Панкреатическая фистула и послеоперационное аррозивное кровотечение являются наиболее значимыми осложнениями резекции поджелудочной железы (ПЖ) с формированием панкреатодигестивного соустья и могут возникать в 2—25 и 1—8% случаев соответственно [12, 63]. Эти осложнения значительно увеличивают сроки госпитализации, риск смерти пациента и стоимость лечения и, отдаляя начало адъювантной химиотерапии или отменяя ее, служат фактором плохого прогноза [8, 41].

Были предложены разнообразные технические приемы, чтобы обезопасить соединение кишки или желудка с ПЖ [1, 29, 32, 34]. Однако большое количество разнообразных модификаций приводило и приводит практических хирургов в замешательство при выборе анастомоза. Высказывались сомнения в необходимости проведения дальнейших сравнительных исследований [55]. Существует предположение, что личный опыт и соблюдение основных хирургических принципов (бережное отношение к тканям, отсутствие натяжения, сохранение кровоснабжения культи), а не методика анастомозирования являются решающими факторами безопасности формирования панкреатодигестивного соустья [4, 9]. Однако эта концепция недостаточна в случаях анастомозирования с культей ПЖ «высокого риска» [35, 46]. Инициация в 2016 г. PANasta Trial свидетельствует о продолжающемся поиске «оптимального» анастомоза и развитии идеи стандартизированного подхода в формировании соединения с ПЖ [28].

В общей сложности до конца 2014 г. авторами было сформировано более 400 панкреатоэнтероанастомозов. С ноября 2014 г. стандартно применяющийся в нашей клинике и требующий технических навыков двухрядный узловой шов при формировании анастомоза конец в бок с адаптацией проток—слизистая по методике Cattell—Warren [33] был заменен на инвагинационный панкреатоанастомоз конец в конец с использованием непрерывного самозатягивающегося транспаренхиматозного шва и стентированием главного панкреатического протока — ТПП (Pull-through M-with locking U-sutures and internal STent one-layer invaginated end-to-end Pancreaticojejunostomy — MUST). Результаты применения этого метода оказались, на наш взгляд, достойными публикации.

С января 2014 г. по сентябрь 2016 г. новый метод был применен в 100 последовательных резекциях ПЖ.

В большинстве наблюдений выполняли гастропанкреатодуоденальную резекцию, при которой резекция желудка заключалась в удалении привратника. Доступ — срединная лапаротомия. Профилактику эмболических осложнений проводили стандартными дозами эноксапарина натрия. Профилактику развития панкреатической фистулы подкожным введением раствора октреотида (200 мкг за 1 ч до операции и в послеоперационном периоде в дозе 100 мкг 3 раза в день в течение 5—7 дней) использовали только в случае высокого риска несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза — при неизмененной, мягкой или хрупкой ПЖ с узким (до 3 мм) протоком. Важным мы считали ограничение введения жидкости: во время и после операции водный баланс должен быть около нуля, не превышая его более чем на 500 мл [25, 61].

Этап 1. Пересечение тощей кишки, предшествующее удалению панкреатодуоденального комплекса, проводили монополярным коагулятором. Линия пересечения кишки начиналась в области брыжеечного края в 1 см от последнего питающего сосуда в направлении к свободному краю, смещаясь на 1—1,5 см по диагонали для адаптации диаметра кишки и среза железы. Ру-петлю проводили позадиободочно через «окно» в мезоколон.

Железу пересекали ультразвуковыми ножницами. Культю П.Ж. мобилизовывали на протяжении 3 см от ретропанкреатической клетчатки, селезеночной артерии и вены. В области среза визуализировали главный панкреатический проток. В него вводили термопластичный пластиковый стент (желудочный зонд для новорожденных 4 Ch/Fr Аpexmed International B.V., Нидерланды) на глубину 5—10 см и фиксировали его к стенке протока полипропиленовой нитью 5/0. Справа и слева от протока на паренхиму накладывали гемостатические швы на срез железы (рис. 1). Если визуализация ГПП после пересечения железы ультразвуковым скальпелем была затруднена (3 наблюдения), мы прибегали к повторному срезу железы обычным скальпелем. После гемостаза проток дренировали стентом (наружным диаметром 1,2 мм) во всех наблюдениях (см. рис. 1).

Этап 2. В области брыжеечного края в 1 см от края кишки накладывали серозно-мышечно-подслизистый шов нитью PDS 3/0. Затем прошивали нижнее ребро ПЖ в 3 см от среза, глубина стежка на железе не менее 1 см. Шов завязывали. Короткую нить срезали. Отступив 0,5 см от завязанного узла, делали вкол иглой непрерывной нити в стенку кишки в 1 см от ее пересеченного края глубиной 1 см с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоя. Затем иглу непрерывной нити выпрямляли двумя зажимами перед первым транспаренхиматозным проведением. После вкола со стороны дорсальной поверхности в 3 см от среза игла проходила строго вертикально через паренхиму железы и оказывалась на вентральной поверхности. Повторный вкол со стороны вентральной поверхности осуществляли с этой же стороны от главного панкреатического протока в 3—4 мм от точки предыдущего выкола. В образовавшуюся на вентральной поверхности органа петлю непрерывной нити проводили двухигольную атравматическую нить PDS 3/0. После извлечения иглы со стороны дорсальной поверхности железы стенку кишки вновь прошивали серозно-мышечно-подслизистым швом, отступив 0,5 см от предыдущего стежка. Иглу проводили транспаренхиматозно с другой стороны от ГПП на расстоянии 3 см от среза, а затем иглу транспаренхиматозно возвращали назад, образуя петлю на вентральной поверхности, в которую проводили фрагмент ранее упомянутой двухигольной нити. Вновь стенку кишки захватывали иглой ранее описанным образом. Нить снова проводили транспаренхиматозно через ПЖ на расстоянии 3 см от среза, затем прошивали стенку кишки и завязывали, завершая наложение непрерывного транспаренхиматозного М-образного шва на заднюю губу анастомоза. При этом через вершины М была проведена U-образная двухигольная нить, которая впоследствии будет дополнительно затягивать М-образный шов, герметизируя анастомоз (рис. 2).

Стент из ГПП проводили в просвет тонкой кишки и иглами двухигольной нити U-образного шва прошивали переднюю стенку тонкой кишки в 1 см от края с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоя (рис. 3). По верхнему и нижнему углам анастомоза вокруг узлов непрерывного шва накладывали П-образные швы на кишку и края ПЖ (захват железы не менее 1 см) таким образом, чтобы при их завязывании узел располагался на кишке (рис. 4, а).

Выполняли инвагинацию фрагмента культи ПЖ в просвет кишки (см. рис. 4, б). Затягивание и фиксация U-образного шва приводили к дополнительному натяжению М-образного шва, а завязывание П-образных швов завершало инвагинацию. Для герметизации соустья накладывали П-образные швы справа и слева от завязанного узла U-образного шва (рис. 5).

Остальные этапы выполняли традиционно с формированием на этой же Ру-петле непрерывного или узлового однорядного гепатикоеюноанастомоза и гастроэнтероанастомоза. Операцию завершали позиционированием плоских мягких микроперфорированных дренажей Джексона—Пратта под и над панкреатоеюноанастомозом с целью контроля амилазы в 1, 3, 7-й день, а в случае развития панкреатической фистулы — для поддержания проходимости дренажа промыванием. Во время операции осуществляли стандартную антибактериальную профилактику (ценфтриаксон 1 г и метрогил 500 мг за 30 мин до разреза внутривенно), которая переходила в терапию в случае предшествующего холангита или стентирования желчного дерева. Во всех наблюдениях формировали ниппельную нутритивную энтеростому на 20 см ниже гастроэнтероанастомоза: катетер 6—8 Fr вводили через точечное отверстие в тощую кишку на 20 см ниже гастроэнтероанастомоза. Отверстие в кишке фиксировали по периферии к передней брюшной стенке.

Введение глюкозо-электролитных смесей начинали через 12 ч после операции, многокомпонентные питательные смеси вводили в энтеростому через 24 ч после операции. Назогастральный зонд удаляли перед экстубацией и вновь устанавливали в случае необходимости при возникновении проблем с эвакуацией из желудка. Протоколы определения панкреатической фистулы (ISGPF), гастростаза (DGE), пострезекционного кровотечения (PPH) применяли рутинно [12, 63, 64]. Активизацию (вставание с постели и ходьба) начинали через 16 ч после экстубации.

Применение новой методики позволило вдвое сократить время формирования панкреатодигестивного соустья и уменьшить время реконструктивного этапа операции. В 1-е сутки в содержимом дренажей уровень амилазы оставался нормальным или мог повышаться до 500—7000 ед., нивелируясь в течение первых 2—3 сут. Осложнения развились у 39 (39%) пациентов. При этом у одного и того же пациента могло быть сочетание нескольких осложнений. Сохранение активности амилазы в дренажной жидкости более 3 норм ее содержания в крови после 3-го послеоперационного дня трактовалось как панкреатическая фистула. Клинически значимой фистула считалась при гипертермии более 38 °C, содержании лейкоцитов более 10·10⁹/л и/или при наличии критериев гастростаза. Все клинически значимые фистулы отмечены у пациентов после центрсохраняющих и центральных резекций, т. е. при наличии двух срезов малоизмененной или хрупкой ПЖ и при нерасширенном панкреатическом протоке. Несмотря на невозможность установить место истечения панкреатического сока в этих случаях (дистальная или проксимальная культя), эти пациенты не были исключены из исследования. Пребывание пациентов в стационаре в среднем составило 15 койко-дней.

Риск недостаточности панкреатоэнтероанастомоза определял оперирующий хирург во время вмешательства на основании органолептической оценки плотности паренхимы, степени фиброза, жировой дистрофии и диаметра протока [14]. Узкий проток и неизмененная паренхима служили предикторами формирования фистулы.

Осложнения после выполненных вмешательств развились у 39 пациентов, смертность составила 3%. Необходимо отметить, что по сравнению с предыдущим периодом применения анастомоза Cattell—Warren было достигнуто значительное снижение количества панкреатических фистул, не наблюдалось связанных с ними релапаротомий и летального исхода.

С момента предложения операции Kausch—Whipple [W. Kausch (1912) Das Carcinom der Papilla duodeni und seine radikale Entfernung. Beitrage zur Klinische Chirurgie 78:439—486] истечение панкреатического сока и активация ферментов ПЖ считаются наиболее значимыми причинами осложнений [2, 3, 5, 66]. Предполагалось, что окклюзия ГПП или его лигирование позволит избежать осложнений [15]. Однако эти предположения не подтвердились, и в настоящее время от перевязки протока ПЖ рекомендуется воздерживаться, так как, не уменьшая риск истечения панкреатического сока, она приводит к атрофии паренхимы железы и развитию тяжелой эндокринной и экзокринной недостаточности [60].

Наружное дренирование протока культи ПЖ с дополнительным дренированием парапанкреатического пространства без формирования соустья с кишкой или желудком остается возможным завершением операции при хрупкой/неизмененной паренхиме с узким протоком. Эта мера является исключительным способом завершения операции и не применяется рутинно [53].

Требования к «идеальному» панкреатодигестивному анастомозу следующие: 1) возможность применения при любой паренхиме; 2) надежность (низкая частота послеоперационных панкреатических фистул — POPF и осложнений, связанных с формированием соустья с ПЖ); 3) воспроизводимость (легкая обучаемость) [37]. Панкреатоэнтероанастомоз является наиболее частой методикой включения культи ПЖ в кишечный тракт после панкреатодуоденальной резекции. Создание соустья с желудком — альтернативный метод соединения желудочно-кишечного тракта с П.Ж. Надежные механические свойства желудочной стенки, кровоснабжение и близость ее к железе, доступность для эндоскопического контроля могут обусловливать выбор хирурга в пользу панкреатогастроанастомоза, особенно при мягкой и хрупкой паренхиме [7, 11, 24]. В то же время результаты исследования RECOPANC (2016 г.) подтвердили повышенный риск внутрипросветного кровотечения и замедленного опорожнения желудка в послеоперационном периоде после формирования панкреатогастроанастомоза [59, 62].

Каждая предлагаемая методика содержит ключевой принцип, который, по мнению авторов, обеспечивает надежность панкреатодигестивного соустья: 1) прецизионный шов проток—слизистая с укреплением вторым рядом швов (duct-to-mucosa); 2) инвагинация в просвет кишки или кишечной петли-резервуара (invagination, dunking, telescope); 3) наложение кисетного шва или наружной лигатуры, который «обнимает» и при этом удерживает тело ПЖ в просвете кишки (purse-string, binding); 4) наружное или внутреннее стентирование главного панкреатического протока.

В 1990 г. A. Kakita и в 2002 г. L. Blumgart предложили оригинальный способ фиксации стенки кишки к поджелудочной железе — транспаренхиматозные П-образные швы ПЖ, которые прошивают стенку кишки и пронизывают паренхиму железы. Этот прием упрощает адаптацию кишки и остатка ПЖ и завершается лигированием транспаренхиматозных швов таким образом, что стенка кишки служит эластичным биологическим материалом (своего рода «прокладкой») с обеих сторон от железы. Кишечная стенка предотвращает прорезывание лигатур, обеспечивает герметизм и механическую прочность анастомоза. Отдельный прецизионный шов проток—слизистая препятствует обструкции просвета главного протока и поддерживает его в проходимом состоянии. Оставшаяся невскрытой стенка кишки плотно прилегает к поверхности среза ПЖ, что является превентивной мерой в отношении внутрипросветного кровотечения. Анастомоз Blumgart был воспроизведен в исследованиях A. Kleespies и соавт., P. Mishra и соавт., продемонстрировав 4—7% клинически значимых несостоятельностей [36, 37, 51].

В то же время в 2002 г. М. Buchler доложил о 2% несостоятельности при использовании модификации техники Cattell—Warren с вшиванием всего среза железы в просвет кишки в серии из 331 последовательной панкреатодуоденальной резекции. Применение этого метода в исследовании S. Shrikhande и соавт. [56] позволило снизить частоту панкреатических фистул с 16 до 3,2%. Одновременно M. Imamura в 2002 г. выделил анастомоз проток—слизистая как метод выбора в ходе реконструкции после панкреатодуоденальной резекции независимо от диаметра ГПП, сообщив о 3% несостоятельности в группе из 62 пациентов [30]. Методика, принятая в Хайдельберге [33], применялась нами в течение последних 9 лет и выполнялась во всех наблюдениях независимо от структуры железы и диаметра протока. Все это время количество фистул grade C оставалось в пределах 4—5% при общей частоте 10—18%. В связи с тем, что авторы принимали в расчет только клинически значимые фистулы, наши результаты соответствовали полученным в хирургической клинике университета Хайдельберга. Основным фактором риска оставалась консистенция железы: при хрупкой железе (когда задняя стенка протока является частью задней стенки железы) частота недостаточности панкреатоэнтероанастомоза достигала 100%. Сообщения из этой же клиники с большим потоком пациентов о 15% тотальных дуоденопанкреатэктомий вследствие невозможности или трудности формирования панкреатодигестивного соустья подтверждают тот факт, что техника Cattell—Warren имеет ограничения при хрупкой железе [38].

В то же время, по данным ряда авторов, полная инвагинация конец в конец культи ПЖ в просвет кишки для железы с мягкой паренхимой и узким протоком является наиболее безопасным методом [10, 43, 57]. Существует предположение, что формирование панкреатоэнтероанастомоза путем полной инвагинации культи ПЖ сопровождается облитерацией протока и со временем приводит к утрате экзокринной функции П.Ж. Обоснованием этого постулата служит исследование В. Greene и соавт. [27], которое показало, что соединение проток—слизистая позволяет сохранять его проходимость с течением времени, а инвагинация — нет. Однако в этом исследовании стент удаляли из ГПП сразу после завершения инвагинационного анастомоза, что не позволяет судить о проходимости протока и функционировании соустья при использовании «потерянного» дренажа, тем более что T. Sato и соавт. [54] при 7 аутопсиях в сроки от 1 года и более после панкреатодуоденальной резекции с использованием инвагинационного панкреатоеюноанастомоза по Child отметили нормальную его проходимость в 6 случаях.

Учитывая результаты изучения механических свойств кишечной стенки и кишечного шва [21, 22], которые показали зависимость давления под нитью шва от объема захваченной в шов ткани, доказательства безопасности транспаренхиматозных швов [26, 36] и надежности инвагинационных соустий, мы решили изменить технику панкреатоеюноанастомоза.

Основными принципами были глубокое погружение культи ПЖ в просвет тонкой кишки конец в конец и ее надежное удержание швами. Для равномерного распределения давления и надежной фиксации мы считали важным использование сочетания непрерывного транспаренхиматозного M-образного и замыкающего U-образного швов, инвагинацию стенки кишки в ее просвет для удвоения ткани в области завязывания лигатур, а также контакт железы с серозной оболочкой кишки и установку «внутреннего стента» ГПП. Стент использовали не столько для профилактики возможной обструкции протока при затягивании нитей (этого не происходило в эксперименте), сколько для поддержания проходимости ГПП при возможном повреждении его ветвей транспаренхиматозными швами [39, 58, 66].

Учитывая существующие методики транспаренхиматозных швов, мы уделили основное внимание задней стенке соустья [18, 19, 45]. Непосредственная близость к сосудам делает формирование скопления sinister fluid в этой области угрожающим в отношении аррозии магистральных артерий. Для предотвращения несостоятельности задней губы анастомоза и ее усиления применен непрерывный М-образный транспаренхиматозный шов с дополнительной фиксацией на передней стенке соустья (U-suture), который не более травматичен, чем 3—4 отдельных узловых шва (Blumgart, Chen’s U-suture), но позволяет равномерно распределить нагрузку на заднюю стенку анастомоза.

Мы ни разу не встретили проблемы значимого несоответствия просвета кишки и размера культи П.Ж. При большом размере культи ПЖ адаптация ее к просвету кишки достигалась пересечением последней по диагонали, а при необходимости — путем полулунного иссечения передней стенки кишки. Таким образом, всегда можно получить просвет необходимого размера. Как правило, достаточно было отклонения линии среза на 1 см к противобрыжеечному краю. Во время наложения непрерывного шва вколы в стенку кишки при формировании задней губы анастомоза проводили на расстоянии не более 5 мм друг от друга для того, чтобы создать своеобразный «избыток» передней стенки и тем самым упростить инвагинацию.

Преимущество непрерывного транспаренхиматозного шва обосновано большей механической прочностью и более надежной фиксацией культи ПЖ в просвете кишки при хрупкой ПЖ, что обусловлено захватом большего объема ткани железы по сравнению не только с узловыми, но и с кисетными (purse-string) и охватывающими (binding [31, 47, 48]) швами. Анастомоз S. Peng [50] требует демукозации кишечной стенки на значительном протяжении, что чревато нарушением ее кровоснабжения и, в отличие от Китая, этот вариант соустья не подтвердил своей эффективности в европейских исследованиях [16, 17, 42].

Важными деталями были прошивание среза ПЖ по обе стороны от ГПП во избежание кровотечения из среза и перед завершением операции позиционирование двух плоских силиконовых микроперфорированных дренажей Jackson—Pratt, которые проходили справа в подпеченочном пространстве под сосудами гепатодуоденальной связки и опоясывали снизу и сверху панкреатодигестивное соустье. Один из дренажей проводился несколько дальше и помещался позади задней стенки анастомоза таким образом, чтобы плоская часть с отверстиями начиналась тотчас позади инвагинированной железы.

В соответствии с рекомендациями сообщества ЕRAS и исследования C. Bassi и соавт. 2010 г. дренажи целесообразно удалять на 3-и сутки при содержании амилазы менее 5000 ед/л [13, 40]. Следует отметить, что в этом РКИ из 184 пациентов 80 были исключены в связи с активностью амилазы более 5000 ед. в дренажной жидкости, появлением примеси желчи в дренаже и/или жидкости молочного цвета (sinister fluid), или клиническими признаками кровотечения. Этот факт мог нивелировать или разбавить группу пациентов с «потенциально опасной железой». Кроме того, с целью дренирования были использованы плоские дренажи Penrose Redax, Italy 12 мм, которые имеют принципиальное отличие от дренажей Jackson—Pratt, а именно являются системами пассивного оттока, спадаются и не доступны для промывания. В обзоре К. Reid-Lombardo 2007 г. сообщается, что после панкреатодуоденальной резекции дренажи устанавливали 98% хирургов, а удаление происходило в среднем на 7-й (0—219) день. Наконец, основным критерием для определения фистулы является измерение активности амилазы в дренажной жидкости [12]. В дополнение к перечисленному выше отметим, основываясь на собственном опыте, что проблемы с анастомозом с мягкой железой возникают на 7—10-е сутки, поэтому время сохранения дренажей в этой группе пациентов составило в среднем 10—12 дней независимо от небольшого количества отделяемого. Это позволяло тщательно контролировать отделяемое, выполняя измерения амилазы на 1, 3, 7-й и последующие дни, а в случае возникновения фистулы осуществлять управляемое ее ведение с помощью фракционной ирригации внутреннего просвета дренажей стерильным физиологическим раствором и/или антисептиками. Дополнительный силиконовый дренаж типа easy flow диаметром 7—8 мм мы устанавливали при узком желчном протоке над передней губой билиодигестивного соустья и удаляли его на 1—3-и сутки при серозно-геморрагическом характере экссудата объемом не более 500 мл.

Летальность была обусловлена развитием инфаркта миокарда и инсульта у 2 пациентов в возрасте старше 75 лет при наличии исходно компенсированных показателей кардиореспираторной системы. У пациентки 67 лет на фоне массивного кровотечения из острой язвы желудка развился тромбоз вен гипофиза, вследствие которого больная умерла, несмотря на эндоскопическую остановку кровотечения.

Необходимо отметить, что у ряда пациентов имелось несколько осложнений. Такое количество негативных исходов можно обосновать смежными потоками пациентов в общехирургической реанимации, нуждающихся в плановых операциях, и декомпенсацией сопутствующих заболеваний в старшей возрастной группе. Нехирургические осложнения и чаще всего когнитивные расстройства возникали у пациентов старческого возраста [20, 52]. Это затрудняло их активизацию и приводило к необходимости продленной респираторной поддержки, развитию гипостатической пневмонии, гастростазу, тромбозу глубоких вен нижних конечностей.

Предоперационное дренирование и стентирование желчных путей у пациентов с желтухой способствовали контаминации билиарного дерева, что потребовало проведения антибактериальной терапии в периоперационном периоде [23, 44]. Схема, традиционно использующаяся в стационаре, соответствует национальным рекомендациям и сочетаниям АБ-препаратов, применяющихся при исследовании в крупных хирургических сериях [48]. В 3 наблюдениях это привело к развитию антибиотик-ассоцированного колита и потребовало специфической терапии.

Наряду с этим количество осложнений, связанных с несостоятельностью панкреатодигестивных анастомозов, было небольшим. Анализ осложнений в первую очередь предполагал оценку количества панкреатических фистул. Если мягкая, сочная паренхима железы представляет сложности для формирования анастомоза, то хрупкая с жировой дистрофией панкреатическая ткань становится настоящим вызовом для хирурга. Манипуляции с такой железой и каждый вкол иглы в паренхиму сами по себе являются предрасполагающими факторами для истечения сока и возникновения фистулы, несмотря на технически правильно наложенный и состоятельный анастомоз. Панкреатическая фистула степени, А в соответствии критериям ISGPF развилась у 5 пациентов. Течение послеоперационного периода не потребовало изменения тактики лечения, и контролируемое ведение фистулы завершилось беспрепятственным удалением дренажей в сроки до 3 нед. В 3 наблюдениях панкреатическая фистула привела к развитию гастростаза (grade A в 2 и B в 1), что потребовало применения прокинетиков (эритромицин 200 мг 3 раза в день внутривенно), длительного или повторного назогастрального зондирования и перевода на парентеральное питание. Таким образом, эти 3 фистулы расценены как степень B.

Характер вмешательств потребовал дифференцированного подхода к центрсохраняющим и срединным резекциям П.Ж. Наличие не укрытого петлей кишки среза (дистального при центрсохраняющей и проксимального при центральной резекции) в 2 наблюдениях привело к развитию клинически значимой панкреатической фистулы (В), что проявлялось лихорадкой (фебрильная температура с ознобом), лейкоцитозом и необходимостью изменения антибактериальной терапии. В связи с тем, что в дренажном отделяемом не было примеси желчи, которая свидетельствовала бы о несостоятельности анастомоза при реконструкции на одной Ру-петле, вероятнее всего, данные фистулы были результатом негерметичности неанастомозированных культей ПЖ.

Причиной гастростаза прежде всего следует считать развитие панкреатической фистулы [49]. Однако из 7 зафиксированных случаев замедленного опорожнения желудка только в 3 наличие панкреатического свища подтверждено лабораторными и инструментальными данными. Остальные 4 случая (3А и 1В) были спровоцированы развитием нарушений сознания, инфекционных осложнений (сепсис), ИВЛ-ассоциированной пневмонией, формированием язв гастроэнтероанастомоза или сочетанием причин.

Таким образом, после 100 последовательных резекций поджелудочной железы с формированием панкреатоэнтероанастомоза новым методом трижды были выявлены фистулы grade В и в 5 случаях — grade A. Простая, надежная и легко воспроизводимая техника была применена при любой паренхиме железы и любом диаметре протока и подтвердила свою эффективность при ретроспективном анализе. Для окончательного суждения о клинической эффективности метода необходимо проведение рандомизированных проспективных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.