Социально-экономические потрясения с миграцией больших масс населения, вооруженные конфликты, терроризм привели к началу ХХI века к устрашающему росту (в 15—20 раз) алкоголизма, наркомании, психических расстройств, суицидальных и аутоагрессивных действий во многих странах [11, 13].

По данным M. Olfson и соавт. [9], за последнее десятилетие прошлого века удельный вес суицидальных ранений возрос с 4,3 до 13,2% от числа всех суицидов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время число пытавшихся покончить жизнь самоубийством превышает 5 млн в год [12, 14]. Исследователи рассматривают суицидальное поведение как многофакторное явление, в генезе которого играют роль клинические, социально-психологические и индивидуально-личностные факторы [3], а сам суицид — явление неоднородное: в одних случаях это обдуманные, заранее запланированные действия, в других они импульсивные, сопровождающиеся агрессией по отношению не только к себе, но и к окружающим [7, 9]. Доля психических расстройств в общей медицинской практике продолжает нарастать, и в первую очередь это касается хирургии повреждений [6, 10].

Резкое увеличение доли ранений в спектре суицидальных действий (до 27,6%) было отмечено в Москве в 90-е годы прошлого века, а падений с высоты — в последнее десятилетие [5].

В то же время сообщений об особенностях диагностики и лечения этой группы пострадавших как в отечественной, так и в зарубежной литературе, чрезвычайно мало [1, 2]. В двухтомном Руководстве по психиатрии под ред. акад. А.С. Тиганова [8] даже нет раздела, посвященного особенностям лечения суицидальных пациентов.

Цель исследования — анализ диагностической и хирургической тактики при оказании помощи пациентам с травмой груди и живота, поступившим в стационар в результате суицидальных или аутоагрессивных действий.

Ретроспективно оценены результаты диагностики и лечения повреждений груди и живота у 516 пациентов вследствие суицидальных и аутоагрессивных действий, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в течение 2014—2016 гг. Доля таких пациентов в эти годы колебалась от 4,5 до 12,8% всех пациентов с повреждениями груди и живота.

Из исследования исключены пациенты, не имевшие открытых или закрытых повреждений груди и живота.

Возраст пациентов колебался от 16 до 88 лет (в среднем составил 40±13,5 года). Мужчин было 365 (70,7%), женщин — 151 (29,3%). Пострадавших, поступивших в состоянии алкогольного опьянения было 214 (41,5%). Характер повреждений представлен в табл. 1. Все ранения груди нанесены холодным оружием — у 402 (77,9%). Из них ранения груди имелись у 128 пациентов, что составило 31,8%, ранения живота — у 210 (52,6%), ранения груди и живота — у 40 (10%), ранения груди, живота и других анатомических областей — у 24 (6%). В группе раненых умерли 12 (3%) человек.

Закрытая травма груди и живота отмечалась реже (97 наблюдений, или 18,7% общего количества пострадавших). Это были падения с высоты (83 пациента), прыжок под движущийся объект (поезд — 9, автомобиль — 5). В этой группе умерли 16 (16,4%) пострадавших.

Особую группу составили пациенты с одновременными ранениями и закрытой травмой (17, или 1,3%). Несмотря на небольшое число этих наблюдений, они составили самую сложную группу пациентов, у которых имелось сочетание тяжелого психического заболевания и тяжелой травмы. В этой группе умерли 4 (23,5%) человека.

Дизайн исследования — ретроспективный анализ. В диагностике характера повреждений использовали возможности клинического осмотра, рентгенологических, ультразвуковых методов, спиральной компьютерной томографии, применение которых, однако, было ограничено из-за особенностей поведения пациентов. Анализ психического статуса выполнен на основании данных первичного осмотра и динамического наблюдения психиатром в соответствии с МКБ-10.

При анализе клинического опыта мы выделили два принципиально различных этапа в оказании медицинской помощи этому контингенту пострадавших: 1) обследование и оказание экстренной хирургической помощи при поступлении в стационар (предоперационный этап); 2) ведение послеоперационного периода в комплексе со специализированной психиатрической терапией.

1. Предоперационный этап. Известно, что эффективность предоперационной диагностики характера повреждений напрямую зависит от условий обследования пострадавшего. Если для пострадавших без психических расстройств эти условия заключаются в наличии современного диагностического оборудования и квалифицированных специалистов, то при поступлении пациента, предпринявшего суицидальные или аутоагрессивные действия, возникает проблема его поведения: нежелание вступать в контакт, а нередко агрессия по отношению к медицинскому персоналу.

В связи с этим с хирургической точки зрения все поступившие пациенты нами разделены по характеру поведения (табл. 2).

А. Пациенты с адекватным поведением — 238 (46%). Ретроспективное исследование психического статуса у выживших больных показало, что у большинства пострадавших — 186 (78%) — были расстройства адаптации, связанные со стрессом. У 31 (13%) пациента диагностировано расстройство личности возбудимого типа. У 21 (9%) пациента наблюдали обострение имевшегося ранее эндогенного заболевания (шизофрения). Однако ко времени поступления в стационар у них сформировалось критическое отношение к случившемуся.

Б. Пациенты с пассивным поведением — 175 (34%). В этой группе преобладали пациенты с аффективными расстройствами различной степени тяжести (депрессивный эпизод F 32.1, F 32.2) — 145 (83%) пострадавших. У остальных пациентов этой группы диагностировано обострение шизофрении (17%). Типично для этой группы было снижение эмоционального фона с чувством тоски или раскаяния.

В. В группу с агрессивным поведением отнесены 103 (20%) пострадавших, в том числе с агрессивным поведением, обусловленным психомоторным возбуждением в результате употребления психоактивных веществ, — 70 (68%); с острыми, впервые выявленными психотическими расстройствами (F 23.1) — 17 (16,5%); с делириозным помрачением сознания на фоне алкогольной или наркотической зависимости (F 10.5) — 16 (15,5%). Эти пациенты не осознавали тяжести своего состояния, усилия персонала по коррекции их поведения приводили к нарастанию психомоторного возбуждения и в ряде наблюдений — к появлению опасности для окружающих.

Если первые две группы не представляли трудностей в процессе обследования и лечения, то неадекватность и агрессивность поведения пациентов третьей группы представляли большую проблему.

Необходимо подчеркнуть юридическую сторону этой проблемы. По Российскому законодательству от пациента необходимо получить в письменной форме согласие на обследование и лечение. При адекватном поведении пациента это занимает буквально минуту. При неадекватном поведении пациента и невозможности получить от него письменное согласие на проведение лечения в истории болезни должно быть заключение дежурного психиатра или консилиума врачей (в соответствии с п. 4 ст. 48 Закона № 323-ФЗ), на что уходит не менее 20—30 мин. Этот подход чреват потерей времени, что неприемлемо при повреждениях, угрожающих жизни пациента. Кроме того, не в каждом стационаре России имеется дежурная психиатрическая служба.

Следует подчеркнуть, что назначение психиатром психофармакологических средств в этом случае имеет определенный риск, так как может привести к быстрой декомпенсации гемодинамики. Примером служит следующее клиническое наблюдение.

Больной Н., 24 лет, доставлен в операционную, минуя приемное отделение, через час после ранения. Со слов сотрудников бригады СМП, с суицидальной целью нанес себе ранение ножом в правую половину груди. При осмотре пациент агрессивен, возбужден, отказывается от обследования. Местно: имеется колото-резаная рана на уровне седьмого межреберья по передней подмышечной линии. Вызван дежурный психиатр, в связи с неадекватным поведением внутривенно введено S. Relanii 10 мг/мл (2 мл). УЗИ плевральных полостей: разобщение листков плевры справа на уровне синуса 4,0 см. Через 10 мин пациент потерял сознание, АД 60/40 мм рт.ст. Проведена эндотрахеальная интубация. Под общим обезболиванием выполнена экстренная правосторонняя торакотомия в пятом межреберье: в плевральной полости 1500 мл крови со сгустками, реинфузия аппаратом Сell-Saver 480 мл аутоклеточного компонента. Имеется сквозная рана нижней доли правого легкого (S_VIII) размером 1×1,5 см с артериальным кровотечением, рана заднего ската диафрагмы размером 1×1 см также с кровотечением. На рану легкого наложены отдельные узловые швы (викрил 2/0), кровотечение остановлено. АД 100/ 60 мм рт.ст. Рана диафрагмы расширена до 7 см, при этом выявлена рана VII сегмента печени глубиной 5 мм с умеренным кровотечением, проведено ее ушивание П-образным швом (викрил 0/0), кровотечение остановлено. Рана диафрагмы и торакотомная рана ушиты с оставлением двух дренажей во втором и седьмом межреберье. При контрольном УЗИ брюшной полости свободной жидкости нет, в связи с чем показаний к лапаротомии не было. После стабилизации состояния пациент переведен в соматопсихиатрическое отделение и выписан на 14-е сутки после операции под наблюдение психиатра.

Накопленный в институте клинический опыт позволяет сделать заключение, что при двигательном и речевом возбуждении пациента, когда контакт затруднен, а применение седативных препаратов для обеспечения всего диагностического комплекса опасно, необходимо исключить инструментальные методы обследования и шире ставить показания к хирургическому лечению на основании клинических данных (признаки внутреннего кровотечения, состояние гемодинамики и дыхания).

В таких ситуациях седация проводится как этап вводного наркоза с эндотрахеальной интубацией, управляемым дыханием и интенсивной инфузионной терапией.

2. Послеоперационный этап. Больные в тяжелом состоянии, с комбинацией множественных ранений и закрытой травмой в виде повреждения опорно-двигательного аппарата (таз, позвоночник), черепно-мозговой травмой, перенесшие несколько операций, находились длительное время в отделении реанимации и интенсивной терапии, получая массивную инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию на фоне применения психофармакологических средств.

Больной Л., 33 лет, поступил в отделение реанимации в крайне тяжелом состоянии через 40 мин после травмы. Со слов сотрудников бригады СМП, с суицидальной целью выпрыгнул с 7-го этажа жилого дома, перед этим нанеся себе ранения ножом в шею, грудь и живот. Больной в сознании, адекватен, четко выполняет инструкции. Предъявляет жалобы на боль только в правой нижней конечности. Имеются 2 колото-резаные раны II зоны шеи слева, 4 колото-резаные раны груди, 11 колото-резаных ран передней брюшной стенки (всего 17 ран). Аускультативно дыхание справа резко ослаблено. Частота дыхательных движений 27 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 120 в минуту. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Моча по катетеру с геморрагическим прокрашиванием.

После интубации трахеи выполнено инструментальное обследование. При рентгенографии груди выявлен двусторонний пневмоторакс, переломы VI—XII ребер справа по паравертебральной линии, обширная эмфизема мягких тканей. Рентгенография таза, конечностей: переломы лонной и седалищной костей, косой перелом правой бедренной кости, оскольчатый перелом правой пяточной кости, закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левой лучевой кости со смещением отломков. УЗИ плевральных полостей: разобщение листков плевры справа на уровне заднего синуса 1 см. УЗИ брюшной полости: имеется разобщение листков брюшины под левой долей печени 0,6 см, межпетельно — 0,3 см.

I. Выполнено дренирование обеих плевральных полостей, эвакуирован воздух, легкие расправлены.

II. После проведения противошоковых мероприятий пациенту выполнена срединная лапаротомия: в брюшной полости около 200 мл жидкой крови. Выявлено, что 5 из 11 ран живота проникают в брюшную полость с повреждением III сегмента печени и тонкой кишки (4 раны на расстоянии 20, 80, 110 и 120 см от связки Трейтца). Проведены ушивание ран, санация, дренирование брюшной полости.

III. Выполнена хирургическая обработка ран шеи, раневые каналы заканчивались в толще грудиноключично-сосцевидной мышцы без повреждения сосудов и структур шеи.

IV. Проведено наложение аппарата наружной фиксации на правое бедро.

После операции больной осмотрен психиатром: шизофрения параноидная, галлюцинаторно-бредовый синдром. Через 24 ч выполнен остеосинтез правого бедра штифтом. После стабилизации состояния переведен в соматопсихиатрическое отделение института и в дальнейшем выписан под наблюдение психиатра.

Тяжесть перенесенной травмы и хирургического вмешательства вносила изменения в психическое состояние пациентов в послеоперационном периоде, а наличие психического заболевания оказывало влияние на течение послеоперационного периода. С хирургических позиций определенную ценность представляет изучение особенностей поведения суицидентов в послеоперационном периоде. В частности, у лиц с безразличным или негативным отношением к лечению имелся риск развития в послеоперационном периоде таких гипостатических осложнений, как пневмония, флеботромбозы, пролежни.

Пациенты с расстройствами личности вследствие злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, напротив, находились в устойчивом состоянии агрессии, что, как справедливо отметили Т.Б. Дмитриева и соавт. [4], «…присуще лицам с криминальными навыками или опытом общения с лицами, судимыми за насильственные действия». Такие пациенты неоднократно нарушали режим, бравировали своими агрессивными поступками, срывали повязки, самостоятельно удаляли дренажи и катетеры, отказывались от приема медикаментов. В этой группе пациентов был наиболее высокий уровень гнойно-септических осложнений (12,3%).

Психофармакотерапию во всех группах пострадавших применяли дифференцированно по принципу минимальной достаточности. У пациентов с проникающими ранениями живота выбор базового психофармакологического средства определялся парентеральной формой введения с последующим переводом на прием таблетированных препаратов. У пациентов с выраженными депрессивными расстройствами и невозможностью перорального приема препаратов применяли трициклические антидепрессанты парентерально в дозах ниже среднетерапевтических. В остальных случаях назначали антидепрессанты класса СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) симптоматически.

При выраженном психомоторном возбуждении и агрессии, сохраняющимися в послеоперационном периоде, применяли бутирофеноны в дозе, не превышающей 15 мг в сутки, оланзапин в дозе до 30 мг в сутки также парентерально. При наличии ведущего галлюцинаторно-бредового симптомокомплекса применяли раствор рисперидона в дозе 4 мг в сутки. Используя такой подход к терапии антипсихотическими средствами, удалось полностью исключить обусловленные психофармакотерапией побочные эффекты, способные осложнить течение послеоперационного периода после тяжелой травмы груди и живота.

При тяжелой сочетанной травме ввиду высокого риска развития гипостатических, сердечно-сосудистых осложнений препаратами выбора являлись атипичные нейролептики, дающие минимальное количество побочных эффектов в виде седации, дискинезий, снижения артериального давления, увеличения интервала РQ.

У пациентов с наличием метаболических и психических расстройств вследствие злоупотребления психоактивными веществами в первую очередь проводили дезинтоксикационную и нейрометаболическую терапию.

Накопленный нами опыт показал, что дифференцированное применение психофармакотерапии приводит к быстрому купированию психотической, аффективной симптоматики и психомоторного возбуждения, формированию критического отношения к своему состоянию и совершенным аутоагрессивным действиям, что способствует сокращению длительности стационарного этапа и предотвращению повторных суицидов.

Таким образом, оказание неотложной медицинской помощи пациентам с повреждениями груди и живота в результате суицидальных и аутоагрессивных действий имеет особенности, которые следует учитывать в хирургической и психиатрической практике.

Астенические, соматовегетативные и афферентные расстройства в значительной степени затрудняют проведение диагностических и лечебных мероприятий при поступлении пациентов и влияют на течение послеоперационного периода.

Отсутствие условий для подтверждения диагноза при наличии множественных проникающих ранений, опасного для жизни механизма закрытой травмы груди и живота, любое подозрение на внутреннее кровотечение должны служить показанием к экстренному хирургическому лечению.

Послеоперационное лечение пострадавших должно включать комплекс общесоматических (инфузионную, противовоспалительную, симптоматическую терапию) и психиатрических средств под динамическим контролем хирурга и психиатра.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.