Хирургическое лечение больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти является не столько онкологической, сколько ортопедо-онкологической проблемой, так как удаление опухолевых очагов в пределах здоровых тканей предусматривает последующее восстановление анатомической целостности и функции оперированной конечности, что должно осуществляться с соблюдением современных принципов ортопедии [1]. На современном этапе развития техники и технологий функция кисти должна быть восстановлена максимально, так как для управления различными механизмами требуются зачастую строго выверенные, дозированные движения [2].

В настоящее время выделены следующие объемы хирургического вмешательства при этих поражениях трубчатых костей кисти [3]: 1) внутриочаговая резекция опухоли (экскохлеация); 2) краевая резекция; 3) сегментарная резекция; 4) экзартикуляция или ампутация.

Преимущественно доброкачественный характер новообразований в трубчатых костях кисти позволяет применять органосохраняющие способы оперативного лечения. Такие операции, как экзартикуляция и ампутация пальцев кисти, применяются крайне редко. Однако мнения ученых в отношении способов оперативного лечения и замещения пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти расходятся [4].

Даются противоречивые оценки различных методов оперативного лечения, не выработаны четкие показания к тем или иным способам оперативных вмешательств. Хирургическое удаление опухоли путем экскохлеации с последующей пластикой образовавшегося костного дефекта аутокостью, по мнению многих англоязычных авторов, стало стандартным методом лечения при доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях трубчатых костей кисти [5].

Другие авторы являются сторонниками более радикальных методов лечения больных с костными новообразованиями кисти, к которым относятся сегментарные и краевые резекции пораженной кости с удалением опухоли в пределах здоровых тканей.

Органосохраняющие оперативные вмешательства требуют поиска оптимальных способов замещения пострезекционных костных дефектов. Выбор пластического материала для замещения дефектов трубчатых костей кисти, образующихся после радикального удаления очага, остается актуальным и дискутабельным [6].

До настоящего времени не определены рациональные методы оперативного вмешательства и не обоснован выбор наилучшего пластического материала, что способствует сохранению высокого уровня неудовлетворительных результатов — в пределах 2,9—15,9%.

Мнение о пластике пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти аутотрансплантатами, обладающими по сравнению с аллотрансплантатами более выраженными остеоинтегративными свойствами, имеет большинство сторонников [7].

В настоящее время в реконструктивной хирургии отдается предпочтение реплантатам, резистентным к инфекции, аутоиммунной агрессии организма, способным к полной органотипической перестройке в процессе ремоделирования костной ткани. Всем перечисленным требованиям отвечают васкуляризированные аутотрансплантаты. Вместе с тем применение кровоснабжаемых аутотрансплантатов на сосудистой ножке, методик несвободной костной пластики c использованием аппаратов внешней фиксации для замещения пострезекционных дефектов коротких трубчатых костей проблематично из-за малых величин объектов, трудоемкости остеосинтеза, а в ряде случаев его невозможности. Особенность хирургического лечения при доброкачественных и опухолеподобных поражениях коротких трубчатых костей кисти состоит в том, что образующиеся дефекты являются в абсолютных числах небольшими, однако в относительных величинах они составляют до 100% потери костной ткани [8].

В качестве пластического материала для замещения операционного дефекта использовался свободный аутотрансплантат кортикальной пластинки большеберцовой кости и гребня подвздошной кости. Свободный аутотрансплантат кооптировался в отломок и суставную поверхность смежной кости или в отломки кости с сохраненными хондральными пластинками. Трансплантат, дистальный и проксимальный отломки фиксировали мини-аппаратом Илизарова. Компоновка аппарата позволяла осуществлять жесткую фиксацию и поддерживающую компрессию на стыке отломков кости и трансплантата весь послеоперационный период. Авторы отмечают, что одним из существенных недостатков свободной аутотрансплантации является длительная органотипическая перестройка реплантатов, связанная с неполноценной реваскуляризацией восстановленной костной ткани. Ремоделирование аутотрансплантатов затягивалось до 1,5—2 лет, особенно длительный процесс перестройки претерпевали трансплантаты из компактного слоя большеберцовой кости. Однако, учитывая субтотальный и тотальный характер пострезекционных дефектов, можно говорить о сравнительно небольших сроках остеосинтеза, обеспечивающих восстановление целостности кости за 2—3 мес. При этом объем движений в оперируемом суставе был снижен в среднем на 50%.

Другим недостатком аутотрансплантации является дополнительная операционная травма, при этом возможны осложнения в виде формирования отека, гематомы и абсцедирования (5,3%) [9].

В идеале материалы для восстановления костной ткани должны обладать целым комплексом свойств, среди которых важное значение имеют остеоиндуктивность, скорость биорезорбции, архитектоника материала (степень пористости, размер пор, степень их взаимосвязанности), микрорельеф поверхности (шероховатость) и т. д. Перечисленные свойства материалов обеспечивают адгезию на них клеток и последующую клеточную экспансию, дифференцировку, васкуляризацию имплантата, а также его взаимодействие с окружающими тканями [10].

Использование для пластики пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти синтетических материалов начато с 80-х годов XX столетия. Предложено множество различных биологических трансплантатов, органических, неорганических синтетических материалов для замещения остаточных костных дефектов. Однако одни из них малоэффективны, другие малодоступны, третьи технически сложны в заготовке и использовании или требуют повторного оперативного вмешательства для их извлечения [11]. Существует несколько клинических примеров использования синтетических трансплантатов.

Пластика с использованием материала Коллапан применялась в РНИИТО им Р.Р. Вредена в 2007 г. в 15,5% наблюдений. Препарат состоит из гидроксиапатита, коллагена и антимикробного препарата (диоксидина или гентамицина), обладает остеоиндуктивными и матричными свойствами для образования молодой костной ткани. Авторы отмечают, что выбор гранулированной формы Коллапана для работы связан с удобством использования, прежде всего дозировки. Таким образом, количество материала, необходимое в каждом конкретном наблюдении, можно планировать до операции [3].

На базе МНИОИ им. П.А. Герцена в 2011 г. был апробирован биоматериал для реконструкции сформированных дефектов трубчатых костей кисти на основе коралла Acropora cervicornis. Авторы отметили, что в экспериментальных и клинических исследованиях натуральные кораллы семейства Acroporidae являются биосовместимыми, ускоряют регенеративные процессы, инициируя органотипическое замещение костных дефектов путем периостального остеогенеза [12].

С 90-х годов ХХ века в клиниках апробируют и используют различные варианты биокерамических материалов, полученных высокотемпературным спеканием гидроксиапатита, который считается стехиометрическим аналогом минеральной составляющей костной ткани человека. Биокерамика на основе гидроксиапатита является биосовместимой, однако она медленно резорбируется, вследствие чего не полностью замещается новообразованной костной тканью, а оказывается как бы «вмурованной» в нее. Таким образом, остеозамещающие материалы на основе гидроксиапатита не позволяют добиться образования правильно организованной костной ткани, а несоответствие скорости их биорезорбции и скорости остеогенеза в зоне дефекта приводит в конечном итоге к выполнению объема дефекта тканью с недостаточными прочностными свойствами [13].

Немаловажным аспектом в хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний трубчатых костей кисти является выполнение этапа остеосинтеза, так как развитие опухоли в костях подразумевает нарушение состава и дифференцировки тканей и, как следствие, снижение механической прочности. Перелом костей происходит в результате нагрузки, при которой возникают угловое ускорение и центростремительная сила, действующая перпендикулярно оси кости. Под действием силы, приложенной к кости, происходит деформация изгиба и возникает точечная усталость. Анализ результатов показал, что восстановление прочности кости и устойчивости к деформации достигается в результате выполнения этапа остеосинтеза при оперативном лечении больных с опухолями костей. При этом металлоконструкция играет роль шинирования кости за счет компрессии, поддержки, примыкания и защиты [14].

В свое время нашли широкое применение экономные операции в виде экскохлеаций. Благодаря сохранению кортикальных пластин и надкостницы удавалось сохранять кровоснабжение, что способствовало восстановлению кости. По мнению многих авторов, этот метод не является радикальным. От такого вмешательства вынуждены были отказаться из-за большого числа рецидивов [15].

В настоящее время среди травматологов-ортопедов широко распространено мнение, что краевая резекция у больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти обеспечивает наиболее безупречный результат. Но даже при выполнении обширных иссечений вплоть до сегментарных резекций возможны случаи повторного роста опухолевой ткани. Параллельно возникшая проблема замещения пострезекционных дефектов послужила поводом для разработки способа обработки костной полости и поиска подходящего по всем параметрам пластического материала [16].

Для обработки остаточного костного ложа в разное время применяли различные физические и химические факторы воздействия. Границы костной резекции с целью предупреждения рецидива обрабатывали цитотоксическими агентами: раствором перекиси водорода, хлоридом цинка, раствором карболовой кислоты, раствором этилового спирта.

На протяжении последних лет традиционным способом обработки границ резекции костной ткани служит электрокоагуляционное воздействие. Это простой и доступный метод, но большое количество осложнений в виде ожога, краевого некроза кожи и частые случаи рецидива вынуждают отказаться от него [17].

Ряд авторов предлагают выполнять резекцию различных видов (внутриочаговую, сегментарную, краевую), а для обработки границ резекции кости использовать криохирургическую технику. В процессе операции костную полость троекратно в течение минуты обрабатывают жидким азотом с интервалом самооттаивания 3—4 мин [18].

В результате увеличивается продолжительность операции. Также при данной методике высока вероятность осложнений в виде развития остеомиелита, нагноения послеоперационной раны, криза отторжения аутотрансплантата и крионекроза кожи. Кроме того, недостатками этого способа обработки считаем необходимость специальной аппаратуры, трудности приобретения и высокую стоимость жидкого азота, невозможность точного целенаправленного дозирования жидкого азота (раствор заливают в полость).

На базе Самарского государственного медицинского университета в 2015 г. апробировали методику обработки костной ткани потоком низкотемпературной плазмы. Такой способ позволяет максимально сохранить объем кости наряду с высокой степенью абластичности, увеличить частоту хороших и удовлетворительных результатов с 72,5 до 84,6% и снизить частоту неудовлетворительных результатов с 27,5 до 15,4%. При этом авторы отметили наличие посткоагуляционного некроза в 8,8% наблюдений [19].

Таким образом, значительная частота специфических поражений, анатомо-топографические особенности кисти, многообразие форм доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний трубчатых костей кисти, высокие функциональные требования к кисти как органу, отсутствие единой точки зрения в отношении выбора оптимальной хирургической тактики и способов замещения дефектов кости свидетельствуют об актуальности данной работы и послужили темой для исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.