Редкие заболевания органов брюшной полости в неотложной хирургии

Авторы:
  • А. А. Гумеров
    Кафедра детской хирургии с курсом института дополнительного последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия
  • А. Е. Неудачин
    ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия
  • Ф. Ф. Мингулов
    ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия
  • Р. Р. Баязитов
    ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия
  • Р. А. Гумеров
    ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия
  • В. Ш. Вагапова
    Кафедра детской хирургии с курсом института дополнительного последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия
  • Н. Н. Шарипов
    Кафедра детской хирургии с курсом института дополнительного последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия
  • А. Х. Абдульманов
    ГБУЗ «Мелеузовская центральная районная больница», Мелеуз, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(12): 73-75
Просмотрено: 1415 Скачано: 80

В экстренной хирургической практике иногда наблюдаются редкие клинические случаи, представляющие трудности для диагностики и интерпретации операционных находок. Данные литературы представляют единичные наблюдения [1—13], что побудило нас поделиться опытом диагностики и лечения 3 детей с такими редкими заболеваниями, как деструктивный холецистит у новорожденного, заворот желчного пузыря, перекрут червеобразного отростка.

Цель исследования — привлечение внимания практических хирургов к сложным болезням органов брюшной полости у детей.

Острый гангренозный холецистит у новорожденного

Острое воспаление желчного пузыря у новорожденных наблюдается редко [10]. Этиологическим фактором является инфекция, проникновение которой в желчный пузырь возможно гематогенным, лимфогенным и восходящим энтерогенным путем [3]. Диагностика острого холецистита у детей, особенно у новорожденных, представляет большие трудности. Правильный диагноз устанавливают только во время операции, производимой по поводу предполагаемого острого аппендицита [10].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент Н., 20 дней. Поступил в отделение хирургии новорожденных Республиканской детской клинической больницы 22.08.16 с диагнозом: острый аппендицит, перитонит, инфильтрат брюшной полости.

Из анамнеза: родился 01.08.16 с массой тела 4240 г, от 5-й беременности, осложненной нефропатией и кольпитом. На 9-е сутки жизни переведен в реанимационное отделение РДКБ с диагнозом «внутриамниотическая инфекция, двусторонняя пневмония, фетальный гепатит, перелом ключицы». К 15-му дню состояние улучшилось, переведен в отделение патологии новорожденных РДКБ, а на 20-й день в связи с повторным ухудшением — в отделение хирургии новорожденных.

При поступлении состояние новорожденного тяжелое, вял, периодически стонет, отмечается рвота, повышение температуры тела до 38 °C, кожные покровы бледные. Над легкими жесткое дыхание, частота дыханий 32—36 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 160 уд/мин, ритм правильный, артериальное давление 75/45 мм рт.ст. Живот равномерно вздут. На пальпацию реагирует беспокойством. В правом подреберье пальпируется образование плотноэластической консистенции без четких границ. Перистальтика кишечника не выслушивается. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Анализ крови: Hb 172 г/л, эр. 4,8∙1012/л, л. 17∙109/л, тр. 624∙109/л. Общий белок 59 г/л, мочевина 2,4 ммоль/л, AЛT 36 ед/л, AСТ 62 ед/л, общий билирубин 52 мкммоль/л, креатин 51 мкммоль/л. Общий анализ мочи без особенностей.

Проведены УЗИ и КТ органов брюшной полости, в ходе которых выявлены измененный увеличенный желчный пузырь и инфильтрат в подпеченочной области. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Диагноз: острый аппендицит, холецистит, перитонит (?).

Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия в правом подреберье. В брюшной полости серозный выпот 10 мл (взят материал на исследование бактериальной флоры). Желчный пузырь гангренозно изменен, напряжен, размером 2×6 см, выраженный воспалительный перихолецистит, к желчному пузырю фиксирована поперечная ободочная и двенадцатиперстная кишка. С техническими сложностями произведена холецистэктомия от дна желчного пузыря. По данным гистологического исследования удаленного органа — гангренозный холецистит. Послеоперационное течение гладкое. На 13-й день после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через год. Жалоб нет. Считаем, что воспаление желчного пузыря произошло на фоне внутриутробного инфицирования.

Заворот желчного пузыря

Заворот желчного пузыря — редкий порок развития желчных протоков, описан в виде единичных наблюдений [1, 4, 7, 12, 13]. По данным литературы, предрасполагающим фактором к его перегибу и завороту является подвижный желчный пузырь с брыжейкой. Заболевание обычно диагностируют во время оперативного вмешательства.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент Ч., 3 лет, поступил в хирургическое отделение РДКБ 28.11.03 через 7 ч после начала заболевания. Заболел на фоне полного здоровья, когда появились резкая боль в животе приступообразного характера, многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание вазикулярное во всех отделах, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, пульс 112 уд/мин. Язык обложен беловатым налетом, живот не вздут. При пальпации отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, больше в правом подреберье, там же положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Температура тела 37,9 °С. Анализ крови: Hb 117 г/л, эр. 4,1∙1012/л, л. 13,8∙109/л; СОЭ 8 мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений. При обзорной рентгенографии брюшной полости чаш Клойбера и свободного газа не выявлено. Диагноз: острый аппендицит, перитонит.

После предварительной предоперационной подготовки выполнена диагностическая лапароскопия. В брюшной полости незначительное количество выпота желтого цвета, червеобразный отросток не изменен. Конверсия в лапаротомию. Желчный пузырь подвижный, имеет брыжейку, перекрученную по часовой стрелке, увеличен до 80×34×40 мм, черного цвета, напряжен, покрыт наложениями фибрина. Произведена холецистэктомия от шейки пузыря, дренирование подпеченочного пространства. На разрезе желчный пузырь на всю толщу черного цвета, камней не содержит. Гистологическое исследование: некроз стенки желчного пузыря с геморрагическим пропитыванием. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 12-й день после операции. Неоднократно осмотрен через 1, 3, 6, 10 лет, жалоб не предъявляет.

Перекрут червеобразного отростка

Заболевание у детей встречается крайне редко, его описание сводится к отдельным наблюдениям [2, 5, 6, 8, 9]. Этиология данного заболевания до настоящего времени неясна. К факторам, способствующим перекруту, относят каловый камень, воспаление, усиление перистальтики кишечника, отсутствие достаточной фиксации аппендикса с короткой брыжейкой, а также ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка [2, 4, 5].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент О., 12 лет, поступил в хирургическое отделение Мелеузовской центральной районной больницы 10.02.17 через 1 сут от начала заболевания. На уроке физкультуры внезапно появилась сильная боль в животе без определенной локализации. Вскоре присоединилась рвота. После приема анальгина и но-шпы боль несколько уменьшилась и локализовалась в правой подвздошной области.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,8 °С. Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Пульс 90 уд/мин, хорошего наполнения, АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, отмечаются напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Стул и мочеиспускание не нарушены. При ректальном осмотре патологических изменений не выявлено. Анализ крови: Hb 119 г/л, эр. 3,6∙1012/л, л. 8,3∙109/л; СОЭ 20 мм/ч. Анализ мочи в пределах нормы. Длительность наблюдения составила 3 ч. Диагноз: острый аппендицит.

Под масочным наркозом разрезом Волковича—Дьяконова вскрыта брюшная полость. Обнаружено небольшое количество серозно-геморрагического выпота. Слепая кишка обычного цвета. В рану выведен червеобразный отросток с короткой брыжейкой длиной до 7 см темно-багрового цвета на расстоянии 1 см от основания, перекрученный вокруг своей оси на 360°. Сосуды брыжейки широкие диаметром до 0,4 см. Произведены раскручивание отростка, типичная аппендэктомия с погружением культи отростка. Послеоперационное течение гладкое. В удовлетворительном состоянии выписан домой на 10-е сутки после операции. При осмотре через 10 мес здоров, жалоб не предъявляет.

Таким образом, следует знать о существовании редких заболеваний органов живота, особенно в тех случаях, когда клинические симптомы не укладываются в общеизвестные каноны. Необходимо подчеркнуть важность и своевременность активной хирургической тактики, если исчерпаны все доступные методы диагностики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: pedsurg@ bk.ru; https://orcid.org/0000-0001-6183-8286

Список литературы:

  1. Залогин К.А., Титариндов П.И. Заворот желчного пузыря у ребенка 8 лет. Вестник хирургии. 1980;7:95.
  2. Мохаммед Башир. Заворот червеобразного отростка, проявившийся острым гангренозным аппендицитом. Детская хирургия. 2000;6:51.
  3. Олейник В.С., Мунтян В.Н. Острый перфоративный холецистит у новорожденного. Вестник хирургии. 1988;12:48-49.
  4. Рустамов И.К., Марданов Л.М., Мун Л.А. Заворот желчного пузыря у ребенка. Вестник хирургии. 1983;9:115.
  5. Соколов Ю.Ю., Стоногин С.В., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Коровин С.А., Алейникова В.А., Шевченко С.А. Лапароскопическая аппендэктомия при перекруте ретроцекального расположенного червеобразного отростка у мальчика 6 лет. Детская хирургия. 2010;2:49-50.
  6. Султонов Ш.Р., Ахмедов Р.Ш., Рахмонов Ш.Д. Перекрут и некроз червеобразного отростка трехлетнего ребенка. Детская хирургия. 2016;1:55-56.
  7. Kunišek L, Gudelj M, Zelić M, Kršul D, Kunišek J. Acute gallbladder torsion with gangrene and cholelithiasis — a rare condition. Acta Clin Croat. 2016 Dec;55(4):671-674.
  8. Dubhashi SP, Khadav B. Appendicular Torsion. Niger J Surg. 2016 Jan-Jun.
  9. Johnson KN, Egan JC. Appendiceal torsion presenting as a right lower quadrant mass. Am Surg. 2015 Jan.
  10. Bekki T, Abe T, Amano H, Fujikuni N, Okuda H, Sasada T, Yamaki M, Kobayashi T, Noriyuki T, Nakahara M. Complete torsion of gallbladder following laparoscopic cholecystectomy: a case study. Int J Surg Case Rep. 2017.
  11. Grebic D, Lovasic F, Benjak I, Lovasic I. Secondary torsion of vermiform appendix with mesoappendiceal lipoma. Ann Saudi Med. 2015 Mar-Apr.
  12. Matsubara K, Urushihara T, Oshita A, Itamoto T. Single-incision laparoscopic cholecystectomy for gallbladder torsion: a case report and literature review. Asian J Endosc Surg. 2017 Oct 19. https://doi.org/10.1111/ases.12435
  13. Thakral CL, Shivalingam G, Dar FM, Thakral N. Torsion of an accessory hepatic lobe with embedded gallbladder: in an 11-month-old boy. European J Pediatr Surg Rep. 2017 Jan.