Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1]. Заболевание представляет собой важную медико-социальную и экономическую проблему в связи с широким распространением (6,43% в популяции, коррелирует с возрастом и достигает максимальных значений 13,6% у лиц старше 45 лет), значительным ухудшением качества жизни больных из-за постоянного болевого синдрома, а также высокой инвалидизацией [2].

Несмотря на высокую негативную значимость данной патологии, современных регламентирующих документов по оказанию специализированной помощи при ОА не разработано. Существующий стандарт оказания помощи больным с коксартрозом от 2005 г. рекомендован к использованию в федеральных специализированных медицинских учреждениях [3], а относительно современный стандарт от 2012 г. регламентирует исключительно первичную медико-санитарную помощь, оказываемую амбулаторно [4]. В обоих приказах фигурируют лишь симптоматические препараты, при этом этиопатогенетическая терапия не указана. Поэтому практикующие доктора используют в своей работе клинические рекомендации и протоколы лечения больных с ОА [5]. Согласно этим документам, общепринятой является схема лечения, предусматривающая 3 последовательных этапа [6, 7]:

1) нефармакологические методы: изменение образа жизни, снижение избыточного веса, выполнение физических упражнений, применение ортопедических изделий, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение;

2) лекарственная терапия: НПВП неселективные игибиторы ЦОГ-2 (парацетамол, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен), умеренно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак), селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб), опиоидные анальгетики (трамадол) при неэффективности НПВП, внутрисуставное введение ГКС (метилпреднизолон или триамцинолон), хондропротекторы (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, дериваты гиалуроновой кислоты), ингибитор интерлейкина 1 — диацереин, неомыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) — пиаскледин;

3) хирургическое лечение — эндопротезирование.

Первые неспецифические симптомы ОА (боль, ограничение объема движений) появляются еще при отсутствии рентгенологических изменений сустава и обусловлены, вероятнее всего, мышечным спазмом. Однако в большинстве отечественных клинических рекомендаций такой класс лекарственных препаратов, как миорелаксанты центрального действия, отсутствует, в то время как в казахстанском Протоколе лечения ОА (2013) такие препараты имеются [8]. Включение миорелаксантов центрального действия в схему комплексной консервативной терапии ОА крупных суставов, особенно на начальных этапах патологии, представляется патогенетически оправданным и целесообразным дополнением к общепринятой схеме лечения.

Цель исследования — сравнить эффективность общепринятой схемы консервативной лекарственной терапии ОА тазобедренного сустава (НПВП + хондропротекторы) и модифицированной схе-мы (НПВП + хондропротекторы + миорелаксант центрального действия — толперизон).

Проведено проспективное исследование комплексной консервативной терапии двух пулов пациентов с начальными стадиями коксартроза за период с 2014 по 2017 гг. с предметной оценкой артикулярной компоненты лечения. Консервативное лечение первой группы сравнения проводилось по общепринятой схеме с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента, во второй группе наблюдения наряду с НПВП и хондропротекторами использовался оригинальный пероральный миорелаксант центрального действия толперизон (Мидокалм).

Критерии включения: ОА тазобедренного сустава I, II и начала III ст., протекающий с периодами весьма выраженного обострения (чаще сезонного), явлениями стойкого синовита, умеренными воспалительными изменениями в гемограмме (лейкоцитоз до 11·10⁹/л без сдвига лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ до 20—35 мм/ч, повышение СРБ на 1—3 мг/л).

Критерии исключения: для рандомизации исследования в пулы не включали больных со специфическим генезом патологии (вторичный ОА), а также с противопоказаниями (НПВП-гастропатии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе) или непереносимостью к физическим методам лечения, либо к тем или иным препаратам комплексной схемы терапии.

В качестве представителя НПВП использовали ацеклофенак (Аэртал) в форме таблеток в дозе 200 мг/сут в два приема. Хондропротекторами были избраны комбинация хондроитина сульфата в дозе 500 мг/сут в два приема, глюкозамина в дозе 1500 мг/сут в один прием и 1,5% раствор гиалуроната натрия (30 мг) в форме натриевой соли гиалуроновой кислоты (двукратная внутрисуставная инъекция).

В модифицированной схеме к указанным препаратам добавлялся миорелаксант центрального действия — пероральный прием толперизона (Мидокалм) в дозе 150 мг/сут в три приема. Мидокалм имеет мембраностабилизирующее, местноанестезирующее действие, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Также вторично тормозит выделение медиаторов путем торможения поступления Ca²⁺ по каналам в синапсы. В стволе мозга тормозит проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути. Усиливает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС. В развитии этого эффекта играет роль слабое спазмолитическое и адреноблокирующее действие.

В показаниях к применению Мидокалма имеется лечение повышенного тонуса и мышечных спазмов, сопровождающих заболевания органов движения, в т. ч. артрозы крупных суставов.

Оценка эффективности терапии проводилась по клиническим, параклиническим и лабораторным критериям. Клинически констатировали изменение объема движений больного сустава (амплитуда в градусах) и динамику синовита по данным УЗИ. Динамика болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Все критерии изучали перед началом лечения и на 12-й день от начала терапии. Оценка неспецифического воспалительного процесса проводилась по показателям СОЭ и СРБ.

В результате в первую группу сравнения вошли больные (n=36), которым назначалась стандартная схема терапии. Вторая (основная) группа была сформирована из больных (n=32), которым дополнительно назначали Мидокалм (табл. 1). Как видно из таблицы, в обеих группах пациентов преобладали женщины в возрасте 55—64 лет с давностью заболевания 2 года, второй стадией дегенеративного процесса и выраженной фазой его обострения.

При поступлении у пациентов обеих групп были отмечены следующие уровни исследуемых критериев (табл. 2, 3).

Как видно из табл. 2 и 3, существенных, статистически значимых отличий исследуемых критериев в группах больных не обнаружено.

Динамика критериев эффективности терапии в группе сравнения представлена на рис. 1.

У большинства больных группы сравнения (n=34) прибавка амплитуды сгибания, разгибания и ротации бедра имела статистически значимый рост (11±3⁰; р<0,05). Значение индекса боли ВАШ снизилось более чем на 20 мм (р<0,01). При этом выраженность синовита и лабораторные критерии также имели позитивную динамику, однако не всегда имели статистическое подтверждение (табл. 4).

Таким образом, к концу наблюдения в этой группе пациентов все исследуемые критерии имели позитивную динамику по сравнению с исходными значениями: амплитуда движений бедра и выраженность болевого синдрома продемонстрировали статистически значимые изменения, а изменения выраженности синовита и лабораторные показатели оказались недостоверными.

Несколько иначе выглядели перемены исследуемых данных в основной группе наблюдения (рис. 2).

В основной группе наблюдались те же тенденции, что и в группе сравнения: наиболее значимо и достоверно (р<0,01) снизилась интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ — минус 33 мм, кроме того, существенно (14±2⁰; р<0,01) возросла амплитуда всех движений бедра. Выраженность синовита и лабораторные критерии также имели позитивную статистически незначимую динамику (табл. 5).

Таким образом, отличия между группами заключались в первую очередь в более достоверном и выраженном клиническом (возросла амплитуда движений бедра: 11±3⁰ при р<0,05 в группе сравнения и 14±2⁰ при р<0,01 в основной группе) и субъективно констатируемом параклиническом (снизилась интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ на 21 мм в первой группе и на 33 мм во второй, р<0,01) эффектах терапии (рис. 3, 4).

1. При выборе тактики консервативного лечения пациентов с начальными стадиями коксартроза следует выделять категорию больных с преобладанием в клинической картине фазы обострения по типу артритической, характеризующейся стойким синовитом и воспалительными лабораторными изменениями.

2. Добавление в схему комплексного консервативного лечения перорального препарата Мидокалма в суточной дозировке 150 мг достоверно позволяет добиться раннего клинического эффекта.

3. Миорелаксант центрального действия толперизон (Мидокалм), обладая н-холинолитическим действием, оказывает выраженное позитивное патогенетическое действие на симптоматику и прогрессирование ОА.

4. Рекомендуется включение толперизона (Мидокалма) в регламентирующие документы по лечению больных с ОА крупных суставов.