В первые десятилетия XXI века не только в мире, но и в России отмечается рост числа людей пожилого и старческого возраста (старше 60 лет или старших возрастных групп [16]), ведущих активный образ жизни [18], что способствует повышению уровня травматизма среди пациентов этих возрастных групп и увеличению количества пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (политравмой) [20].

В настоящее время основным подходом к лечению всех пациентов, получивших политравму и находящихся в нестабильном и/или критическом состоянии, является концепция динамического контроля повреждений в хирургии (DCS) [10].

Необходимо отметить, что при использовании этой концепции уровень летальности в старших возрастных группах при политравме достигает 40—50% [14, 18], в отличие от пациентов молодого и среднего возраста, у которых он составляет 10—20% [2, 9—11]. Подобные неудовлетворительные результаты лечения, возможно, связаны с тактическими ошибками при оказании медицинской помощи, а именно с неправильным выбором времени перехода от первого этапа DCS к последующим [15, 18], что в свою очередь обусловлено существенными различиями в критериях относительной стабилизации состояния в разных возрастных группах [2]. Эти различия во многом связаны с наличием сопутствующих заболеваний, снижающих адаптационные возможности пожилых и старых людей, что в условиях стрессовой ситуации, обусловленной травмой и/или длительным оперативным вмешательством, может привести к декомпенсации состояния [15]. Таким образом, для исключения тактических ошибок необходимы объективные критерии возможности реализации этапов DCS у пациентов пожилого и старческого возраста с политравмой, учитывающие их возрастные особенности [3, 5, 15].

Все перечисленное выше определило цель настоящего исследования — объективизация сроков реализации этапов DCS у пациентов пожилого и старческого возраста на основании оценки риска наступления летального исхода.

Настоящее исследование было построено на проспективном и ретроспективном анализе результатов лечения 128 пациентов с политравмой (включающей повреждения опорно-двигательного аппарата — ОДА), находившихся на клинических базах кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова и кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ КубГМУ в 2008—2016 гг.

Условия для включения в исследование:

— наличие у пациентов политравмы с повреждениями ОДА и оценкой по шкале NISS 17 баллов и более [13, 19];

— проведенная продленная преемственная интенсивная терапия в реанимационном зале, экстренной операционной, реанимационном отделении;

— мониторинг показателей гемодинамики, определявших темп, качество и объем инфузионной терапии.

У всех этих больных спасающие жизнь операции первого хирургического этапа DCS [19] при 4—5-балльных повреждениях по шкале AIS [19] начинали в соответствии с принципами DCS:

— при критическом состоянии пациента в среднем через 9 мин (7—11 мин) после госпитализации в стационар;

— при декомпенсированном состоянии не позже чем через 20—30 мин после обследования, проводимого с целью выявления скрытых угрожающих жизни повреждений и оценки риска наступления летального исхода, включающего УЗИ по протоколу FAST, детальный клинический осмотр реаниматологом, лабораторные анализы крови (в том числе для оценки по «Рабочей шкале прогноза летального исхода»), компьютерную томографию с контрастированием, ЭКГ [3].

Средний объем инфузионной терапии, проведенной в течение 6 ч после госпитализации пострадавших, составил 5250±1900 мл. Темп инфузионной терапии определяли показатели гемодинамики и ЦВД (при необходимости он достигал 200 мл/мин).

Лечебно-диагностические подходы при оказании медицинской помощи соответствовали современным стандартам как в исследуемой группе, так и в группе сравнения и различались тем, что в исследуемой группе для планирования времени перехода от одного этапа хирургического лечения к последующему использовали специализированную (для пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанной травмой) [2, 5] систему прогноза результатов лечения пострадавших — «Способ прогнозирования исходов острого периода травматической болезни у пациентов с тяжелой сочетанной травмой пожилого и старческого возраста» (патент на изобретение № 2613317 от 15.03.17), далее «Рабочую шкалу прогноза летального исхода».

Исследуемая группа (n=33) состояла из пациентов старших возрастных групп [6, 12], госпитализированных в 2013—2016 гг. Средний возраст пострадавших составил 70,2±7,2 года, среди них в пожилом возрасте (60—74 лет) было 24 пациента, в старческом (75—89 лет) — 9, долгожителей (старше 90 лет) в исследуемой группе не оказалось. Средняя тяжесть политравмы по шкале NISS составила 28,7±9,7 балла (минимум 17 баллов — максимум 41 балл).

Группа сравнения (n=95) была сформирована в результате проведенной сплошной выборки историй болезни пациентов старших возрастных групп, госпитализированных в 2006—2012 гг., средний возраст 69,2±7,6 года (в пожилом возрасте 70 пациентов, в старческом — 25, долгожителей не было); средняя тяжесть политравмы по NISS 29,9±10,4 балла (минимум 17 баллов — максимум 43 балла).

Пациенты исследуемой группы и группы сравнения по тяжести сочетанной травмы и возрасту статистически существенно не различались (р>0,18 и р>0,517); распределения числовых значений в группах были далеки от нормальных, поэтому для доказательства их сопоставимости применен метод непараметрической статистики Манна—Уитни [7].

Сопутствующие заболевания обнаружены у 31 (93,9%) пострадавшего исследуемой группы и у 87 (91,6%) пациентов группы сравнения.

Наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний в исследуемой группе было определено по результатам обследования при поступлении у 27 (81,8%) пациентов и по результатам аутопсии у 6 (18,2%), в группе сравнения — у 74 (77,9%) и 21 (22,1%) соответственно.

В связи с отсутствием специальной шкалы оценки коморбидности у пациентов с политравмой для комплексной оценки сопутствующих заболеваний нами был применен индекс Чарлсона (Charlson Index) [1], разработанный для прогноза летального исхода при онкологических и/или различных хронических заболеваниях, который, с нашей точки зрения, было возможно применить и у пациентов с политравмой. Этот индекс представляет собой результат квалиметрической оценки взаимосвязи возраста и обнаруженных сопутствующих заболеваний; при его расчете суммируют баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляют один балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста. В результате проведенного ранее анализа было установлено, что наибольшее прогностическое значение в определении неблагоприятного исхода у пациентов старше 60 лет с политравмой имеют количество эритроцитов в периферической крови (RBC), уровень гемоглобина крови (HGB), уровень общего белка и альбуминов крови, протромбиновое время (ПТВ), уровень лактата крови [4, 5]. В связи с многокритериальностью выявленных факторов для объективной оценки значимости каждого из критериев были введены весовые коэффициенты [5], позволившие сформировать «Рабочую шкалу прогноза летального исхода» на основании оценки комплексного влияния выявленных лабораторных показателей на прогноз исходов лечения (табл. 1 и 2).

Таким образом, для оценки риска наступления летального исхода определяли значения лабораторных показателей и выбирали условный балл, соответствующий этому интервалу, затем выбранный условный балл умножали на соответствующий весовой коэффициент (см. табл. 1). Полученные результаты по каждому из шести параметров суммировали в общий балл, отражающий степень риска наступления летального исхода.

Для расчета риска наступления летального исхода нами была предложена формула (1), которая также реализована в виде приложения для персонального компьютера:

(балл RBC) · 0,12+(балл HGB) · 0,12+(балл общий белок) · 0,24+(балл альбумины) · 0,28+(балл ПТВ) · 0,24+(лактат крови) · 0,12=общий балл. (1)

Вычисленное по предложенной формуле значение общего балла соответствует определенной степени риска наступления летального исхода (см. табл. 2).

Применяли «Рабочую шкалу прогноза летального исхода» следующим образом.

Если значение общего балла по «Рабочей шкале прогноза летального исхода» составляло 3,37÷4,48 (т.е. при очень высоком риске летального исхода —91,7%), операции второго и последующих хирургических этапов DCS не выполняли и продолжали интенсивную терапию.

При значении общего балла 2,25÷3,36 (т.е. при высоком риске летального исхода — 63,6%) без тенденции к улучшению в течение 24 ч выполняли только те операции второго хирургического этапа DCS, отказ от выполнения которых приводил к развитию витальных осложнений и летальному исходу в течение 5—7 сут (например, разрыв полого органа брюшной полости) [19].

При значении общего балла 1,2÷2,24, (т.е. при среднем риске летального исхода — 24,4%) выполняли все операции второго хирургического этапа DCS.

При значении общего балла 1,2 на протяжении не менее 48 ч, т. е. при благоприятном прогнозе для жизни, выполняли операции не только второго, но и последующих хирургических этапов DCS таким образом: в течение 2—5 сут после получения травмы проводили малотравматичные и малоинвазивные операции, направленные на окончательную репозицию и фиксацию переломов, а при отсутствии признаков ухудшения состояния в течение 6—7 сут — традиционный по травматичности остеосинтез переломов.

Статистическая обработка и анализ клинических результатов были проведены с помощью характеристик описательной статистики; для сравнения гипотез использовали непараметрический критерий Манна—Уитни или критерий χ², для оценки зависимости между переменными — непараметрический метод с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r_s) [7]. Статистически значимыми признавали результаты при р<0,05 [7]. Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica v. 8.0.

Таким образом, исходя из перечисленного выше, мы пришли к заключению, что исследуемая группа и группа сравнения полностью сопоставимы, что позволило провести корректный сравнительный статистический анализ данных.

Пациенты старших возрастных групп имеют физиологические особенности, не позволяющие выполнять им хирургическое лечение в том же объеме, что и пациентам молодого и среднего возраста [2, 5], в связи с этим для определения возможности перехода от одного хирургического этапа лечения к последующему была использована «Рабочая шкала прогноза летального исхода» [2, 5] с проспективным анализом результатов в исследуемой группе.

Первый этап (устранение угрожающих жизни последствий травмы) выполняли всем пациентам, независимо от показателей «Рабочей шкалы прогноза летального исхода», так как отказ от выполнения этой категории хирургических вмешательств неминуемо приводил к летальному исходу [3, 19].

Во время и после завершения первого хирургического этапа DCS всем пациентам проводили интенсивную терапию в условиях экстренной операционной и/или реанимационного отделения, оценивая риск наступления летального исхода по «Рабочей шкале прогноза летального исхода», и при получении значения показателя прогноза 2,24 балла и менее переходили ко второму этапу DCS, а при значении менее 1,2 — ко второму и последующим этапам DCS.

Ранее, применяя индекс Чарлсона (Charlson Index) [1, 17] для комплексной оценки влияния сопутствующих заболеваний на результаты лечения пациентов с политравмой [4], нам удалось выявить, что наибольшее количество летальных исходов наблюдается в группе со значением индекса Charlson 5 и более.

При сравнении значений показателей «Рабочей шкалы прогноза летального исхода» с баллами индекса коморбидности была отмечена умеренная положительная корреляционная зависимость (табл. 3).

Таким образом, «Рабочая шкала прогноза летального исхода» позволяет проводить оценку физиологических резервов организма и вероятности срыва компенсаторных возможностей, находящихся в прямой зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, у пациентов пожилого и старческого возраста с политравмой.

Анализ результатов применения «Рабочей шкалы прогноза летального исхода» позволил прийти к заключению, что определение времени начала этапов хирургического лечения на основании специализированной системы оценки риска наступления летального исхода и оценки сопутствующих заболеваний позволяет достоверно снизить уровень летальности (табл. 4).

Таким образом, систематизация подходов к лечению пациентов старших возрастных групп с политравмой, основанная на применении «Рабочей шкалы прогноза летального исхода», позволила улучшить результаты лечения и снизить уровень летальности на 10,6% (см. табл. 4).

Результаты ранее проведенных нами исследований [2, 4, 5] показали, что критерии относительной стабилизации состояния [10, 13], применяемые при оценке тяжести состояния пациентов среднего и молодого возраста и позволяющие объективизировать реализацию этапов DCS [13, 19], недостаточно точны в отношении пациентов старших возрастных групп, так как были разработаны без учета возрастных особенностей и наличия сопутствующих заболеваний. Все это в итоге приводит к неадекватной оценке состояния пациента, субъективности в принятии решения и возможности внезапного срыва компенсаторных возможностей системы гомеостаза вплоть до развития летального исхода [1, 15, 16, 18].

Данные лабораторных анализов, используемые в качестве критериев оценки состояния в «Рабочей шкале прогноза летального исхода», могут быть определены при обследовании пациента в условиях большинства ЛПУ, а сама «Рабочая шкала прогноза летального исхода» позволяет комплексно оценивать влияние угрожающих жизни последствий травмы (таких как массивная кровопотеря, приводящая к лактат-ацидозу [18], снижение белково-синтетической функции печени, а также запуск процессов гиперкатаболизма и гиперанаболизма на фоне полиорганной дисфункции как предвестника полиорганной недостаточности [8]), что дает возможность не только планировать этапы хирургического лечения, но и корригировать интенсивную терапию.

В результате сравнения баллов «Рабочей шкалы прогноза летального исхода» с баллами индекса коморбидности Charlson была выявлена умеренная корреляционная зависимость (см. табл. 3), а в группе умерших пациентов — сильная корреляционная зависимость (r_s=0,73).

Таким образом, «Рабочая шкала прогноза летального исхода» позволяет оценивать риск наступления летального исхода, учитывая снижение адаптационных возможностей организма пациентов пожилого и старческого возраста, обусловленное как сопутствующими заболеваниями, так и возрастными физиологическими изменениями [4].

Отличительной особенностью «Рабочей шкалы прогноза летального исхода» является отсутствие необходимости использования анамнестических данных, необходимых для индекса коморбидности Charlson, получение которых в остром периоде политравмы зачастую невозможно.

Следовательно, «Рабочая шкала прогноза летального исхода» является способом объективизации времени перехода между этапами DCS, и при получении значения показателя прогноза 2,24 балла и менее по «Рабочей шкале прогноза летального исхода» возможен переход ко второму этапу DCS, а при значении менее 1,2 балла — ко второму и последующим этапам DCS.

Систематизированный подход к лечению возрастных пациентов с политравмой, реализованный в нашем исследовании с помощью «Рабочей шкалы прогноза летального исхода», позволил объективизировать реализацию хирургических этапов динамического контроля повреждений и тем самым улучшить результаты лечения, в целом снизив уровень летальности на 10,6% в группе пациентов пожилого и старческого возраста с политравмой.

Таким образом, специализированная система оценки риска наступления летального исхода у пациентов старших возрастных групп, получивших политравму, позволяет объективизировать время перехода от этапа к этапу DCS; так, при получении значения показателя прогноза 2,24 балла и менее по «Рабочей шкале прогноза летального исхода» возможно выполнение второго этапа DCS, при значении менее 1,2 балла — второго и последующих этапов DCS. Внедрение «Рабочей шкалы прогноза летального исхода» в сочетании с оценкой коморбидности при оказании медицинской помощи на основании концепции DCS пострадавшим старших возрастных групп с политравмой дало возможность снизить уровень летальности на 10,6%. Используя «Рабочую шкалу прогноза летального исхода», можно оценивать влияние сопутствующих заболеваний (коэффициент корреляции Спирмена r_s=0,66) на уровень летальности в группе пациентов пожилого и старческого возраста с политравмой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.