Несмотря на расширение познаний в многофакторной этиологии пептических язв [1—3], такие угрожающие жизни осложнения, как кровотечение или перфорация, возникают у значительной части пациентов. При перфорации летальность составляет от 10 до 40% [4—6]. Если с момента перфорации прошло более 24 ч, умирают до 50% больных [7, 8].

Методом выбора при лечении пациентов с перфоративной пептической язвой (ППЯ) является неотложное хирургическое вмешательство [6]. Основным способом хирургического лечения ППЯ, как и 100 лет назад, остается паллиативная операция — ушивание перфоративного отверстия [9—11].

После внедрения лапароскопической хирургии возникла идея о лапароскопическом ушивании ППЯ с целью уменьшения выраженности послеоперационной боли и сокращения срока госпитализации [12, 13]. В 1990 г. P. Mouret и соавт. [14] опубликовали первые результаты видеолапароскопического ушивания ППЯ. По их данным, этот метод снижал частоту послеоперационных раневых осложнений и выраженность спаечного процесса в брюшной полости. Дальнейшие исследования продемонстрировали выполнимость, относительную простоту и возможность унификации лапароскопического ушивания ППЯ, однако до сих пор опубликованы лишь единичные исследования, показывающие преимущества этого способа [8, 9, 15—21].

Цель исследования — сравнительная оценка лапароскопического и открытого способов ушивания ППЯ.

В исследование вошли 153 пациента, перенесших ушивание ППЯ в период с февраля 2008 г. по сентябрь 2015 г. В том числе 78 пациентам было выполнено лапароскопическое ушивание («лапароскопическая» группа) и 75 — ушивание перфоративного отверстия из лапаротомного доступа (верхнесрединная лапаротомия — «открытая» группа).

Основные данные в сравниваемых группах статистически значимо не различались (табл. 1).

Все пациенты получали периоперационную антибиотикотерапию препаратами цефалоспориновой группы широкого спектра действия, которые вводили перед операцией внутривенно. После операции проводили эрадикационную терапию в соответствии со стандартными протоколами [22, 23].

После верхнесрединной лапаротомии перфоративную язву либо ушивали отдельными узловыми швами, либо ушивание сочетали с подшиванием пряди большого сальника. Затем брали посевы выпота из брюшной полости и санировали ее. Герметичность ушитого дефекта проверяли с помощью инсуффляции воздуха в желудок при промывании брюшной полости.

При лапароскопической операции использовали расположение пациента и оперирующей бригады по «французской технике». Лапароскоп вводили через пупочное кольцо, троакары для инструментов — слева и справа по среднеключичной линии выше пупочной области. При необходимости устанавливали 4-й троакар под мечевидным отростком для аспирации экссудата и отведения печени. В остальном ход операции не отличался от такового при открытом ушивании.

Группы исследования сравнивали по времени выполнения хирургического вмешательства, выраженности послеоперационной боли, продолжительности применения анальгетиков, частоте послеоперационных осложнений, сроку госпитализации и косметическому эффекту.

Выраженность послеоперационной боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на 1, 3, 7 и 28-е сутки: от 0 (отсутствия боли) до 10 (сильной боли). Отмечали продолжительность применения анальгетиков после операции. Косметический эффект оценивали также в баллах по ВАШ аналогично оценке послеоперационной боли.

Через 4 нед, 6 мес и 1 год после выписки из стационара пациентов приглашали на амбулаторное обследование с заполнением опросников по оценке боли и косметического эффекта, а также по приему обезболивающих препаратов.

Статистический анализ проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Для сравнения переменных, измеренных в номинальной шкале, использовали критерий χ² Пирсона или точный критерий Фишера (в случае значений ожидаемого явления хотя бы в одной ячейке четырехпольной таблицы менее 5). Выбор критерия для сравнения количественных переменных определялся их распределением: в случае нормального распределения показателей использовали t-критерий Стьюдента, при сравнении переменных, распределение которых отличалось от нормального, применяли непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Для оценки распределения количественных переменных использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Различия показателей считали значимыми при p<0,05.

При лапароскопической операции конверсия потребовалась в 4 (5,1%) наблюдениях по следующим причинам: у 2 (2,6%) пациентов не представлялся возможным доступ к язве из-за ее неудобной локализации (на заднебоковой стенке пилорического отдела желудка), у 1 (1,3%) пациента перфорация имела большой диаметр (более 10 мм) и возникли сложности при наложении швов на инфильтрированные ее края, еще у 1 (1,3%) больного невозможно было визуализировать язву из-за сопутствующего активного кровотечения.

Длительность хирургического вмешательства при лапароскопическом ушивании статистически значимо превышала таковую при открытой операции (p=0,032, по данным оценки с помощью критерия Манна—Уитни). Так, в лапароскопической группе она составила 71 мин (ИКР 49—93 мин), а в открытой группе — 48 мин (ИКР 37—59 мин).

Послеоперационная боль, которую оценивали по ВАШ, на 1, 3 и 7-е сутки после хирургического вмешательства, оказалась существенно менее выраженной в группе пациентов, перенесших лапароскопическое ушивание. Так, согласно результатам анализа, проведенного с помощью t-критерия Стьюдента, средние баллы послеоперационной боли в лапароскопической и открытой группах на 1-е сутки составляли 3,6±0,3 и 5,1±0,4 (p=0,012), на 3-и сутки — 2,2±0,1 и 2,8±0,2 (p=0,018), на 7-е сутки — 1,1±0,18 и 1,7±0,12 (p=0,022). На 28-е сутки после операции интенсивность боли в лапароскопической и открытой группах становилась сопоставимой: 0,14±0,07 и 0,21±0,15 балла соответственно (p=0,065).

Средняя продолжительность использования анальгетиков для снятия послеоперационной боли в лапароскопической группе была статистически значимо меньше, чем в открытой группе — 1,1±0,2 и 1,8±0,1 сут соответственно (p=0,011 при оценке различий с помощью t-критерия Стьюдента).

Результаты сравнения исследуемых групп по частоте послеоперационных осложнений с использованием критерия χ² Пирсона и точного критерия Фишера приведены в табл. 2.

Общее число пациентов с послеоперационными осложнениями было статистически значимо меньше в лапароскопической группе по сравнению с открытой группой (р=0,001). Среди осложнений абсцессы брюшной полости и инфицирование раны статистически значимо чаще наблюдались при открытом ушивании. Одно осложнение или более в лапароскопической группе отмечено у 8 (10,2%), в открытой — у 23 (30,7%) пациентов. Так, 10 осложнений у 8 пациентов наблюдались в лапароскопической группе и 27 осложнений у 23 пациентов — в открытой группе. Летальных исходов в исследуемой совокупности не было.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов после лапароскопического ушивания составляла 6,0±1,9 сут, что несколько меньше по сравнению с открытой группой (8,5±2,5 сут). Уровень значимости показателей был близок к критическому (p=0,06).

Оценка косметического эффекта в области послеоперационного рубца по ВАШ показала статистически значимые различия при сравнении лапароскопического и открытого ушивания — в среднем 7,9±0,9 и 5,2±0,6 балла соответственно (p=0,012).

Количество хирургических вмешательств, выполняемых по поводу ППЯ, значительно снизилось в Европе и Америке (от 50 до 80%) благодаря эффективности антисекреторных препаратов [24].

Ряд рандомизированных исследований демонстрируют выполнимость лапароскопического ушивания ППЯ [7—9, 17], однако некоторые хирурги до сих пор предпочитают верхнесрединную лапаротомию, обосновывая это более привычным и быстрым завершением хирургического вмешательства по сравнению с лапароскопической операцией. Зачастую это может быть связано с тем, что некоторые пациенты поступают в ночное время, а дежурный хирург, оперирующий их, не всегда владеет лапароскопической техникой [18].

Ряд исследователей приводят результаты по подгруппам пациентов [13, 15, 16]. Мы не разделяли пациентов на подгруппы и включали в исследование в том числе пациентов после конверсии [17, 18]. Такой подход позволял нам демонстрировать преимущество лапароскопического способа в качестве диагностической процедуры, а также выбрать либо верхний или нижний лапаротомный доступ при конверсии, либо продолжить операцию лапароскопическим способом [18, 25].

Из 153 пациентов, вошедших в исследование, 65 (42,5%) были в возрасте 61 года и старше (31 пациент в лапароскопической группе и 34 пациента в открытой группе). Такие данные позволяют предположить, что возраст пациентов с ППЯ увеличивается, это может создать серьезную проблему в будущем [4, 8] и, кроме того, свидетельствовать о патоморфозе пептической язвы в текущем веке — увеличении сроков анамнеза заболевания до развития осложнения, а также о необходимости индивидуализировать проводимую повсеместно стандартную профилактическую терапию.

В наших наблюдениях частота конверсии при лапароскопии составила 5,1% (4 наблюдения), что меньше приведенных в литературе данных, составляющих от 8 до 60% [7—9, 18]. Одной из причин низкой частоты конверсии можно считать выполнение в нашем исследовании всех лапароскопических операций только опытными эндоскопическими хирургами. Это дает основание сделать вывод, что лапароскопическое ушивание ППЯ должны выполнять только опытные специалисты [7, 8, 10, 11, 18].

В нашем исследовании продолжительность лапароскопического ушивания была больше по сравнению с открытым. Это сопоставимо с данными других исследований [8, 17, 18, 26] и связано, вероятно, в первую очередь с большей трудоемкостью лапароскопического ушивания [12, 27]. Особые технические трудности возникают при инфильтрированных и рыхлых краях перфоративной язвы: нитки легко прорезываются, представляет сложность захват достаточного объема тканей и надежное завязывание узлов. По мере увеличения диаметра перфоративного отверстия возрастают сложности его ушивания лапароскопическим методом [21]. Предположительно применение метода «одного шва» (single-stitch) [28], фибринового клея или заплаты [15, 29] могло бы решить эти проблемы, возникающие при наложении швов.

В качестве другой причины увеличения операционного времени может рассматриваться промывание брюшной полости. Введение жидкости для промывания брюшной полости через 5- или даже 10-миллиметровый троакар — процедура трудоемкая, а аспирация жидкости уменьшает объем газа и приводит к спадению пневмоперитонеума [18]. До сих пор не доказана роль промывания брюшной полости в снижении риска развития сепсиса [30]. Оно может быть необходимо только при наличии в брюшной полости кишечного содержимого, возможно, вообще нет никакой необходимости в ее промывании [18].

Некоторые авторы [9] одним из возможных осложнений при использовании лапароскопического метода считают сепсис, индуцированный бактериальной транслокацией из-за пневмоперитонеума. Данные нашего исследования не подтверждают наличия такого риска, другие исследователи [13, 18] показали либо снижение частоты септических абдоминальных осложнений при лапароскопии, либо их отсутствие.

Уменьшение выраженности боли после лапароскопического ушивания ППЯ подтверждается многими публикациями [9, 15, 19, 27, 28]. Метаанализ, опубликованный H. Lau [9], в 8 из 10 исследований показал значимое снижение дозы анальгетиков в группе больных, оперированных лапароскопическим методом. Результаты трех исследований, в которых авторы использовали ВАШ, также свидетельствуют о снижении количества баллов оцениваемой послеоперационной боли. В нашей выборке у пациентов, которых оперировали лапароскопическим способом, послеоперационный болевой синдром был выражен слабее, чем после открытой операции. Приведет ли это к улучшению качества жизни пациентов, особенно в течение первых недель после операции, еще предстоит уточнить [18].

Некоторые исследователи [19, 20] наблюдали уменьшение частоты осложнений, другие [18] не нашли статистически значимого различия между лапароскопическим и открытым ушиванием по этому показателю. В нашем исследовании частота послеоперационных осложнений оказалась статистически значимо меньше в лапароскопической группе, что может быть связано в первую очередь со снижением вероятности развития раневых осложнений. Отдельно стоит отметить отсутствие в лапароскопической группе таких осложнений, как абсцесс брюшной полости, инфицированная рана, кишечная непроходимость, расхождение швов апоневроза и послеоперационная грыжа. Также обращает на себя внимание несостоятельность швов ушитой ППЯ, которая встретилась только в лапароскопической группе у 3 (3,8%) пациентов.

В ряде работ [19, 20] указывается на уменьшение срока пребывания в стационаре после лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв. В нашем исследовании срок госпитализации в сравниваемых группах статистически значимо не различался.

В некоторых публикациях [19, 20] отмечается превосходный косметический эффект после лапароскопического ушивания ППЯ. На сегодняшний день достаточная информированность пациентов о прекрасном косметическом результате способствует тому, что многие из них отдают предпочтение лапароскопической операции, в том числе при ППЯ [18]. В наших наблюдениях баллы оценки послеоперационного рубца при лапароскопическом ушивании оказались статистически значимо выше, чем при открытой операции.

Таким образом, лапароскопическое ушивание перфоративной пептической язвы (ППЯ) может считаться эффективным и доступным способом в руках опытного эндоскопического хирурга. Оно статистически значимо позволяет снизить выраженность послеоперационной боли и потребность в анальгетиках, уменьшить частоту послеоперационных осложнений, отличается превосходным косметическим результатом, но продолжительнее по времени выполнения по сравнению с открытым ушиванием. Длительность пребывания в стационаре при лапароскопическом и открытом ушивании перфоративной язвы статистически значимо не различалась.

Требуется проведение дальнейших исследований для стандартизации, оценки безопасности, реальных преимуществ и недостатков лапароскопического ушивания перфоративной пептической язвы.

Обсуждение целесообразности внедрения видеоэндоскопических операций при неотложной хирургии патологии органов брюшной полости несомненно актуально. Прободная язва двенадцатиперстной кишки и пилороантрального отдела желудка — одно из частых заболеваний этой группы, всегда требующее хирургического лечения, но далеко не всегда оперируется видеолапароскопически.

Авторы весьма объективно и добросовестно анализируют результаты видеолапароскопической и лапаротомной операций в двух идентичных группах, вполне сравнимых по клиническим проявлениям заболевания, особенностям течения операции и развития послеоперационных осложнений. Все обсуждаемые параметры математически обработаны и исследованы по критериям достоверности. Полученные результаты объективно оставляют впечатления о преимуществах видеолапароскопического метода. Некоторое удлинение продолжительности хирургического вмешательства при видеолапароскопии купируетсяприобретением опыта. Обращают на себя внимание лишь два объективных обстоятельства. Несостоятельность швов ушитой видеолапароскопически перфорации (3,8%) и конверсии при сложном патологическом язвенном процессе в области перфорации язвы (5,1%). На основании множественных статистик других авторов избежать этих двух обстоятельств не представляется возможным, но сократить их количество проведением профилактических мероприятий вполне целесообразно.

Мы считаем противопоказанием к лечебному видеолапароскопическому ушиванию перфорации и показанием к конверсии диаметр перфоративного отверстия язвы более 10 мм, сопутствующие осложнения язвенной болезни: краевая перфорация пенетрирующих язв в головку поджелудочной железы, печеночно-дуоденальную связку, печень, сочетание перфорации с пилородуоденальным стенозом и кровотечением. В этих случаях конверсия предшествует этапу ушивания перфорации и позволяет выполнить из лапаротомного доступа без излишней травматизации типичные пластические методы закрытия перфорации, либо произвести более объемное, необходимое хирургическое вмешательство. Что касается своевременной конверсии, то очень важно использовать ее при малейших сомнениях. Не следует считать конверсию «поражением» ибо безопасность больного всегда выше любых амбиций хирурга.

С целью профилактики несостоятельности швов ушитой язвы всегда используем наряду с дренированием подпеченочного пространства брюшной полости модифицированный метод Тейлора, состоящий в дренировании желудка двухпросветным зондом с постоянной аспирацией и периодическим его промыванием раствором антибактериальных препаратов. Наряду с этим с целью подавления желудочной секреции и переваривающей способности желудочного сока используем интраоперационное болюсное внутривенное введение 80,0 мг ингибитора протонновой помпы «Нексус» с последующими внутривенными инфузиями по 8 мг/ч в течение 72 ч и дальнейшим оральным применением таблетированных препаратов.

Рассуждение авторов о возможности избежать интраоперационной санации брюшной полости весьма рискованно. Оставленное в брюшной полости желудочно-дуоденальное содержимое может быть причиной послеоперационного перитонита, а низкие цифры Мангеймского индекса у оперированных больных, не достигающие даже I степени (15,5—16,5) при поступлении больного, не характеризуют течение этого процесса после операции.

Имея к настоящему времени опыт более 300 видеоэндоскопических ушиваний перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки без летальных исходов, следует отметить, что метод внедрялся постепенно и начинал свое применение с 50% и по мере освоения достиг 90% больных с этой патологией.

Статья заслуживает несомненного внимания хирургов и будет способствовать внедрению прогресса в неотложной хирургии органов брюшной полости.

Член-корреспондент РАН д.м.н. профессор А.С. Ермолов