Желание пациентов избежать косметического дефекта на шее, претензии к травматичности традиционной операции, развитие миниинвазивных и эндоскопических технологий мотивировали хирургов на поиск альтернативных подходов в хирургии щитовидной и паращитовидных желез. С середины 90-х годов XX века по настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику различные варианты миниинвазивных доступов к щитовидной и паращитовидным железам как с использованием эндоскопических технологий, так и без них.

Родоначальниками эндоскопической тиреоидной хирургии можно по праву считать M. Gagner [1], выполнившего в 1996 г. эндоскопическое субтотальное удаление паращитовидных желез больному с гиперпаратиреозом, и C. Huscher [2], осуществившего эндоскопическую правостороннюю гемитиреоидэктомию через боковой шейный доступ. Большой вклад в развитие малоинвазивной хирургии щитовидной железы сделал итальянский хирург P. Miccoli, разработавший и популяризировавший операцию MIVAT (minimally invasive video-assisted thyroidectomy) [3—5]. В нашей стране развитие получила техника «плавающего» минидоступа, предложенного Ю.Т. Цукановым в 1998 г. [6, 7]. Помимо открытых минидоступов и видеоассистированных операций, разработаны полностью эндоскопические доступы, в том числе выполняемые с помощью роботических систем типа «da Vinci» [8—16]. Доступы, позволяющие избежать кожного разреза непосредственно на шее, предполагают разрезы в подмышечной, параареолярной, верхней грудной, поднижнечелюстной, заушной областях и создание рабочей полости либо путем инсуффляции газа, либо с помощью лифтинга. Факт непосредственной близости щитовидной и паращитовидных желез к ротовому отверстию способствовал разработке трансоральных подходов к этим органам — одного из перспективных направлений в хирургии — NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery).

Пионерами-экспериментаторами стали хирурги К. Witzel и Т. Benhidjeb [17, 18], которые в 2007—2009 гг. в работах на человеческих трупах и свиньях впервые показали возможность доступа к переднему отделу шеи через дно полости рта. В клинической практике вмешательство на щитовидной железе через трансоральный подъязычный доступ впервые осуществлено Т. Wilhelm и соавт. в 2009 г. [19, 20]. Другой вариант трансорального доступа к переднему отделу шеи был предложен А. Nakajo и соавт. [21]. Они разработали и успешно выполнили 8 пациентам операцию TOVANS (transoral video-assisted neck surgery). В отличие от подъязычного доступа было предложено введение инструментов и эндоскопа через единый разрез в нижнем своде преддверия рта перед нижней челюстью и создание рабочего пространства под платизмой методом лифтинга. В нашей стране в 2012 и 2014 гг. опубликованы результаты экспериментальных исследований на трупном материале по трансоральному подъязычному и трансфарингеальному доступам к щитовидной и паращитовидным железам [22, 23].

Преднижнечелюстной доступ через преддверие рта с созданием рабочего пространства с помощью лифтинга, предложенный А. Nakajo, на наш взгляд, более привлекателен, чем доступ через дно полости рта. При этом варианте доступа транзитной зоной от полости рта до переднего отдела шеи является подбородочная область, которая в отличие от дна полости рта с анатомической точки зрения более безопасна. Создание рабочей полости методом эндолифтинга исключает возможные осложнения, связанные с инсуффляцией СО₂. Однако если проанализировать этот подход с точки зрения параметров, обеспечивающих формирование оптимального эндохирургического доступа, то становится очевидным, что инструменты и эндоскоп, установленные через один разрез в преддверии рта неизбежно будут конфликтовать друг с другом, затрудняя тем самым эффективное и безопасное манипулирование в зоне хирургического интереса. В нашей работе мы модифицировали этот доступ, изменив пространственное расположение рабочих инструментов, что практически не ухудшило косметического результата, но обеспечило более комфортное оперирование на щитовидной железе. Руководствуясь базовыми принципами построения оперативных доступов в эндохирургии, предложенными рядом отечественных хирургов и основанными на классической работе А.Ю. Созон-Ярошевича [24—28], мы определили критерии оценки преднижнечелюстного доступа с учетом взаиморасположения инструментов и оптики, а также анатомических областей и структур.

Экспериментальная работа выполнена на базе патологоанатомического отделения ГКБ № 71 Москвы. Разработка доступа и техники оперирования на щитовидной железе проведена на 19 человеческих нефиксированных трупах обоих полов. У всех объектов отсутствовали какие-либо повреждения или патологические процессы в области шеи и в полости рта. Время от момента смерти до начала вмешательства не превышало период 24 ч. Возраст умерших колебался от 44 до 86 лет, мужчин было 11, женщин — 8. Работа включала антропометрические измерения, препарирование и маркировку анатомических структур, моделирование доступа, фотографирование, видеозапись.

Для проведения операции мы использовали только стандартные общехирургические инструменты и классический набор лапароскопических инструментов и оборудования — видеокамеру с осветителем, монитор, эндоскоп (10 мм) с прямой оптикой, зажимы, ножницы и клипсопликатор (5 мм). Лифт кожного лоскута для создания рабочей полости осуществляли с помощью двух спиц Киршнера, которые фиксировали в скобах Киршнера на L-образной дуге над шеей объекта.

До эксперимента на объекте мы провели моделирование доступа, определили критерии его оценки и параметры, оказывающие влияние на изменение этих критериев. На рис. 1 представлен общий случай модели операционного доступа к щитовидной железе через преддверие полости рта.

Формирование доступа условно было разделено на два этапа — открытый и эндоскопический. Первый этап, при котором создается подкожный туннель в подбородочной области, оценивали классическими критериями, характерными для вмешательств в поверхностных клетчаточных пространствах под непосредственным зрительным контролем (рис. 2).

По мере удлинения хирургического канала и формирования рабочей полости на передней поверхности шеи изменяли тип инструмента, а соответственно и векторы передачи воздействия от рук хирурга к объекту оперирования. Визуальный контроль переходил от зрительного к эндоскопическому. Отсюда основной этап вмешательства описывали критериями, адаптированными для эндохирургии (рис. 3).

В ходе моделирования были определены параметры, оказывающие влияние как на формирование подкожного туннеля от подбородочной области к переднему отделу шеи, так и на изменение угла наклона оси операционного действия и угла обзора. Этими параметрами являются форма базальной дуги нижней челюсти и зависящая от нее высота нижней челюсти (h) — перпендикуляр, проведенный от начала плоскости операционного воздействия (D) к раневой апертуре. С учетом типового строения нижней челюсти различают длинную и узкую базальную дугу, короткую широкую, а также промежуточную формы [29]. В свою очередь для определенной формы лица характерна своя форма нижней челюсти. Так, для лептопрозопной формы лица характерна длинная и узкая форма базальной дуги нижней челюсти, для эурипрозопной формы лица — короткая и широкая, а мезопрозопной форме соответствует промежуточная форма нижней челюсти.

На первых 7 хирургических объектах нами были изучены анатомические аспекты трансорального преднижнечелюстного доступа к области щитовидной железы, а также уточнены нюансы положения хирургической бригады, оперируемого объекта, оборудования. Оперирующий хирург с ассистентом располагаются в изголовье объекта, последний лежит на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Для имитации эндотрахеального наркоза в трахею объекта через рот вводили интубационную трубку, которую фиксировали к щеке пластырем. Эндоскопическую стойку размещали сбоку от стола на стороне оперируемой доли. При тиреоидэктомии стойку размещали как слева, так и справа от стола. С целью топографической ориентации и оценки возможностей эндоскопического контроля важных анатомических структур в зоне хирургического интереса предварительно осуществляли маркировку возвратного гортанного нерва, верхней и нижней щитовидных артерий, вен среднего сплетения. Для этого на первых хирургических объектах производили разрез по Кохеру на передней поверхности шеи и мобилизовали долю щитовидной железы. Далее в области трахеопищеводной борозды идентифицировали возвратный гортанный нерв и маркировали его желтой лигатурой. В области верхнего и нижнего полюсов доли щитовидной железы выделяли верхнюю и нижнюю щитовидные артерии и помечали их красной лигатурой. На боковой поверхности доли железы частично идентифицировали вены среднего сплетения и маркировали синей лигатурой (рис. 4). После этого рану послойно ушивали и выполняли трансоральный доступ к щитовидной железе.

Первый, открытый этап оперирования начинали с разреза слизистой в нижнем своде преддверия рта и продолжали путем создания туннеля в подбородочной области до выхода под платизму. Разрез длиной 2—2,5 см в преддверии рта выполняли в поперечном направлении между нижней губой и десной. Под контролем зрения частично рассекали и латерально раздвигали пучки подбородочной мышцы, продвигаясь к подбородочному выступу, а затем, огибая выступ, проникали под подкожную мышцу шеи, рассекая ее в том месте, где она прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти. С этого момента операция продолжалась под видеоэндоскопическим контролем. Тупым и острым путем отслаивали подкожную мышцу шеи в краниокаудальном направлении по срединной линии от подбородочного выступа до яремной вырезки и в латеральном направлении до медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы. В случае гемитиреоидэктомии отслойку производили монолатерально, в случае тиреоидэктомии — билатерально.

В процессе отслойки на уровне верхнего края щитовидного хряща горизонтально чрескожно под подкожной мышцей шеи проводили первую спицу Киршнера, при тракции за которую создавали достаточный обзор для дальнейшей отслойки. На уровне перстневидного хряща аналогично первой проводили вторую спицу Киршнера. Спицы фиксировали в скобах Киршнера, которые подтягивали кверху, достигая необходимого рабочего пространства, и фиксировали на L-образной операционной дуге. Созданная таким образом полость ограничена сверху подкожной мышцей шеи, а дно представлено передней поверхностью трахеи, грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. На противоположной от оперируемой доли переднебоковой поверхности шеи тотчас у точки входа (или выхода) второй спицы через прокол кожи устанавливали троакар (5 мм) для рабочего инструмента. Грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы, прикрывающие долю щитовидной железы, отводили кпереди и латерально, и фиксировали к стенке рабочей полости прошивной лигатурой через кожу. После диссекции от трахеи пересекали перешеек щитовидной железы и приступали к мобилизации доли. Осуществляя переднекаудальную тракцию доли зажимом, установленным через троакар на шее, выделяли верхний полюс и пересекали верхние щитовидные сосуды. Подтягивая долю медиально, выделяли боковую поверхность и пересекали вену среднего сплетения. Далее пересекали связку Бери и приступали к мобилизации нижнего полюса доли. После пересечения нижних щитовидных сосудов препарат укладывали в контейнер и извлекали через разрез в преддверии рта. Верхние и нижние щитовидные сосуды в ряде случаев перед пересечением клипировали. К ложу удаленной доли проводили трубчатый дренаж по Редону через троакарное отверстие на шее. Разрез в преддверии рта зашивали отдельными узловыми швами с сопоставлением частично рассеченных пучков подбородочной мышцы.

Из 19 оперированных объектов на первых 7 была отработана техника доступа от разреза в преддверии рта до области щитовидной железы и оценена возможность эндоскопического контроля важных анатомических структур после предварительной маркировки через разрез на шее. Последующие 12 операций выполнены с вмешательством на щитовидной железе в условиях, максимально приближенных к реальным. Из них в 9 случаях выполнена гемитиреоидэктомия и в 3 — тиреоидэктомия. В двух удаленных препаратах выявлены узловые образования размером 2 и 2,5 см.

Сделанное в ходе моделирования доступа предположение о том, что форма базальной дуги нижней челюсти будет оказывать влияние на формирование хирургического туннеля и манипуляции в переднем отделе шеи, подтвердилось в эксперименте. Так, при длинной и узкой форме челюсти (выступающий подбородок) за счет острого угла между наружной поверхностью тела нижней челюсти и подподбородочной областью проникновение в подбородочный треугольник занимало больше времени, чем у объектов с короткой широкой и промежуточной формами челюсти. Также в первом варианте возможно повреждение кожи в области подбородка за счет ее большего натяжения и ошибочное туннелированние под кожей на передней поверхности шеи, а не под платизмой. При этом за счет большей высоты челюсти над плоскостью операционного воздействия увеличиваются угол наклона оси операционного действия и угол обзора, что увеличивает зону обзора эндоскопа и зону доступности для инструментов.

При формировании рабочей полости под платизмой значимого конфликта инструментов нами не отмечено, поскольку для этого не требуется значительных амплитуд, движения преимущественно поступательного характера в краниокаудальном направлении с небольшим смещением в сторону медиального края кивательной мышцы. После формирования полости и осуществления лифта кожи манипуляции на коротких мышцах и щитовидной железе становятся затруднительными из-за острого угла операционного действия между рабочими частями инструментов и конфликта их с эндоскопом. Эта проблема была решена путем установки инструментального троакара через прокол на переднебоковой поверхности шеи. При этом угол операционного действия между инструментами становится близким к 90°. Помимо прочего, троакарное отверстие на шее служит для выведения дренажной трубки с целью контроля гемостаза после операции.

Краниокаудальный ракурс обзора рабочей зоны достаточен для определения всех важных анатомических структур — верхних и нижних щитовидных сосудов, возвратного гортанного нерва. В случаях с предварительной маркировкой цветными нитями все структуры были определены через эндоскоп с прямой оптикой. У объектов без маркировки во всех случаях были доступны обзору верхние и нижние щитовидные сосуды, в 8 случаях — возвратный гортанный нерв. Целесообразно использование угловой оптики (30°), поскольку при этом возможно создание лучшего угла обзора боковой поверхности трахеи и места расположения возвратного гортанного нерва.

Коагуляцию при диссекции тканей и пересечении сосудов в эксперименте не проводили в связи с отсутствием необходимости. В 5 случаях верхние и нижние щитовидные сосуды клипировали с помощью клипсопликатора (5 мм). В клинической практике предполагается использование ультразвукового скальпеля Harmonic.

В отличие от других распространенных отдаленных внешейных доступов настоящий доступ менее травматичен за счет меньшей по площади отслойки кожно-мышечного лоскута. Короткие мышцы над долей щитовидной железы не пересекают, а отводят латерально с фиксацией прошивной лигатурой. Мышечные структуры в подбородочной области также подвергаются минимальной травме — частично надсекают пучки подбородочной мышцы и платизмы в области подбородочного выступа. Необходимо сопоставление и сшивание надсеченных пучков подбородочной мышцы, чтобы избежать птоза нижней губы в послеоперационном периоде. Создание рабочего пространства на шее методом лифтинга исключает возможные осложнения, связанные с инсуффляцией газа. В клинической практике стоит ожидать нарушение чувствительности в подбородочной области и отек передней области шеи. В статье А. Nakajo и соавт. приведены данные об уменьшении отека в течение нескольких дней и восстановлении чувствительности в подбородочной области в течение 6 мес после операции.

Доступ предполагает хороший косметический результат операции. Повреждения кожных покровов на передней поверхности шеи ограничиваются проколом для 5-миллиметрового троакара (возможно использование 3-миллиметрового инструмента) и точечными проколами от спиц и фиксирующих лигатур. Разрез длиной 2 см в преддверии полости рта вполне достаточен для удаления препарата с размером узлового образования 2—3 см. В клинической практике ушивание и уход за раной слизистой в преддверии рта ничем не отличаются от таковых при стоматологических и пластических операциях.

Немаловажен тот факт, что вмешательство на щитовидной железе из предлагаемого доступа выполнимо с использованием стандартных лапароскопических инструментов и оборудования.

По мере выполнения настоящей экспериментальной работы и написания статьи в мировой медицинской литературе появились новые данные, касающиеся клинического применения трансорального подхода в хирургии щитовидной железы. В 2014 г. C. Wang и соавт. [30] выполнили 12 операций на щитовидной железе через доступ в преддверии рта (операция ETOVA — endoscopic thyroidectomy oral vestibular approach), а в 2015 г. А. Anuwong [31] опубликовал отчет о 60 успешно выполненных операциях по методике TOETVA (transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach). C. Wang и А. Anuwong в своих работах использовали трехточечный доступ в нижнем своде преддверия ротовой полости с центральным разрезом длиной 10 мм для эндоскопа и двумя билатеральными проколами 5 мм для рабочих инструментов. Рабочее пространство создавали газовым методом. Эти работы дополнительно свидетельствуют о том, что трансоральный преднижнечелюстной доступ может занять свою нишу и стать методом выбора у определенной категории пациентов с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез.

Таким образом, при оценке альтернативных хирургических доступов к щитовидной и паращитовидным железам становится очевидно, что все они направлены на уменьшение или исключение косметического дефекта на шее пациента, а в ряде случаев и на уменьшение операционной травмы по сравнению с традиционным доступом.

В ходе экспериментальной работы нами достигнуто понимание того, что трансоральный преднижнечелюстной видеоассистированный безгазовый доступ к щитовидной железе выполним в клинической практике как технически, так и с точки зрения анатомо-топографических особенностей. Вмешательство на щитовидной железе также технически выполнимо из предлагаемого доступа.

Статья посвящена актуальной теме — разработке трансорального доступа к щитовидной железе. Традиционно хирургия щитовидной железы была связана с разрезом на шее, что обусловливало соответствующий косметический дефект, часто вызывающий неудовлетворенность хирургов и пациентов. С тех пор, как с середины 90-х годов в клиническую практику вошли миниинвазивные — видеоассистированные, робот-ассистированные и др. технологии при операциях на щитовидной железе, продолжается разработка новых методик, их модификаций и поиск альтернативных доступов к щитовидной железе, включая подмышечный, параареолярный, грудной доступы и другие. В этом плане перспективным представляется трансоральный доступ, позволяющий избежать рубцов на открытых участках тела и обеспечивающий, в отличие от других альтернативных подходов, более короткий путь к щитовидной железе. В мировой практике уже накоплен некоторый опыт выполнения таких операций в клинике, в нашей стране вышли две диссертации, в которых на основании экспериментальных данных приводится обоснование преимуществ трансорального доступа.

Авторы статьи справедливо отмечают активные разработки специалистов в этом направлении, приводя технологии NOTES, предложенные в последние годы в хирургии шеи: TRAT (2008), TOVANS (2013) и другие. Следует подчеркнуть, что в настоящее время параллельно идет клиническое изучение ряда миниинвазивных трансоральных технологий: традиционной, с использованием специального ранорасширителя и общехирургических инструментов, эндовидеохирургической и робот-ассистированной.

В рецензируемой статье авторы приводят свою модификацию методики трансорального доступа, разработанную с помощью стереометрического моделирования. Заслугой авторов является то, что с целью устранения конфликта между рабочими частями инструментов и эндоскопом они предложили устанавливать дополнительный инструментальный троакар через отдельный прокол, который затем используют для дренирования раны, что не должно влиять на косметический результат операции. Авторы подтвердили предположение о том, что форма базальной дуги нижней челюсти оказывает влияние на формирование хирургического туннеля и технику манипуляций в передних отделах шеи. Однако подобные суждения высказывались и ранее. Предложенная методика интересна, перспективна и нуждается в дальнейшем всестороннем изучении — уточнении деталей хода операции и технического ее оснащения, риска возможных осложнений, в том числе инфекционных, оценке сравнительной эффективности и др. Понятно, что в ближайшее время операция не может быть рекомендована к широкому применению, но она требует продолжения неспешного и вдумчивого изучения в центрах, имеющих большой опыт в эндокринной хирургии, к коим, без всякого сомнения, относится и представленная уважаемыми авторами клиника.

Следует поздравить коллег с хорошим начинанием.

С уважением и наилучшими пожеланиями, профессор Ветшев П.С.