Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявляют у 15—20% взрослого населения [1, 2]. Большинство этих грыж являются скользящими (I типа), которые традиционно считают менее агрессивными по своей природе, чем параэзофагеальные. Они нередко обнаруживаются случайно и протекают бессимптомно в 11—33% наблюдений [3]. Обычно они проявляются симптомами гастроэзофагеального рефлюкса в 65—83% наблюдений [4, 5].

Используемая в настоящее время клинико-рентгенологическая классификация ГПОД, выделяя четыре основных типа, не отражает всего многообразия их патогенеза и клинических признаков и не является основой для выбора лечебной тактики. За последние десятилетия хирурги так и не смогли достигнуть консенсуса по этой проблеме [4, 6].

Еще больше осложняется задача клинициста при осложнении ГПОД пептической язвой, а такое редкое осложнение, как перфорация язвы при внутригрудном расположении желудка, описано в небольшом числе публикаций [7].

Осложнения ГПОД, такие как ущемление, заворот и перфорация, хорошо известны и развиваются, как правило, при параэзофагеальной грыже (II и III типов). Скользящая грыжа (I тип) проявляется симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и редко ассоциируется с экстренным вмешательством. В представляемом клиническом наблюдении у пациентки 88 лет имелась в анамнезе язвенная болезнь желудка в сочетании со скользящей ГПОД. Перфорация язвы при внутригрудном расположении желудка имела атипичную клиническую картину и диагностирована с помощью МСКТ через 48 ч после начала заболевания. Были выполнены лапаротомия, ушивание перфоративной язвы. Из-за высокого риска инфекционных осложнений пластику грыжевого дефекта не выполняли. Больная обследована через 3 мес, отмечено, что язва зарубцевалась, дисфагии нет. Это наблюдение показывает, что при определенных условиях скользящая грыжа может быстро увеличиваться в размерах, приводя к дислокации желудка в заднее средостение. Перфорация язвы герниальной части желудка трудна для ранней диагностики и может сопровождаться высокой летальностью. В изученной нами литературе мы не встретили подобных наблюдений с благоприятным исходом.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная 88 лет находилась в неврологическом отделении ГВВ № 2 с хронической цереброваскулярной болезнью. В анамнезе у больной гипертоническая болезнь, кардиосклероз, тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В ноябре 2015 г. перенесла лапаротомию и ушивание перфоративной язвы задней стенки желудка. Также было известно, что ранее при ЭГДС выявляли скользящую ГПОД II—III степени (по L. Hill).

Заболевание началось остро, больная почувствовала резкую слабость и «потемнение в глазах», упала и ударилась об пол головой и левой половиной грудной клетки. После этого возникли слабость, головокружение, боль в левой половине грудной клетки. Консультирована дежурным неврологом: признаков мозговой травмы и острого нарушения кровообращения не выявлено. На рентгенограмме левой половины грудной клетки в прямой проекции обнаружили перелом V—VI ребер. Лишь на 2-е сутки пациентка стала жаловаться на боль в эпигастральной области, изжогу и чувство переполнения и давления за грудиной. Была осмотрена терапевтом: АД 140/90 мм рт.ст., пульс 72 в 1 мин, температура тела нормальная, лейкоциты 11·10⁹, гемоглобин 139 г/л, ЭКГ без признаков ишемии миокарда. Отмечалась болезненность при пальпации грудной клетки слева и в эпигастральной области. Дежурный хирург связал имеющиеся жалобы с ушибом грудной клетки и обострением язвенной болезни желудка. Назначены ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно), установлен назогастральный зонд, по которому было получено около 50 мл желудочной слизи. Через 2 ч боль в эпигастральной области уменьшилась, но полностью не купировалась.

Через 48 ч после начала заболевания клиническая картина была представлена постоянной болью в верхних отделах живота, изжогой, ощущением давления за грудиной, лейкоцитозом — 14·10⁹. На основании повторной фронтальной рентгенографии заподозрено наличие свободного воздуха под левым куполом диафрагмы. Срочно выполнена МСКТ, при которой установлены наличие большого размера ГПОД, признаки свободного газа как в заднем средостении, так и под левым куполом диафрагмы (рис. 1 и 2).

Назначена экстренная операция: в ходе лапаротомии было выявлено, что в брюшной полости признаков перитонита нет, имеется массивный спаечный процесс после ранее перенесенных операций. Обнаружен только выходной отдел желудка (пилорический и часть антрального), который был фиксирован рубцами в расширенном до 10 см пищеводном отверстии диафрагмы. Остальная часть желудка располагалась в заднем средостении, формируя большую скользящую грыжу с признаками хронического ущемления. После рассечения спаек желудок был частично низведен в брюшную полость, на его задней стенке в верхней трети тела было выявлено перфорационное отверстие округлой формы диаметром 2 см с мягкими краями, которое ушили отдельными швами. Пластику грыжевого дефекта не выполняли из-за высокого риска развития инфекционных осложнений. Пациентка осмотрена через 3 мес. Жалоб на дисфагию и диспепсию нет, в ходе контрольной ЭГДС отмечено полное заживление язвы. При контрастировании желудка определяется его деформация по типу песочных часов, эвакуация контрастного вещества своевременная (рис. 3).

Лечение ГПОД остается одной из самых обсуждаемых проблем современной гастроэнтерологии. Примечательно, что еще в 1968 г. L. Hill [8] отмечал значительную путаницу, существующую в медицинском сообществе в отношении взглядов на патофизиологию и лечение двух совершенно различных патологических состояний — скользящей грыжи и параэзофагеальной грыжи. В течение последующих десятилетий, достигнут значительный прогресс в понимании сути этих заболеваний. В настоящее время принято выделять четыре основных типа ГПОД [1].

Грыжи I типа клинически чаще всего проявляются симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, который в сочетании с другими факторами риска, такими как возраст, повышение индекса массы тела, женский пол, приобретенное укорочение пищевода, способствует прогрессированию патологического процесса и увеличению размера грыжи [9, 10].

Хирургическое лечение показано при неэффективности проводимой медикаментозной терапии и заключается в выполнении одной из разновидностей антирефлюксной операции из открытого или лапароскопического доступа. Недавние исследования показали эффективность малоинвазивной лапароскопической имплантации Magnetic Sphincter Augmentation (MSA) [11].

Параэзофагеальные грыжи (II типа, или «истинные»), составляя не более 3,5—10,2% всех ГПОД, часто являются источником грозных осложнений: заворота желудка, ущемления содержимого грыжи с некрозом стенки желудка и других полых органов, кровотечения и перфорации, что закономерно сопровождается высокой летальностью [12].

Необходимо остановиться на грыжах III типа, так называемых комбинированных, или смешанных, относящихся, по мнению большинства авторов, к параэзофагеальным грыжам. Считалось, что комбинированные грыжи составляют меньшинство ГПОД [13]. Однако P. Treacy и G. Jamieson [14] оценили долю параэзофагеальных грыж в исследуемой ими группе в 19%, не разделяя их на «истинные» и комбинированные. Более того, к тому времени уже были высказаны предположения о том, что параэзофагеальная грыжа является окончательной стадией грыжи скользящей [15]. Эта теория находит подтверждение в недавних исследованиях, в которых грыжи III типа составляют уже 77%, при том что частота «истинных» грыж остается неизменной [4].

Многие годы считалось, что плановая операция при параэзофагеальной грыже показана независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов [16].

В последнее десятилетие произошла переоценка показателя летальности после плановых операций при параэзофагеальных грыжах, который оказался выше ожидаемого и составил 1,4%, что вступает в противоречие с крайне редкими показаниями к экстренной операции [17].

Плановая операция показана при симптомных грыжах и у лиц молодого (до 50 лет) возраста. Во всех остальных ситуациях рекомендуется пристальное динамическое наблюдение за пациентами с тщательным отбором кандидатов для плановой операции [18].

Следовательно, грыжа I типа, протекая бессимптомно длительное время, в пожилом возрасте может достигать большого размера и стать источником осложнений. При наличии соответствующих патогенетических факторов (слабость связочного аппарата желудка, разрушенного предшествующими операциями, высокая кислотность желудочного сока, приобретенный короткий пищевод, высокий индекс массы тела, женский пол) желудок может практически полностью перемещаться в заднее средостение в течение короткого времени, формируя скользящую грыжу большого размера [19].

Таким образом, редкое и опасное для жизни осложнение внутригрудного расположения желудка — перфорация язвы — крайне трудно для ранней диагностики и последующей операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.