Острая тонкокишечная непроходимость (ОТКН) и ее осложнения продолжают оставаться одной из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Рост заболеваемости за последние годы (с 22 до 38%) обусловил повышение внимания к этой проблеме в хирургических научных школах [1, 2]. Несмотря на внедрение в клинику современных медицинских технологий летальность при этой патологии достигает 14—25% и не имеет тенденции к снижению. Такое положение прежде всего связано с разнообразием и поливалентностью нарушений метаболического гомеостаза при ОТКН [3, 4].

Определенное значение в интенсификации эндотоксикоза и развитии осложнений при ОТКН играет нарушение баланса микроэлементов-металлов [5, 6]. Действие последних, как биотиков, заключается в том, что они активируют большинство ферментативных систем в тканях организма, стимулируют процессы тканевого дыхания, энергетического обмена, кроветворения, иммунологические реакции, синтез биологически активных веществ, пути ассимиляции и диссимиляции в организме, а также участвуют в регуляции уровня свободнорадикальных процессов. Они являются абсолютно необходимыми специфическими факторами роста, размножения бактерий и формирования их вирулентности [7, 8]. В условиях ОТКН сдвиги в перераспределении содержания микроэлементов в тканях развиваются настолько быстро, что организм не успевает адаптироваться к изменениям их метаболизма [9, 10].

Важной задачей является выявление патогенетической сущности формирования факторов эндотоксикоза, включающей значительное разнообразие нарушении метаболического гомеостаза на молекулярном уровне, и — на основе оценки этих нарушений — разработка и применение эффективного и целенаправленного комплексного лечения.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с ОТКН путем изучения и коррекции изменений микроэлементного гомеостаза и окислительного стресса.

Проведено комплексное обследование 202 пациентов с ОТКН, госпитализированных в хирургическое отделение Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы в период 2009—2015 гг. Среди обследованных пациентов мужчин было 98 (48,5%), а женщин — 104 (51,5%). 47,5% пациентов были лицами среднего возраста (44—59 лет), что подчеркивает социально-экономическое значение данной проблемы. С целью контроля были обследованы 30 практически здоровых лиц.

Частой причиной возникновений ОТКН было наличие спаечного процесса в брюшной полости (55,4%), как следствие ранее перенесенных оперативних вмешательств. Оперативное вмешательство было направлено на ликвидацию непроходимости и борьбу с эндогенной интоксикацией. Ликвидация ОТКН без резекции кишки была проведена у 155 (76,7%) больных, ликвидация ОТКН с последующей резекцией кишки проводилась у 47 (23,3%) больных.

При поступлении в стационар всем пациентам проводились стандартные лабораторные и инструментальные обследования.

Интенсивность образования малонового альдегида (МА) анализировали по Е.Н. Коробейниковой. Спектрофотометрическое определение диеновых конъюгатов (ДК) выполняли методом В.Б. Гаврилова. Определение активности церулоплазмина (ЦП) проводили по методу Г.О. Бабенка (1968). Для определения насыщенности железом трансферрина (НЖТ) также был использован метод Г.О. Бабенко (1968), который заключался в том, что к сыворотке крови добавляли амониевоцитратное железо с определенным рН.

Активность каталазы (Кат) крови определяли по А.Н. Баху. Концентрацию микроэлементов Fe, Zn, Cu в цельной крови определяли методом атомно-абсорбционной спектрометрии на аппарате С-115 П.К. Регистрирующая система обеспечивала получение результатов в единицах оптической плотности.

Распределение больных в зависимости от ведения послеоперационного периода осуществляли следующим образом. 1-ю группу составили 100 больных, комплексное лечение которых проводилось по общепринятой схеме, согласно рекомендациям Минздрава Украины от 02.04.10 № 297 (стандарты оказания медицинской помощи больным с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости).

2-ю группу составили 102 больных ОТКН, лечение которых проводилось по предложенному нами алгоритму с дополнительным применением инфузионного раствора реамберина (ООО «НТФФ «Полисан», Россия), действующим веществом которого является янтарная кислота [11].

Препарат вводили внутривенно капельно по 400—800 мл в сутки в зависимости от тяжести состояния больных со скоростью не более 90 кап/мин. Введение препарата начинали в комплексной предоперационной подготовке, а также сразу после завершения оперативного лечения в условиях реанимации. Курс лечения составлял 7 сут.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 for Windows. На основе полученных данных была создана база, в которую вносили, как параметрические, так и непараметрические критерии оценки состояния пациента. Для описания переменных с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение (М) и его статистическую погрешность (m). Для описания переменных, распределение которых отличалось от нормального, осуществлено с помощью медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей. Оценка достоверности различий средних величин для выборок с нормальным распределением проведена с использованием критерия Стьюдента. При сравнении показателей, распределение которых не соответствовало закону нормальности, в двух независимых группах использован критерий Манна—Уитни.

Анализ проведенных исследований показал, что клиническое течение ОТКН сопровождалось неоднозначным изменением уровней микроэлементов железа, меди и цинка в цельной крови и сыворотке (табл. 1).

Как видно из табл. 1, концентрация железа в цельной крови больных 1-й группы до лечения достоверно снижалась в 1,36 раза по сравнению с группой контроля, тогда как уровень сывороточного железа в 1,5 раза превышал его содержание по сравнению с нормой. Применение стандартного лечения в 1-й группе больных способствовало постепенному повышению уровня железа в крови и снижению его концентрации в сыворотке, однако нормализации показателей не наступало (p₃<0,05). Во 2-й группе пациентов наблюдалось более быстрое восстановление содержания железа в крови и снижение его уровня в сыворотке (p<0,05; p₁<0,05), на 12—14-е сутки лечения данные показатели не имели достоверных различий с показателями группы контроля (p₃>0,05).

Нами был изучен обмен меди у данной категории пациентов. Медь является важным функциональным компонентом церулоплазмина, цитохромоксидазы, супероксиддисмутазы и других ферментов, охватывающих широкий интервал окислительно-восстановительных процессов [8].

Было установлено достоверное снижение содержания меди как в цельной крови, так и в сыворотке крови у больных с ОТКН (р<0,05). Восстановление проходимости кишки и применение стандартного лечения способствовало постепенному нарастанию содержания меди как в цельной крови, так и сыворотке (р<0,05; р₁<0,05), но даже после завершения лечения нормализации показателей не наступало (p₃<0,05). Во 2-й группе пациентов, чья терапия была дополнена реамберином, также наблюдалось постепенное нарастание содержания меди как в цельной крови, так и сыворотке, и после завершения лечения наступала нормализация данных показателей.

При анализе показателей содержания цинка в организме больных ОТКН установлено достоверное снижение его содержания в цельной крови и одновременное нарастание этого элемента в сыворотке крови. Восстановление проходимости кишки и проводимое лечение способствовали нормализации уровней цинка, но только в группе пациентов, получивших поддержку реамберином, на 12—14-е дни лечения они не отличались от показателей группы контроля.

При поступлении в обеих группах пациентов наблюдалось интенсивное нарастание показателей ПОЛ — МА и ДК в сыворотке крови на фоне снижения активности ферментов АОЗ (табл. 2).

Как видно из табл. 2 в процессе лечения 1-й группы больных уровень МА и ДК на 5—7-е сутки постепенно снижался. После завершения лечения больных 1-й группы содержание ДК и МА не отвечало физиологической норме. Во 2-й группе больных с ОТКН уровень этих показателей более активно снижался по сравнению с показателями до лечения. После завершения лечения, включавшего применение реаберина, уровни МА и ДК соответствовали физиологической норме.

Установлено, что при поступлении в стационар для больных с ОТКН характерно снижение активности ЦП в сыворотке крови. В процессе лечения у больных 1-й группы на 5—7-е сутки происходило постепенное увеличение в сыворотке крови активности Ц.П. После завершения лечения активность ЦП физиологической нормы не достигала. Дополнительное применение в комплексном хирургическом лечении больных 2-й группы реамберина значительно интенсивнее влияло на показатели активности Ц.П. После завершения лечения у большинства больных 2-й группы наблюдалась нормализация данного показателя.

В 1-й группе больных на протяжении 5—7 сут лечения уровень НЖТ существенно не менялся, однако после завершения лечения отмечалась тенденция к нормализации показателя. У больных 2-й группы положительная динамика уровня НЖТ была значимой уже на 5—7-е сутки.

Показатели активности Кат до лечения свидетельствуют, что в обеих группах пациентов исходно наблюдалось достоверное снижение активности данного фермента. В 1-й группе больных применение общепринятого лечения приводило к улучшению данного показателя, но физиологическая норма не была достигнута, в то время как во 2-й группе после завершения лечения у большинства пациентов отмечалась нормализация активности фермента.

1. Металлоферменты принимают активное участие в формировании эндотоксикоза при ОТКН: уровни железа, цинка в цельной крови и уровень меди в цельной крови и сыворотке у больных с данной патологией снижаются, но увеличиваются уровни железа и цинка в сыворотке крови.

2. У больных с ОТКН за счет развития оксидантного стресса на фоне гипоксии и в результате дисбаланса между оксидантными и антиоксидантными системами накапливается значительное количество продуктов ПОЛ, а именно МА и ДК, наряду с этим наблюдается снижение активности ЦП, НЖТ и Кат, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы и угнетении механизмов ауторегуляции гомеостаза.

3. Применение в комплексном лечении ОТКН инфузионного раствора реамберина сокращает время коррекции оксидативного стресса за счет предупреждения образования продуктов ПОЛ с одновременной стимуляцией системы АОЗ и способствует нормализации микроэлементного гомеостаза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.