На сегодняшний день эндоскопическая энуклеация признана методом выбора при лечении больных с гиперплазией предстательной железы, в том числе больших и гигантских размеров (объемом более 80 см³) [1]. Впервые эндоскопическая энуклеация простаты была описана Y. Hiraoka и соавт. в 1986 г. [2] (но в то время, т. е. более 30 лет назад, этот метод не снискал значительной популярности). Представленная в статье работа была посвящена монополярной энуклеации гиперплазированной ткани простаты. Отмечалось, что описанный авторами метод позволяет добиваться сравнимых с монополярной трансуретральной резекцией (М-ТУР) результатов и, более того, имеет перед ней ряд преимуществ, к примеру низкая вероятность перфорации капсулы простаты и возможность наиболее анатомически точного выделения железы из хирургической капсулы, низкая частота недержания мочи при соблюдении техники, описанной Y. Hiraoka и соавт. [2, 3].

Существует несколько источников энергии, с помощью которых может быть выполнена эта операция. Наиболее известным является гольмиевый лазер. Высокая эффективность гольмиевой лазерной энуклеации простаты (Holmium Laser Enucleation of the prostate — HoLEP) впервые была продемонстрирована P. Gilling и соавт. в 1998 г. [4]; к настоящему времени имеется несколько крупных метаанализов, подтверждающих ее высокую эффективность [5—7].

Развитие технологий привело к созданию новых лазеров. В 2008 г. группой ученых под руководством проф. S. Xia [10] была внедрена техника тулиевой вапоэнуклеации (ThuVEP). Позже эта методика была доработана T. Herrmann и соавт. [9] и представлена уже как тулиевая лазерная энуклеация (ThuLEP) [1].

Наша работа посвящена сравнению эффективности и функциональных результатов различных методов эндоскопической энуклеации простаты (монополярной, гольмиевой лазерной и тулиевой лазерной) в условиях одного медицинского центра.

Исследование проходило в период с декабря 2013 г. по март 2017 г. и имело ретроспективный характер. В исследовании участвовали 693 пациента в возрасте от 54 до 87 лет.

Критериями включения пациентов в исследование было наличие клинически выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией предстательной железы. Критерием исключения пациентов из исследования было наличие гистологически подтвержденного злокачественного новообразования предстательной железы.

Нами проведена ретроспективная оценка до- и послеоперационных показателей 489 пациентов, перенесших гольмиевую лазерную энуклеацию, и 51 пациента после монополярной энуклеации. С 2016 г. началось исследование до- и послеоперационных показателей 153 пациентов из группы тулиевой лазерной энуклеации (Thulium Laser Enucleation of the Prostate — ThuLEP).

Во всех трех группах до операции и через 6 мес после нее была проведена оценка функциональных показателей мочеиспускания — I-PSS, Qmax, объем остаточной мочи, а также оценка объема предстательной железы (табл. 1).

Нами не было выявлено статистически значимого различия в возрасте пациентов и объеме предстательной железы во всех трех группах (p>0,05) или статистически достоверных различий в значениях Qmax и объеме остаточной мочи (p>0,05). Значение I-PSS было выше в группе ThuLEP по сравнению с двумя другими группами (p<0,01). Показатель QoL был выше в группе тулиевой энуклеации, чем в группе гольмиевой энуклеации (p<0,01). Однако не отмечалось различий в QoL между группами ThuLEP и монополярной энуклеации.

Все трансуретральные вмешательства с использованием лазеров были выполнены тремя хирургами с опытом в проведении гольмиевой лазерной энуклеации. Монополярную энуклеацию проводил специалист с опытом трансуретральной резекции простаты.

Все вмешательства были выполнены при использовании резектоскопа № 26 Ch с постоянной ирригацией, обеспечивающей низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias), и рабочего элемента с каналом для проведения лазерного волокна.

Для гольмиевой лазерной энуклеации гиперплазии простаты применяли лазерную установку мощностью 100 Вт с длиной волны 2,1 нм и лазерное волокно диаметром 550 мкм с концевым свечением. Операцию проводили при мощности лазерного излучения 70 Вт; при проведении инцизий в области семенного бугорка мощность снижалась до 40 Вт.

Для тулиевой лазерной энуклеации использовали тулиевый лазер УРОЛАЗ (НТО ИРЭ-ПОЛЮС, Россия) мощностью 120 Вт с длиной волны 1940 нм. В нашем исследовании мы применяли лазерное волокно с диаметром светонесущей жилы 600 мкм. Операции были выполнены при средней мощности лазерного излучения 60 Вт и энергии 1,5 Дж. При работе в зоне семенного бугорка мощность излучения снижали до 30 Вт.

При проведении монополярной энуклеации использовали высокочастотный генератор (50/60 Гц), электрод-толкатель и hook-электрод.

Аденоматозную ткань удаляли с помощью ригидного нефроскопа (диаметр рабочего канала 5 мм) и морцеллятора Lumenis Versa Cut [10, 11].

Лазерную энуклеацию предстательной железы (гольмиевая и тулиевая) проводили по классической трехдолевой (двухдолевой) технике или технике en bloc. При трехдолевой методике на первом этапе совершали инцизии в области шейки мочевого пузыря в позициях на 5 и 7 ч условного циферблата. При отсутствии выраженной средней доли применяли двухдолевую технику с инцизией на 6 ч. Инцизии проводили до достижения циркулярных волокон капсулы простаты. Проксимально перед семенным бугорком надрезы объединяли, чтобы далее поэтапно сместить среднюю долю в мочевой пузырь.

Затем выполняли энуклеацию гиперплазированной ткани левой доли простаты. Она начиналась с позиции на 5 ч условного циферблата. Эндоскоп вводили в направлении против часовой стрелки до уровня 2 ч условного циферблата. Далее делали надрез на позиции 12 ч условного циферблата до уровня семенного бугорка. Затем инцизии на позициях 12 и 2 ч условного циферблата объединяли, что приводило к энуклеации левой доли, далее левую долю смещали в мочевой пузырь.

Правую долю железы выделяли аналогично: первый надрез совершали на позиции 7 ч условного циферблата, двигаясь по направлению часовой стрелки, затем делали надрез из позиции 11 ч условного циферблата вдоль капсулы, далее оба этих разреза из позиций 7 и 11 ч условного циферблата объединяли, что приводило к выделению правой доли.

Заключительный этап — морцелляция узлов гиперплазии.

Операцию по технике en bloc выполняли следующим образом. Вначале, как и в случае со стандартной трехдолевой техникой, проводили надрез в апикальной части предстательной железы, после чего определяли слой между хирургической капсулой предстательной железы и долями аденомы; вся энуклеация в дальнейшем будет проходить в этом слое. Надрез продолжали в складках между средней и левой долями аденомы, проводя его до уровня шейки мочевого пузыря.

Вторым шагом операции является энуклеация левой доли аденомы по направлению от апекса к шейке мочевого пузыря с продвижением волокна поступательными движениями в направлении к 3 ч условного циферблата. После достижения этой границы движение продолжали до уровня 12 ч, тем самым выделяя всю левую долю аденомы. На уровне 9 ч условного циферблата резектоскоп смещали к апикальной части предстательной железы, к уровню надреза на 5 ч условного циферблата, тем самым приступая к третьем шагу — выделению правой доли.

Третий шаг — надрез слизистой оболочки в области над семенным бугорком, продолжая его по направлению к апикальной части правой доли. Далее выделяли среднюю и правую долю по той же методике, что и в случае с левой долей. Затем проводили отделение долей аденомы в области около шейки мочевого пузыря. Таким образом, при завершении операции получается единый блок тканей, по форме напоминающий подкову с левой долей с одной стороны и правой и средней долями с другой [12]. Операция заканчивается отделением оставшихся участков ткани в области от 10 до 2 ч условного циферблата.

Четвертый, финальный, шаг — надрез на 12 ч, после чего гиперплазированную ткань смещали в мочевой пузырь для последующей морцелляции [12].

Монополярную энуклеацию предстательной железы выполняли по следующей методике. На первом этапе совершали глубокий циркулярный надрез на уровне апекса аденомы. Вторым этапом проводили стандартную резекцию в области шейки мочевого пузыря, что позволяло коагулировать крупные сосуды, расположенные в области шейки. На третьем этапе происходило поочередное циркулярное выделение долей аденомы, начинающееся с позиций 5 и 7 ч условного циферблата. Четвертым этапом доли аденомы выделяли по направлению к шейке мочевого пузыря, при этом не совершали их полное выделение из капсулы предстательной железы; это выделение было возможно только после отсечения доли с помощью стандартной петли, что позволяло избежать повреждения шейки мочевого пузыря. На финальном этапе резецированную ткань выводили из мочевого пузыря с помощью морцеллятора. Завершали операцию коагуляцией кровоточащих сосудов.

Основные характеристики, предоперационные данные и послеоперационные показатели эффективности в трех группах были подвергнуты статистическому анализу. Для проведения анализа применяли метод хи-квадрат, тест Фишера. Критерий p<0,05 был принят за статистически значимый.

Для оценки сравнительной эффективности методов эндоскопической энуклеации мы провели наблюдение за всеми 693 пациентами. Средняя длительность периода наблюдения составила 6 мес.

При оценке послеоперационных данных нами было установлено, что средняя масса удаленной ткани после каждого из оперативных пособий достоверно не различалась (p>0,05). Однако средняя длительность тулиевой лазерной энуклеации была меньше средней длительности гольмиевой лазерной и монополярной энуклеации (p=0,02). Длительность катетеризации после лазерных вмешательств в среднем была короче по сравнению с монополярной энуклеацией, также меньше был период госпитализации (p<0,01) (табл. 2).

Через 6 мес после операции нами была проведена оценка функциональных показателей (I-PSS, Qmax, QoL, PVR) (табл. 3). Во всех группах было отмечено статистически значимое улучшение показателей по сравнению с предоперационными (p<0,01).

В группах наблюдения нами был отмечен ряд осложнений.

1. После гольмиевой энуклеации в послеоперационном периоде частота возникновения кратковременного стрессового недержания мочи составила 7,7% (у 38 пациентов), после ThuLEP — 5,9% (у 9 пациентов), после проведения монополярной энуклеации — 9,8% (у 5 пациентов).

2. У 5 (1,0%) пациентов после HoLEP возникало интраоперационное кровотечение, не потребовавшее переливания крови. У 2 пациентов кровотечение возникло на фоне антиагрегантной терапии. После монополярной энуклеации интраоперационно в 3 (5,9%) наблюдениях возникало кровотечение, в одном из которых понадобилось проведение гемотрансфузии (в связи с отягощенным соматическим статусом). После тулиевой лазерной энуклеации аденомы простаты имел место один эпизод кровотечения (0,6%), не потребовавший переливания крови (табл. 4).

3. Частота рекатетеризации после гольмиевой энуклеации составила 1% (у 5 пациентов), после монополярной энуклеации — 5,9% (у 3 пациентов), после тулиевой энуклеации — 1,3% (у 2 пациентов) (см. табл. 4).

Все остальные осложнения были первой категории по шкале Clavien—Dindo.

В 7 наблюдениях при проведении лазерной энуклеации (HoLEP — 5 наблюдений, ThuLEP — 2 наблюдения) было отмечено вовлечение в зону энуклеации устья мочеточника. Интраоперационно от дренирования верхних мочевых путей было решено воздержаться. В послеоперационном периоде проводили ультразвуковой мониторинг состояния верхних мочевых путей в динамике, не регистрировалось нарастания дилатации чашечно-лоханочной системы. Также не было клинических проявлений нарушения оттока мочи.

Наиболее известная методика эндоскопической энуклеации простаты — гольмиевая лазерная энуклеация простаты — уже доказала свою высокую эффективность в лечении больных с симптомами нижних мочевых путей, вызванных гиперплазией простаты [13]. Данные нашей работы подтверждают это мнение: у всех 489 пациентов, участвовавших в исследовании, было отмечено значительное улучшение функциональных показателей мочеиспускания. Более того, по данным ультразвукового исследования, через 6 мес после HoLEP объем предстательной железы пациентов уменьшился в среднем на 80%. Как было упомянуто выше, у 5 пациентов, перенесших гольмиевую энуклеацию, в послеоперационном периоде возникло кровотечение, потребовавшее коагуляции кровоточащих сосудов. 3 из этих пациентов получали лечение антиагрегантами.

Данными метаанализов и нашими исследованиями было показано, что HoLEP позволяет добиться результатов, не уступающих M-ТУР и открытой аденомэктомии при меньшей частоте осложнений [5]. Кроме того, гольмиевая энуклеация является более предпочтительной, так как позволяет сократить длительность катетеризации и госпитализации [14].

Методика тулиевой лазерной энуклеации, несмотря на относительно недавнее возникновение, тоже доказала эффективность в лечении больных с гиперплазией предстательной железы. Отметим, что длина волны тулиевого лазера более соответствует пику поглощения воды [15]. Этот факт объясняет две особенности тулиевой энуклеации. Во-первых, это небольшая глубина проникновения излучения — не более 2 мкм, во-вторых, высокая плотность поглощенной энергии, что ведет к мгновенной вапоризации тканей [5, 14, 16]. Еще одной важной особенностью лазера является непрерывный характер излучения, который позволяет добиться отличного гемостаза, а также точных и неглубоких инцизий [17]. В нашем исследовании все операции ThuLEP проводили хирурги, уже имеющие опыт гольмиевой энуклеации, что может являться одной из причин сокращения длительности операции. Все остальные показатели эффективности тулиевой энуклеации были сравнимы с таковыми при гольмиевой энуклеации. Нами не отмечено значимой разницы ни в среднем объеме удаленной ткани, ни в уменьшении объема предстательной железы через 6 мес после операции. Частота же такого осложнения, как послеоперационное кровотечение, не потребовавшее переливания крови, была ниже после ThuLEP. На основании наших наблюдений мы также пришли к выводу, что при вовлечении устья мочеточника в зону энуклеации от дренирования мочевых путей можно воздержаться, однако необходимо осуществление ультразвукового мониторинга в динамике.

Монополярная энуклеация гиперплазии простаты исторически стала первой методикой, подразумевающей анатомически правильную эндоскопическую энуклеацию предстательной железы [2]. По нашим данным, длительность монополярной энуклеации превышает среднюю длительность гольмиевой и тулиевой операций, но показатели эффективности I-PSS и QoL не уступают таковым после упомянутых выше операций. Впрочем, Qmax после монополярной энуклеации немного уступает этому показателю после использования лазерных методик (p<0,05). Следует отметить, что длительность катетеризации в послеоперационном периоде после монополярной энуклеации превышала этот показатель при ThuLEP и HoLEP. Это связано, по нашему мнению, с возникшими при проведении первых 10 операций тремя эпизодами задержки мочи, потребовавшими рекатетеризации. Далее при проведении одной из операций в послеоперационном периоде возникло кровотечение, потребовавшее переливания крови (эти осложнения могли быть связаны с освоением хирургом техники проведения операции). Однако отметим, что, по данным некоторых работ [11], снижение уровня гемоглобина после проведения монополярной трансуретральной резекции более выражено, чем после гольмиевой энуклеации, что может быть субъективным показателем более низкого качества гемостаза при электрохирургических методиках [18].

Несмотря на возникшие в послеоперационном периоде осложнения, эффективность всех трех методик оказалась сравнимой; более того, не было выявлено значимых различий в радикальности операции, о чем свидетельствуют сравнимые показатели послеоперационного объема предстательной железы (см. табл. 3). Это, на наш взгляд, позволяет говорить о монополярной энуклеации как об одном из методов выбора при лечении аденомы простаты объемом более 80 см³, т. е. поставить ее в один ряд с остальными методами эндоскопической энуклеации простаты. Как отмечает в своей работе T. Herrmann [19], первостепенной является сама методика энуклеации, а не вид энергии, используемый при ее проведении. Методы эндоскопической энуклеации простаты становятся новым стандартом в лечении больных с гиперплазией предстательной железы, а значительное количество способов проведения операций делает их доступными для любых больниц.

Таким образом, высокая эффективность тулиевой и гольмиевой энуклеаций по праву позволяет считать их «золотым стандартом» в лечении больных с гиперплазией простаты. Обе методики являются эффективными в лечении этого заболевания. Более того, нами не было отмечено различий ни в длительности катетеризации мочевого пузыря после операции, ни в сроках госпитализации. При этом в среднем длительность тулиевой энуклеации была меньше длительности гольмиевой. Монополярная энуклеация предстательной железы, несмотря на более высокую частоту осложнений, отмеченную в нашем исследовании, является многообещающим пополнением ряда методик энуклеации, уже успевших доказать свою эффективность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.