После хирургического лечения пациенты часто жалуются не на само оперативное вмешательство, а на неприятные ощущения от установки назогастрального зонда, мочевого катетера, внутривенного катетера, дренажей [1, 2]. Инвазивные манипуляции, сопутствующие операции, вызывают дискомфорт у пациентов и снижают общую удовлетворенность периодом пребывания в стационаре во время лечения [2, 3].

Для уменьшения влияния этих факторов применяется программа ускоренной реабилитации пациентов (Fast Track), которая была разработана в 1990-х гг. на основе идеи Henrik Kehlet с применением принципов доказательной медицины [1—3]. В настоящее время она успешно внедрена в работу ведущих западных клиник [2—5]. Программа основана на мультимодальном подходе в лечении пациента и направлена на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую травму и в итоге — на улучшение результатов хирургического лечения посредством снижения количества осложнений [3, 5].

Сокращение времени пребывания в стационаре реализуется за счет максимально полного обследования и подготовки пациента к вмешательству, а также реабилитации пациента после вмешательства вне стационара, что комфортнее для пациента, с одной стороны, и снижает контакт пациента с внутрибольничной микрофлорой — с другой [4, 5].

Снижение осложнений от медицинского вмешательства достигается за счет отказа от инвазивных медицинских манипуляций, не имеющих, безусловно, показаний к применению у конкретного пациента [5—7]. Максимально применяются малоинвазивные хирургические технологии, имеются особенности в анестезиологическом обеспечении, послеоперационном обезболивании, что в целом снижает периоперационный стресс и улучшает репаративные функции организма [6—8].

В итоге подавляющее большинство авторов, применяющих принципы ускоренной реабилитации пациентов в своей повседневной работе, отмечают снижение количества осложнений, повышение качества лечения и уменьшение сроков пребывания пациентов в стационаре, что, в конечном результате, уменьшает накладные расходы медицинского учреждения и увеличивает доступность медицинской помощи [5—9].

Цель исследования — оценка эффективности применения программы ускоренного выздоровления у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, основанная на анамнезе ранних послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, сроков появления моторики кишечника (самостоятельного стула) в послеоперационном периоде, уровне послеоперационных жалоб и общей удовлетворенности пациентов.

Оценены результаты лечения 87 пациентов, которым выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену—Розетти в оригинальной модификации с формированием ненатяжной манжеты передней стенкой желудка. Для наилучшей визуализации области пищеводного отверстия диафрагмы расстановку троакаров производили с учетом конституционального типа пациентов (патент РФ от 27.09.14 № 252941). Формирование антирефлюксной манжеты выполняли с сохранением связочного аппарата желудка из передней желудочной стенки с использованием ниточного шва аппаратом EndoStitch. При наложении первого шва подхватывали адвентициальную оболочку пищевода в месте кардиально-пищеводного перехода и формировали ненатяжную манжету не менее чем на 1 см шире пищевода, интубированного зондом 36 Fr. Далее накладывали непрерывный шов длиной 5—6 см. Пациентам выполняли заднюю крурорафию с использованием ниточного шва. Швы накладывали при помощи аппарата EndoStitch.

Пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 49 человек (31 (63,3%) мужчина, 18 (36,7%) женщин), средний возраст 56 лет. Ведение этих пациентов осуществлялось на основании принципов программы FAST TRACK.

Во 2-ю группу вошли 38 человек (17 (44,7%) мужчин, 21 (55,3%) женщина), средний возраст 61 год. Этих пациентов вели по стандартной методике.

При реализации программы Fast Track выделено 5 условных этапов. На первом, предгоспитальном этапе решающая роль отведена полноте догоспитального обследования, консультациям специалистов, в том числе анестезиолога, оценке рисков, коррекции сопутствующих заболеваний. Пациентам подробно рассказывали о периоперационном периоде, предоставляли информацию о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном периоде, преимуществах программы Fast Track. Доводили сведения о питании и поведении пациента во время всего периода лечения.

На втором этапе, предоперационном, осуществляли антибиотикопрофилактику (за 2 ч до операции иньекция 1 г цефазолина), профилактику тромбоэмболических осложнений — обязательное применение низкомолекулярных гепаринов за 12 ч до оперативного вмешательства и компрессионного трикотажа. Отказ от предоперационного голодания — пациент на предоперационном этапе получал 400 мл углеводного прозрачного напитка за 2 ч до оперативного вмешательства.

На третьем, интраоперационном этапе осуществляли непосредственно оперативное лечение пациента, при этом анестезиологическое пособие отличается рядом особенностей: отказ от премедикации, применение миорелаксантов короткого действия, ограничение использования наркотических анальгетиков во время и после операции, местное обезболивание операционных ран и орошение диафрагмы 0,2% раствором ропивакаина. Экстубацию производили в операционной до пробуждения пациента, перед экстубацией пациенту вводили ондансетрон и нестероидные противовоспалительные препараты для снижения послеоперационной тошноты, боли и реализации ранней активизации пациента.

Пациентам обязательно проводили профилактику интраоперационной гипотермии с использованием подогретого до комнатной температуры инфузионного раствора. Для обработки кожи больного отказались от йодсодержащих растворов и использовали спиртовые растворы с хлоргексидином.

В своей работе рутинно не применяли дренажи и назогастральный зонд, не устанавливали мочевой катетер, если таковые не требовались по безусловным медицинским показаниям. Внутривенный периферический катетер удаляли в течение 12 ч после оперативного вмешательства.

На четвертом, раннем послеоперационном этапе ведущую роль отводили ранней активизации пациента — через 2—3 ч после операции. В послеоперационном обезболивании использовали нестероидные противовоспалительные препараты и нефопам. Пероральный прием жидкостей начинали через 3 ч после операции, а энтеральное питание жидкими растворами — с 1-х суток послеоперационного периода. Стимуляцию кишечника осуществляли сочетанным адекватным использованием аналгезии, жевательной резинки, пероральных слабительных. Инъекционные прокинетики не применяли без особых показаний.

На пятом, послеоперационном этапе, если ранее были установлены мочевой катетер, дренажи, удаляли их в максимально короткие сроки. Превентивно назначали нестероидные противовоспалительные препараты внутримышечно 3 раза в день, слабительные пероральные препараты. Больных переводили на амбулаторное лечение в 1—3-и сутки. Контроль состояния со стороны медицинского персонала осуществляли в телефонном режиме, при необходимости проводили очный осмотр пациента. На 7-е сутки осуществляли амбулаторное снятие швов, осмотр пациента, анкетирование.

Поскольку в лечении отдельных пациентов по медицинским показаниям невозможен отказ от применения тех или иных пунктов программы, для оценки полноты применения у каждого пациента использовали карту оценки полноты применения программы Fast Track (см. рисунок).

Для оценки применяемой программы послеоперационных осложнений использовали шкалу Clavien—Dindo. Удовлетворенность пациента лечением оценивали с помощью специализированного опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), который применяется для оценки качества жизни больного с желудочно-кишечными заболеваниями.

Для оценки полноты применяемой программы проанализированы карты пациентов и выявлены следующие данные.

В 1-й группе пациентов, ведение которых осуществлялось на основании принципов программы Fast Track, от 24 до 30 баллов набрано у 44 (89,8%) пациентов, от 18 до 24 — у 5 (10,2%). Таким образом, применение программы было полным у 44 пациентов, частичным у 5 пациентов. Все 38 пациентов 2-й группы не относились к программе Fast Track.

При анализе ранних послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп получены следующие данные (табл. 1).

В 1-й группе осложнения I уровня отмечены у 7 (14, 28%) больных, осложнений II—V уровня не выявлено. Во 2-й группе осложнения I уровня отмечены у 9 (23,68%) больных, II уровня — у 1 (2,63%), осложнений III—V уровня не выявлено. Таким образом, наблюдается снижение общего количества ранних послеоперационных осложнений у пациентов 1-й группы.

Характер этих осложнений, сроки активации пациентов и длительность пребывания в стационаре отражены в табл. 2.

Анализ характера послеоперационных осложнений позволил сделать вывод, что среди них превалируют дисфагия — у 12,2% пациентов 1-й группы и у 15,8% пациентов 2-й группы, боль и дискомфорт, связанные с назогастральным зондом и наличием дренажа брюшной полости — соответственно у 2,04 и 23,7%. У 1 пациента 2-й группы после установки уретрального катетера наблюдался уретрит, пациенты 1-й группы активизированы в среднем через 2,4 ч после операции, 2-й группы — через 11,8 ч. Период пребывания в стационаре у пациентов 1-й группы составил 2,3 койко-дня, во 2-й группе — 6,7 койко-дня.

Оценивая данные, полученные в результате анкетирования на 7-е сутки послеоперационного периода по опроснику GSRS (табл. 3), можно сделать вывод, что у пациентов обеих групп имеются значимые различия по абдоминальной боли — 2,8 балла в 1-й группе и 4,2 балла во 2-й группе. Диспепсический синдром оценен в 2,3 балла в 1-й и 3,8 балла во 2-й группе, что связано, по всей видимости, с дискомфортом от установки назогастрального зонда и дренажей. В итоге это повлияло на суммарную шкалу оценки: в 1-й группе средний балл составил 2,02, во 2-й группе — 2,9, что соответствовало большей удовлетворенности лечения пациентов 1-й группы.

Во 2-й группе пациентов длительность нахождения в стационаре составила в среднем 6 койко-дней. Активизация после операции наступила через 8—12 ч. Активизация моторики желудочно-кишечного тракта отмечена на 3—4-е сутки послеоперационного периода. Таким образом, осложнения I уровня наблюдались у 9 (23,68%) больных, II уровня — у 1 (2,63%), осложнений III—V уровня не выявлено.

У пациентов 1-й группы с использованием принципов программы Fast Track срок нахождения в стационаре составил в среднем 2 койко-дня. Появление стула отмечалось на 1—2-е сутки послеоперационного периода. Активизация после операции осуществлялась через 2 ч после оперативного лечения. Таким образом, осложнения I уровня отмечены у 7 (14, 28%) больных, осложнений II—V уровня не выявлено. В данной группе отмечались снижение числа ранних послеоперационых осложнений, явлений дисфагии, снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Таким образом, применение программы ускоренной реабилитации у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы позволило сократить длительность пребывания в стационаре благодаря максимально полному обследованию и подготовке пациентов к вмешательству, а также способствовало более быстрой активизации пациентов; удалось снизить количество ранних послеоперационных осложнений благодаря уменьшению периоперационого стресса, отказу от инвазивных медицинских манипуляций, не имеющих, безусловно, показаний к применению, уменьшить болевой синдром благодаря эффективной комбинированной аналгезии, уменьшить проявления диспептического синдрома.

В результате общий уровень удовлетворенности пациентов медицинской помощью в случае применения программы ускоренной реабилитации выше, чем при стандартной методике ведения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sokirenkoirina@ya.ru; https://orcid.org/0000-0002-6791-550Х