Кровотечение является одним из частых осложнений рака толстой и прямой кишки [1—4, 11] и встречается у 2—26,8% больных с опухолью этой локализации. Большинство авторов [1—4, 11, 17] «золотым стандартом» диагностики и лечения этого осложнения считают эндоскопические процедуры. Вместе с тем в последнее время появились исследования, посвященные использованию новейших рентгеноэндоваскулярных методов при толстокишечных кровотечениях опухолевого генеза [9, 13—16, 19, 20]. Так, согласно экспертному мнению American Society of Colon and Rectal Surgeons [8], неотложная помощь пациентам с кровотечением должна включать не только реанимационные мероприятия, но и проведение эмболизации сосудов.

Несмотря на возрастающий интерес к рентгеноэндоваскулярным технологиям, вопросы эффективности и безопасности их использования не теряют своей актуальности. Кроме того, в доступных нам источниках литературы отсутствует сравнительный анализ различных методов остановки толстокишечного кровотечения (эмболизации, коагуляции, резекции толстой кишки).

Нами обследованы 77 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T2—4Nх—1M0—1), осложненным кровотечением, поступивших в экстренном порядке в Боткинскую больницу Москвы за период с 2011 по 2016 г. С учетом метода остановки кровотечения все наблюдения были разделены на три группы: 1-ю группу составили 11 (14,3%) обследованных, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, во 2-ю группу вошли 49 (63,6%) пациентов после успешно выполненной эндоскопической коагуляции, в 3-ю группу включены 17 (22,1%) наблюдаемых, перенесших экстренную операцию. Среди поступивших было больше мужчин, чем женщин — 42 (54,5%) и 35 (45,5%). Возраст пациентов варьировал от 32 до 86 лет, составляя в среднем 69,3±11,6 года. В 76% наблюдений имели место характерные жалобы: общая слабость, головокружение, тахикардия, отсутствие аппетита, сухость во рту, кровь в стуле.

У большинства больных (63 из 77) кровотечение было скрытым, индекс Альговера не превышал 0,8 (кровопотеря менее 700 мл). Клинические признаки заболевания, в том числе бледность кожных покровов, учащенный пульс, асимметрия живота, пальпируемая опухоль кишечника, кровь на перчатке при пальцевом исследовании, были выявлены у 68 (88,3%) пациентов. В коллаптоидном состоянии госпитализированы 2 (2,6%) больных.

При поступлении всем проведено комплексное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) и лабораторные методы, фиброколоноскопию (ФКС). Компьютерная томография (КТ) выполнена в 48 (62,3%) из 77 наблюдений, ангиография — в 2 (2,6%).

Консервативная терапия сразу после поступления начата во всех 77 наблюдениях. Целями ее назначения были гемостаз, восполнение объема циркулирующей крови, восстановление микроциркуляции, улучшение свертываемости крови, борьба с анемией.

Эндоскопический гемостаз (электро-, аргоноплазменная коагуляция или клипирование) выполнен нами у 61 поступившего с продолжающимся на момент осмотра (56) и свершившимся (5) кровотечением. Попытка эмболизации кровоточащего сосуда предпринята у 2 (2,6%) из 77 пациентов. Показанием к ее выполнению была невозможность установить источник кровотечения по данным ФКС из-за плохой подготовки больного. В качестве материала для эмболизации использовали металлические спирали. У обоих были эмболизированы сигмовидные артерии, однако кровотечение не остановилось (оба оперированы).

Экстренные оперативные вмешательства по поводу толстокишечного кровотечения выполнены у 17 (22,1%) из 77 поступивших. Показаниями к операции были невозможность установить источник кровотечения по данным ФКС из-за тяжести состояния (3), неэффективность эндоскопического гемостаза (9), перфорация во время электрокоагуляции (3), неудачная попытка эмболизации сосудов (2). При локализации опухоли в правой половине толстой кишки операцией выбора была операция Лахея или правосторонняя гемиколонэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза — у 3 (17,6%) из 17 больных. При расположении кровоточащей опухоли в левой половине выполняли резекционные операции с формированием стомы — у 12 (70,6%) больных. Перевязка внутренних подвздошных артерий выполнена у 2 (2,6%) больных раком прямой кишки, находившихся в состоянии геморрагического шока. В последующем плановая радикальная операция проведена одному пациенту, симптоматическое лечение рекомендовано другому.

Через 7—10 дней после остановки кровотечения (консервативно — 11, эндоскопически — 28, путем перевязки внутренних подвздошных артерий — 1) и повышения уровня гемоглобина до 100 г/л проведены плановые радикальные операции у 40 больных. Дальнейшему анализу подвергнуты истории болезни 20 (из 40) пациентов. Резекция левых отделов кишки выполнена у 16 из 20, правосторонняя гемиколэктомия — у 4 больных. У всех (20) дополнительно осуществляли расширенную лимфодиссекцию в объеме D2 с удалением в максимальном объеме клетчатки в области вмешательства.

Нами были проанализированы данные 3-летнего динамического наблюдения 37 больных раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением; 17 больных были оперированы в экстренном (3-я группа), 20 — в плановом (1-я и 2-я группы) порядке. В течение 1 года после вмешательства под наблюдением находились 37 больных, 2 лет — 35 больных, 3 лет — 33. Через 3 года у всех (после экстренных операций — 15, после плановых — 18) были оценены результаты комбинированного лечения. Выживаемость в течение 3 лет определена способом Каплана—Мейера. Все статистические исследования были выполнены с помощью программы SPSS 16.0 (SPSS Inc., Чикаго, III). За критический уровень значимости принимали р<0,05.

Анализ данных лабораторного обследования поступивших разных групп показал, что практически у всех (78%) имела место выраженная анемия, проявляющаяся достоверным (р<0,05) снижением уровня эритроцитов до (2,2±0,6)·10¹²/л и гемоглобина до 85,0±2,5 г/л.

При УЗИ опухоль кишечника (с определением локализации) обнаружена у 48 (62,3%) из 77 больных, отдаленные метастазы в печени и/или измененные лимфатические узлы — у 35 (45,4%), признаки прорастания опухоли в соседние органы — у 7 (9,1%) больных.

По результатам КТ у всех 48 (100%) обследованных установлена локализация опухоли, у 70,8% определялся инфильтративный (эндофитный) тип роста новообразования. Общая протяженность опухолевого поражения в среднем составила 74,2±8,3 мм, толщина стенки кишки на уровне опухоли — 23,2±4,8 мм. Увеличенные с измененной структурой лимфатические узлы обнаружены у 72,9% больных, солитарные метастазы в печень — у 20,8%.

У 72 (93,5%) из 77 больных эндоскопическая диагностика позволила установить локализацию новообразования (табл. 1).

ФКС не удалась у 5 (6,5%) из 77 пациентов из-за наличия крови или кала в просвете толстой кишки вследствие плохой подготовки пациента.

Эндоскопическими маркерами кровоточащей опухоли толстой кишки считали фиксированный сгусток, свежую кровь в отграниченном сегменте кишки, изъязвление в области опухоли. Продолжающееся кровотечение обнаружено у 56 (77,78%) из 72, состоявшееся — у 16 (22,22%) больных, у 11 (из 16) — источник кровотечения был покрыт сгустком крови, у 11 (из 16) больных во всех наблюдениях он удален. Чувствительность ФКС при кровотечении составила 83,3% (у 10 из 12 оперированных), при наличии активного кровотечения она повышалась до 100%.

Установить источник кровотечения у 2 пациентов позволила ангиография. Специфический признак — выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишки — выявлен у обоих больных с активным кровотечением. Косвенными признаками кровотечения из опухоли толстой кишки были аневризмоподобное расширение сосудов, окклюзия артерий, избыточность или неравномерность капиллярного контрастирования. По данным ангиографии, источник кровотечения у всех располагался в левых отделах толстой кишки. Исследование прошло без осложнений.

После комплексного лечения у всех 77 поступивших кровотечение было остановлено. Медикаментозный гемостаз оказался достаточным лишь у 11 (14,3%) больных с состоявшимся кровотечением (1-я группа). Эндоскопические технологии были успешными у 49 (80,3%) из 61 больного 2-й группы при активном и свершившемся кровотечении. Длительность манипуляций варьировала от 17 до 45 мин, составляя в среднем 27,2±8,9 мин. У 3 (4,9%) пациентов возникла перфорация (проведена успешная операция).

В ходе нашего исследования остановить кровотечение посредством эмболизации не удалось ни в одном из наблюдений, что мы связываем с наличием дополнительных источников кровоснабжения опухоли и большого количества коллатералей (в обоих наблюдениях выполнены резекционные операции).

Экстренные операции проведены у 17 больных с кровотечением из опухоли толстой и прямой кишки на 1—3-и сутки после поступления в стационар. Продолжительность операций варьировала от 90 до 495 мин, составляя в среднем 224,3±56,1 мин, объем кровопотери колебался в интервале от 310 до 750 мл (531,25±136,7 мл). Осложнения в раннем послеоперационном периоде (1—7-е сутки) возникли у 5 (29,4%) из 17 больных: сосудистые — у 2 (11,76%), инфекционно-воспалительные — у 2 (11,76%), полиорганная недостаточность — у 1 (5,88%). Всем 5 больным при возникших осложнениях проводили коррекцию в условиях ОРИТ, эффект отмечен у 2 из них.

Летальность после экстренных резекционных операций по поводу толстокишечного кровотечения составила 17,6% (умерли 3 из 17 больных). Непосредственной причиной смерти стали сосудистые осложнения (1), раковая интоксикация (1), полиорганная недостаточность (1). Чаще умирали пожилые пациенты с заболеванием IV стадии, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и низким уровнем гемоглобина (р<0,05).

Диагноз аденокарциномы подтвержден на основании данных морфологического исследования у 40 радикально оперированных, у всех в брыжейке обнаружены лимфатические узлы в количестве 0—7.

Сравнительный анализ основных немедикаментозных методов остановки кровотечения (2-я и 3-я группы) при раке толстой и прямой кишки показал, что экстренное оперативное вмешательство (3-я группа) характеризуется наибольшей травматичностью, так как в отличие от эндоскопии (2-я группа) ассоциируется с более частыми осложнениями (29,4 и 7,5%) и высокой летальностью (17,6% и 0) при р<0,05. Также мы сравнили экстренные (n=17) и плановые (n=20) операции, выполненные по поводу осложненного рака толстой и прямой кишки (табл. 2).

Плановые операции были менее продолжительными, чем экстренные, — 195,3±46,5 и 224,3±56,1 мин соответственно, характеризовались меньшей интраоперационной кровопотерей (415±89 мл против 531,25±136,7 мл), меньшей частотой послеоперационных осложнений (15% против 29,4%), летальных исходов (5% против 17,6%), большей радикальностью (0—7 лимфатических узлов против 12—17 лимфатических узлов) и коротким послеоперационным периодом (6,2±2,3 дня против 9,6±1,9 дня) при р<0,05.

Среди осложнений после плановых резекционных операций отмечены (в 3 из 20 наблюдений) нагноение послеоперационной раны (1), анастомозит (1), несостоятельность толстокишечного анастомоза (1). Осложнения устранены консервативно у 2 из 3 больных, повторное хирургическое вмешательство (выведение колостомы) потребовалось в 1 наблюдении. От пневмонии умер 1 (5%) больной 79 лет. При гистологическом исследовании у всех подтвержден диагноз аденокарциномы.

Анализ данных динамического наблюдения показал, что кумулятивная доля выживших (рис. 1) после плановых операций была выше, чем после экстренных: в конце 1-го года — 0,90 и 0,82, 2-го года — 0,85 и 0,71, 3-го года — 0,79 и 0,64 соответственно (р<0,05).

Проведенный нами анализ результатов обследования 77 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T2—4Nх—1M0—1), осложненным кровотечением, подтвердил высокую информативность лабораторных данных, УЗИ, КТ и эндоскопического метода диагностики, что соответствует материалам отечественных и зарубежных авторов [1—4, 6, 7, 10, 11, 17]. Чувствительность ФКС при кровотечении составила 83,3%, при наличии активного кровотечения она повышалась до 100%, что согласуется с данными других авторов (77,8—100%) [3, 4, 10, 17].

Наш небольшой опыт использования ангиографии (2 больных) позволил подтвердить ее высокую информативность. Визуализация экстравазатов в качестве ангиографического признака кровотечения толстой кишки описана и другими клиницистами [9, 15, 19]. Практически полное отсутствие осложнений и 100% информативность ангиографии при толстокишечных кровотечениях подтверждены рядом исследователей [18, 19].

Проведенный нами сравнительный анализ различных методов гемостаза продемонстрировал относительно невысокую эффективность медикаментозной терапии — 14,3%, что сопоставимо с данными литературы (13—28,3%) [1—4, 17]. В то же время эндоскопические технологии были успешными у 80,3% больных, что согласуется с мнением ряда клиницистов (65,7—87,4%) [1—4, 11, 17]. Риск рецидива после эндоскопического гемостаза, по данным S. Nakamura и соавт. [17], имеется в 26% наблюдений. С учетом вероятности повторного кровотечения через 7—28 дней 16 больным после эффективной эндоскопии нами выполнены резекционные вмешательства в плановом порядке.

В литературе последних лет появились работы [14, 16, 18, 20], в которых отмечена высокая эффективность (83,6—100%) эмболизации сосудов при толстокишечном кровотечении. К сожалению, в ходе нашего исследования остановить кровотечение посредством эмболизации не удалось из-за большого количества коллатералей. Y. Chen и соавт. [9] к предикторам неэффективности эмболизации, помимо присутствия двух и более питающих артерий, отнесли коагулопатию и длину артерии более 5 см. Тем не менее мы считаем целесообразным продолжать исследования в области рентгеноэндоваскулярных технологий, так как они весьма перспективны.

Экстренное хирургическое вмешательство, на наш взгляд, всегда является операцией отчаяния и должно выполняться лишь в исключительных случаях: при невозможности установить источник кровотечения по данным ФКС, а также при неэффективности эндоскопического гемостаза. Осложнения в раннем послеоперационном периоде (1—7-е сутки) возникли у 29,4% наблюдавшихся нами больных, по другим источникам — у 20,7—31,5% [1—4, 7]. Летальность после экстренных резекционных операций по поводу толстокишечного кровотечения составила 17,6% (умерли 3 из 17 больных), что также соответствовало данным литературы (6,9—19,1%) [1—4, 11]. Чаще умирали пожилые пациенты с заболеванием IV стадии, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и низким уровнем гемоглобина (р<0,05), что совпало с мнением других клиницистов [1—4, 6, 11, 12].

Ближайшие и отдаленные результаты свидетельствуют о преимуществах пациентов, которым радикальные операции проведены в плановом порядке (20), перед экстренно оперированными (17), это связано с адекватной подготовкой и достаточной антианемической терапией. Благодаря двухэтапному лечению появилась возможность сначала миниинвазивными методами остановить кровотечение, компенсировать анемию, а затем в плановом порядке осуществить радикальную операцию с лимфодиссекцией, адъювантную химиотерапию (ХТ)/лучевую терапию (ЛТ). Подобный подход позволил спасти жизнь пациентам с кровотечением из толстой и прямой кишки, снизить частоту послеоперационных осложнений, значительно сократить сроки пребывания в стационаре и начинать ХТ/ЛТ в предельно короткие сроки. Лучшие результаты плановых операций по сравнению с экстренными зафиксированы и другими авторами [1—6].

Полученные результаты позволили нам разработать рекомендации по маршрутизации больных (рис. 2). При наличии у пациента характерных для кровотечения жалоб, а также признаков опухоли бригаде скорой помощи целесообразно направить больного в многопрофильный скоропомощной стационар, где ему будет оказана специализированная, в том числе, и онкологическая помощь. При отсутствии такой возможности больных следует госпитализировать в городскую больницу.

Врачу приемного отделения необходимо обращать внимание на признаки кровотечения. Подозрение на кровоточащую опухоль кишки требует экстренного комплексного обследования, включающего клинический анализ крови, УЗИ, КТ, ФКС, биопсию и гистологическое исследование.

Если по данным эндоскопического исследования кровотечение уже остановилось, то пациенту проводят гемостатическую терапию, а через 7—10 дней выполняют плановую радикальную операцию с последующей Х.Т. При наличии риска рецидива или продолжающемся кровотечении во время ФКС проводят эндоскопический гемостаз любым из имеющихся способов, при успехе которого продолжают консервативную терапию.

Если эндоскопические технологии оказались неэффективными либо на основании данных ФКС источник кровотечения не обнаружен, выполняют хирургическое вмешательство. После остановки кровотечения на втором этапе мультидисциплинарный консилиум определяет дальнейшую тактику лечения, затем при возможности проводят радикальное оперативное вмешательство. Все этапы лечения целесообразно проводить в многопрофильном стационаре.

Таким образом, при выборе метода остановки кровотечения у больных раком толстой кишки предпочтение следует отдавать наиболее щадящему — эндоскопическому гемостазу. Рентгеноэндоваскулярное лечение является перспективным, однако требует дальнейших исследований. Основными преимуществами эндоскопического гемостаза перед традиционным хирургическим вмешательством считаем минимальную инвазивность, меньшую частоту осложнений, низкую летальность и быструю реабилитацию.

Успешный гемостаз является «мостом» к хирургическому вмешательству, позволяющим в кратчайшие сроки остановить кишечное кровотечение, спасти жизнь пациенту и подготовить его к плановой радикальной операции с последующей адъювантной лучевой химиотерапией.

Двухэтапный подход в лечении рака толстой и прямой кишки, осложненного кровотечением, и следование разработанной нами схеме маршрутизации обеспечат максимальное продление жизни пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.