачным результатом «тренировок» считали отсутствие примесей желчи в отделяемом по страховочным дренажам и расширения внутрипеченочных желчных протоков по данным УЗИ. Каркасный дренаж удаляли в сроки до 3 мес после операции.

Оценивали частоту развития специфических билиарных осложнений (желчеистечения, обтурации анастомоза, стриктур анастомоза и/или внутрипеченочных желчных протоков, гепатолитиаза) в группах с декомпрессионным каркасным дренированием и без него. Необходимо отметить, что наиболее объективной оценке развития желчеистечения способствуют критерии, предложенные в 2011 г. Международной исследовательской группой хирургии печени (International Study Group for Liver Surgery - ISGLS) [14, 15] с анализом уровня билирубина в отделяемом по страховочным дренажам. До 2012 г. развитие желчеистечения констатировали путем визуальной оценки отделяемого по дренажам. О развитии других билиарных осложнений судили на основании данных общепринятых методов диагностики.

Статистический анализ данных проводили на персональном компьютере с помощью ППП Statistica 6.0 for Windows. Результаты представлены как М±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего) для количественных признаков. Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием их частоты в процентах. Для выявления различий между группами по частоте разных признаков использовали критерий χ² и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (r) и его уровня значимости (р). Коэффициент корреляции считали достоверным и значимым при р<0,05.

Виды и частота билиарных осложнений в группах с декомпрессионно-каркасным дренированием при билиарной реконструкции фрагментарных трансплантатов печени и без него представлены в табл. 1.

Довольно высокая общая частота билиарных осложнений определяется дизайном исследования с включением в анализ всех случаев развития осложнений независимо от сроков их возникновения при длительном послеоперационном катамнезе пациентов (хронологический диапазон вошедших в исследование пациентов составил более 10 лет).

Кроме того, складывается впечатление, что произошедшие изменения в оценке развития желчеистечений, которые в настоящее время констатируются в соответствии с критериями ISGLS [14, 15], приведут к уменьшению количества случаев их выявления, поскольку использовавшийся ранее метод визуального обнаружения примесей желчи в страховочных дренажах сопряжен с большой вероятностью ложноположительных результатов, обусловленных субъективностью визуальной оценки.

Таким образом, использование декомпрессионного каркасного дренирования при формировании билиарного анастомоза не приводило к достоверному снижению частоты билиарных осложнений. Напротив, применение каркасного дренажа было сопряжено с троекратным увеличением частоты обтурации анастомоза (р=0,031).

Схожие результаты получены в группах с декомпрессионным каркасным дренированием и без него при билио-билиарном виде реконструкции желчеотведения (табл. 2).

При билиодигестивной реконструкции желчеотведения с каркасным дренированием и без него достоверных различий в частоте развития билиарных осложнений не выявлено, при достоверном выявлении различий в общей частоте билиарных осложнений (табл. 3).

Возможно, этот результат получен в связи с небольшой численностью группы с каркасным дренированием (n=10), что требует дальнейших исследований.

По результатам анализа достоверной корреляционной связи различных видов билиарных осложнений (желчеистечение: r= –0,1253, p=0,06; обтурация анастомоза: r=0,045, p=0,501; стриктура анастомоза: r= –0,0665, p=0,320; неанастомотические стриктуры внутрипеченочных желчных протоков: r= –0,0291, p=0,664; гепатолитиаз: r=0,0857, p=0,199) с каркасным дренированием билиодигестивного анастомоза не выявлено.

При билио-билиарной реконструкции желчеотведения установлена прямая достоверная корреляционная связь каркасного дренирования с развитием неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков (r=0,2117, p=0,046) и обтурацией анастомоза (r=0,2330, p=0,028) (рис. 5 и 6). Достоверной корреляционной связи с развитием других билиарных осложнений в этой группе не выявлено (р>0,05).

Полученные данные совпадают с результатами проведенного нами ранее исследования [16], в котором на основании однофакторного логистического регрессионного анализа было установлено, что каркасное дренирование при формировании билиарного анастомоза является фактором риска неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков (ОШ 13,1; 95% ДИ 1,94-88,7; р=0,0079).

Таким образом, невынужденное каркасное дренирование при первичном формировании билиарных анастомозов при трансплантации фрагментов печени сопряжено с увеличением частоты билиарных осложнений и не может быть рекомендовано к рутинному использованию. Выявление критериев технологической необходимости каркасного дренирования должно служить предметом дальнейших исследований.