Язвенные гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одной из наиболее сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии. По данным литературы, они составляют приблизительно половину всех гастродуоденальных кровотечений и сопровождаются высокой летальностью — от 10 до 30%. При этом летальность наиболее высока в пожилом и старческом возрасте [1, 3]. Теории патогенеза язвенной болезни постоянно пересматривают. С открытием Н. рylori в 1983 г. представления клиницистов и морфологов о патогенезе язвенной болезни были дополнены новыми данными. Если вернуться к проблеме язвенной болезни, осложненной кровотечением, то на первом плане всегда будут проблемы эффективности гемостаза в ходе первичной гастродуоденоскопии. Однако наиболее распространенные методы эндоскопического гемостаза — аппликационный и инъекционный — малоэффективны как при остановке высокоинтенсивных кровотечений, так и для профилактики рецидива [5, 7—9]. Высокотехнологичные методы — клипирование, лигирование — достаточно дорогостоящи, трудоемки и требуют высокой квалификации эндоскописта, поэтому не получили широкого распространения [2, 4, 6]. Термические и электрохирургические методы сопровождаются высоким риском перфорации стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка. Аргоноплазменная коагуляция (АПК) предотвращает перфорацию стенки ДПК и желудка за счет снижения глубины воздействия энергии, однако зачастую незначительная глубина воздействия не позволяет добиться адекватного гемостаза. В связи с этим, несмотря на существование многочисленных методов гемостаза, результаты лечения на сегодняшний день далеки от желаемых. Комбинированный гемостаз, на наш взгляд, объединяя достоинства различных методов, позволяет нивелировать их недостатки. Однако отсутствие четких данных о наиболее приемлемой комбинации способов эндогемостаза в лечении острых гастродуоденальных кровотечений диктует необходимость данного исследования.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности различных методов эндоскопического гемостаза в лечении больных с гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии.

С целью изучения клинической эффективности различных способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии мы проанализировали результаты лечения 117 пациентов, находившихся в хирургическом отделении ГБУЗ МО «Дмитровская городская больница» с 2013 по 2016 г.

Больные были разделены две группы пациентов. Основная группа — пациенты, в лечении которых использовали комбинированный способ эндогемостаза (n=51). В 34 наблюдениях применяли инъекционный и один из электрохирургических видов эндогемостаза (электрокоагуляция, термозонд либо АПК), в 17 — инъекционный и аппликационный способы. В качестве аппликации применяли препарат Гемоблок (местный гемостатик, производимый в России). Группа контроля — пациенты, в лечении которых использовали монофакторный способ эндогемостаза (n=66): или инъекционный метод эндоскопического гемостаза (n=13), или АПК (n=16), или термозонд (n=17), или электрокоагуляцию (n=20).

В комплекс обследования и оценки состояния пациентов входили сбор объективных данных, обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований, оценка объема и тяжести кровопотери, визуализация источника кровотечения и его характеристика, объективизация соматического статуса, оценка риска рецидива кровотечения.

Эндоскопическое исследование выполняли в специализированном кабинете или в отделении анестезиологии и реанимации, а при крайне тяжелом состоянии больного — в операционной. В стандартной процедуре экстренной эзофагогастродуоденоскопии выделяли следующие этапы: визуализация источника кровотечения, оценка гемостаза источника кровотечения (J. Forrest, 1974 г.), определение показаний к выполнению эндогемостаза и его возможности. Все пациенты в качестве антисекреторной терапии в течение 3 сут получали ингибитор протонной помпы омез 80 мг/сут внутривенно с последующим переходом на энтеральный прием.

Статистический анализ не выявил достоверной разницы по полу, возрасту и источнику кровотечения между пациентами обеих групп (р>0,05). В основной группе, с продолжающимся на момент эндоскопического обследования кровотечением (Forrest Ia—Ib), было 10 (19,61%) от всех поступивших пациентов, в контрольной — 13 (19,69%). Нестабильный гемостаз (Forrest IIa—IIb) на момент обследования отмечен у 38 (74,51%) пациентов основной и у 51 (77,27%) пациента контрольной группы. В целом у 48 (94,12%) пациентов основной группы и у 64 (96,97%) пациентов контрольной имелись показания к экстренному или превентивному противорецидивному эндоскопическому гемостазу. Состоявшееся кровотечение с невысоким риском (Forrest IIс) отмечено у 3 (5,88%) пациентов группы исследования и у 2 (3,03%) пациентов группы контроля. Причина проведенного эндогемостаза у пациентов с невысоким риском заключалась в наличии медикаментозной коагулопатии, повышающей системный риск рецидива кровотечения.

В табл. 1 отражена характеристика состояния местного гемостаза в исследуемых группах.

Таким образом, статистически значимых различий по показаниям к выполнению гемостаза в исследуемых группах не было.

Результаты лечения пациентов в группе контроля в зависимости от выбранного способа эндоскопического гемостаза отражены в табл. 2.

Троекратная попытка эндогемостаза, предпринятая в 3 наблюдениях, не увенчалась успехом ни в одном.

Результаты лечения в контрольной группе оказались следующими: рецидив кровотечения после первичного эндогемостаза возник у 26 из 66 пациентов, что составило 39,4%, повторная попытка эндоскопического гемостаза предпринята у 21 из 26 пациентов с рецидивом кровотечения и оказалась эффективной у 5 (23,8%). У 3 пациентов с повторным рецидивом кровотечения предпринята троекратная попытка эндогемостаза, не увенчавшаяся успехом ни у одного. В целом общая эффективность эндоскопического гемостаза составила 71,2%, хирургическая активность — 28,8% (у 19 пациентов было проведено хирургическое лечение), летальность — 7,57% (умерли 5 пациентов), средняя длительность пребывания в стационаре — 14,6 сут, из них в ОРИТ 3,4 сут.

Результаты лечения пациентов в основной группе в зависимости от выбранного способа эндоскопического гемостаза отражены в табл. 3.

Троекратная попытка эндогемостаза, предпринятая в 3 наблюдениях, оказалась эффективной в одном, при выполнении комбинированного эндогемостаза с помощью инъекционного и аппликационного методов.

Таким образом, в основной группе из 51 пациента у 40 (78,4%) комбинированный эндогемостаз выполняли однократно, у 11 (21,6%) пациентов предпринята повторная попытка эндогемостаза, оказавшаяся эффективной у 4 (36,4%). У 3 (42,86%) из 7 пациентов эндогемостаз выполнен троекратно и оказался эффективным у 1 (33,3%). Рецидив кровотечения после первичного комбинированного эндогемостаза выявили в 21,6% наблюдений. Эффективность первичного однократного комбинированного эндогемостаза достигла 78,4%. Эффективность повторного комбинированного эндогемостаза равна 36,4% (у 4 пациентов из 11). Эффективность троекратного эндогемостаза составила 33,3%. Совокупная эффективность первичной и последующих попыток комбинированного эндогемостаза равнялась 88,2%. Оперированы 6 пациентов, хирургическая активность 11,8%. Летальность в группе исследования составила 3,9% (2 пациента), средняя длительность пребывания в стационаре — 9,5 сут, из них в ОРИТ 1,2 сут.

Сравнительный анализ полученных результатов представлен в табл. 4.

Применение комбинированного эндогемостаза в комплексном лечении больных с острым гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии позволило снизить частоту рецидивов у пациентов после эндоскопического гемостаза с 39,4% в контрольной группе до 21,6% в основной группе (p<0,05). Эффективность комбинированного эндогемостаза при рецидивном кровотечении в основной группе достигла 36,4% против 23,8% в контрольной группе (p>0,05). Троекратный эндогемостаз оказался эффективным лишь при использовании комбинированного метода (33,3%), при использовании монофакторного эндоскопического гемостаза не удалось добиться остановки кровотечения ни в одном наблюдении. В целом эффективность комбинированного эндогемостаза составила 88,2% против 71,2% в группе сравнения.

В основной группе были оперированы 6 пациентов из 51. Умерли 2 (3,9%) больных. Таким образом, применение комбинированного эндоскопического гемостаза позволило снизить хирургическую активность с 28,78% в контрольной группе до 11,8% в основной (p<0,05). В основной группе общая летальность при язвенных кровотечениях равна 3,92%, в контрольной — 7,57% (p<0,05). Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов контрольной группы составила 14,6±4,5 сут, из них в отделении реанимации 3,4±1,5 сут. В основной группе эти показатели составили 9,5±3,1 и 1,2±0,6 сут соответственно (p<0,05).

Таким образом, эффективность комбинированных эндоскопических методов для достижения первичного гемостаза при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии составила 88,2%. Применение комбинированных методов эндогемостаза позволило достоверно снизить хирургическую активность с 28,8 до 11,8%, а летальность с 7,57 до 3,9%, а также частоту рецидивного кровотечения у пациентов после первичного эндоскопического гемостаза с 39,4 до 21,6%.