Гастроинтестинальные кровотечения язвенной и неязвенной этиологии являются одной из наиболее актуальных проблем в абдоминальной хирургии, причем количество неязвенных кровотечений неуклонно растет [1].

Одной из редких причин желудочно-кишечного кровотечения является аортоэнтеральный свищ при аневризме абдоминального отдела аорты. Первичный аортоэнтеральный свищ представляет собой угрожающее жизни осложнение, возникающее вследствие спонтанной эрозии аневризмы брюшного отдела аорты с пенетрацией в стенку кишки и развитием массивного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. В 80% наблюдений происходит пенетрация в двенадцатиперстную кишку, причем в 75% из них в горизонтальный и восходящий отделы двенадцатиперстной кишки, которые имеют наиболее тесное анатомическое взаимоотношение с брюшным отделом аорты. Кроме этого, аневризма брюшного отдела аорты может пенетрировать в желудок, тощую, подвздошную или сигмовидную кишку. Другие симптомы встречаются реже, это боль в животе, пальпируемое пульсирующее образование передней брюшной стенки, боль в спине, мелена, лихорадка или обморок [2—6].

Приводим клиническое наблюдение.

Больная 76 лет 23.10.15 госпитализированав отделение сердечно-сосудистой хирургии ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница святителя Иоасафа» в плановом порядке по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Считает себя больной в течение 1,5 года, когда появились жалобы на периодическую боль в животе опоясывающего характера, наличие пульсирующего образования в эпигастральной области. По данным клинического и инструментального обследований был поставлен диагноз: ложная симптомная аневризма брюшного отдела аорты, атеросклеротическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь III стадии 2-й степени, риск 4, ХСН I, ФК II, сахарный диабет 2-го типа. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски, чистые. ЧДД 18 в 1 мин. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ЧСС 78 в 1 мин. АД 130/80 мм рт.ст. В проекции брюшной аорты пальпаторно определяется болезненное пульсирующее образование диаметром 8—10 см.

30.10 была произведена мультиспиральная компьютерная томография. Стенки брюшной аорты уплотнены, обызвествлены. Внутренний контур неровный за счет пристеночных отложений. Размер аорты на уровне диафрагмы до 19 мм, на уровне почечных артерий 16 мм, инфраренальный отдел до зоны бифуркации до 15 мм. Определяется дефект переднелатеральной стенки аорты на протяжении 17 мм (на 55 мм ниже левой почечной артерии и на 52 мм ниже дополнительной правой почечной артерии) с затеком контрастного вещества и формированием ложной мешотчатой аневризмы размером до 6×4×5,5 см. По контуру аневризмы определяются тромботические массы толщиной до 1 см. Нижняя полая вена сдавлена извне. В устье чревного ствола обнаруживается сужение до 35%, в устье верхней брыжеечной артерии — 25%, в устье левой почечной артерии — 35%, в устье правой почечной артерии — 50%. Справа определяется дополнительная почечная артерия, которая отходит от боковой стенки аорты на 1 см ниже отхождения основной почечной артерии. Нижняя брыжеечная артерия сужена на 50%. Определяется аневризма селезеночной артерии размером до 9 мм, стенки ее обызвествлены. Общая подвздошная артерия, наружная подвздошная артерия, общая бедренная артерия, глубокая бедренная артерия и поверхностная бедренная артерия с обеих сторон проходимы, сужения просвета до 30—35% за счет смешанных бляшек (см. рисунок). Больная подготовлена для планового оперативного вмешательства.

31.11 в 11 ч 40 мин на фоне полного благополучия у больной появились жалобы на резкую слабость, обильную рвоту неизмененной кровью со сгустками объемом до 2—3 л. При осмотре кожный покров бледный, влажный на ощупь. Дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД 23 в 1 мин. АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС 116 в 1 мин. В ходе проведенного обследования диагностированы массивное желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический шок. Больная в экстренном порядке транспортирована в операционную.

Выполнена тотальная срединная лапаротомия. В брюшной полости и забрюшинном пространстве крови нет. Петли тонкой кишки растянуты, заполнены кровью. В области горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки имеется инфильтрат с вовлечением пульсирующего образования размером 8×6 см. При разделении последнего выявлена пенетрация аневризмы брюшной аорты в заднюю стенку горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки с формированием аортодуоденального свища и кровотечением в просвет двенадцатиперстной кишки. Выделена шейка аневризмы, на нее наложен зажим Сатинского. Кровотечение остановлено. Произведена дуоденорафия. Выделены обе общие подвздошные артерии, наложены малые аортальные зажимы.

При дальнейшей ревизии аневризмы выявлен дефект ее передней стенки размером 1×2 см. Полость аневризмы вскрыта, удалена аневризматическая чаша. Устья поясничных и сакральной артерий прошиты нитью prolene 3/0. Наложен анастомоз центральной бранши бифуркационного протеза vascutek 18:9:9 мм с аортой по типу конец в конец нитью prolene 3/0. Устья обеих общих подвздошных артерий лигированы двойной нитью капрон № 5. С обеих сторон последовательно выполнена артериотомия общих подвздошных артерий длиной 2,5 см, тромбэктомия катетером Фогарти, получены «свежие» тромбы. Последовательно с обеих сторон наложен анастомоз каждой бранши протеза и общих подвздошных артерий по типу конец в конец нитью prolene 5/0. Протез укрыт стенкой аневризматического мешка и перитонизирован. Брюшная полость дренирована. Контроль гемостаза. Послойное ушивание лапаротомной раны. Асептическая повязка. Интраоперационно и в послеоперационном периоде проводили трансфузию эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 23-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 мес, жалоб не предъявляет.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкий случай профузного кровотечения из аневризмы брюшного отдела аорты в просвет желудочно-кишечного тракта. В зарубежной литературе встречаются публикации, описывающие первичный аортоэнтеральный свищ вследствие спонтанной эрозии аневризмы брюшного отдела аорты с пенетрацией в стенку кишки и развитием массивного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, тем не менее сообщения о подобных состояниях в отечественной литературе все еще остаются редкими. На примере настоящего наблюдения показаны хорошие результаты радикального хирургического лечения этого осложнения, несмотря на его редкость и трудности верификации в предоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.