В течение последних десятилетий в развитых государствах наблюдается стойкая тенденция роста травматизма — главной причины смерти людей молодого возраста. В докладе о глобальном статусе безопасности дорожного движения за 2015 г., в котором анализируется информация, собранная в 180 странах, отмечено, что в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в год погибают более 1,25 млн человек, а в России — 27 тыс. человек [1]. Не менее важным последствием ДТП является экономический ущерб, который в Российской Федерации составляет около 2,5% валового национального продукта, за 5 лет ежегодно теряется 5,5 трлн рублей, и эта сумма примерно соответствует затратам на здравоохранение нашей страны за такой же период [2]. Благодаря усилиям, направленным на улучшение организационных аспектов оказания помощи пострадавшим, развитие материальной базы и качества оказания медицинской помощи, в последние годы отмечаются тенденция к улучшению показателей выживаемости и снижение инвалидизации больных с политравмой. За последнее десятилетие уровень летальности в большинстве стационаров нашей страны снизился до 15—20%, в то время как в конце ХХ века он составлял 40—60% [3—6].

В региональный многопрофильный стационар ГБУЗ НИИ — ККБ № 1 Краснодара целенаправленно направляются пострадавшие с политравмой, оказание медицинской помощи производится в несколько этапов с соблюдением концепции damage control surgery (DCS), которую мы применяем не только по лечебным, но и по организационным показаниям. Результат лечения больных с тяжелой сочетанной травмой напрямую зависит от тщательности и правильности выполнения этапов DCS, качества инструментального обследования и лечебных мероприятий [1, 7].

Цель исследования — изучение результатов оказания помощи пострадавшим с политравмой в условиях многопрофильной больницы.

Проведен ретроспективный анализ 2139 историй болезни пациентов с сочетанной травмой (1600 (74,8%) мужчин, 539 (25,2%) женщин), находившихся на лечении в 2014—2016 гг. Средний возраст пострадавших составил 38,3±14,8 года (от 17 до 88 лет), в том числе у мужчин — 37,5±14,5 года, у женщин — 40,7±16,9 года. Госпитализированы с места получения травмы 412 (19,3%) пациентов, переведены из травматологических центров II и III уровня, расположенных на территории Краснодарского края, в течение 1—2 сут с момента получения травмы 1727 (80,7%) больных.

Условием для участия в исследовании было наличие у пациентов повреждений с тяжестью по шкале NISS 17 баллов и более [8, 9], в среднем 22,3±9,4 балла. Тяжесть повреждений у погибших по NISS составила 36,2±9,1 балла, у выживших — 20,4±8,1 балла.

Статистическая обработка и анализ результатов проведены с помощью характеристик описательной статистики; для сравнения гипотез использовали непараметрический критерий χ² и параметрический t-критерий Стьюдента в случаях, когда распределение значений анализируемых критериев соответствовало нормальному закону распределения. Корреляцию между признаками определяли с помощью коэффициента линейной корреляции. Статистически значимыми признавались результаты при р≤0,05 [10]. Статистическую обработку материала проводили с использованием персонального компьютера и необходимого программного обеспечения (табличный процессор Microsoft Excel 2010 и SPSS-16.0 для Windows).

Ежегодно в стационаре получают лечение более 700 пациентов с политравмой, с 2003 г. уровень летальности удалось снизить с 39,7 до 10,8% в 2016 г. За 3 года наблюдений погибли 239 пациентов с политравмой, летальность снижалась ежегодно и суммарно составила 11,2% (табл. 1).

В 72,3% случаев причина возникновения повреждений была связана с ДТП, в 18,5% случаев зафиксирована бытовая травма (в том числе падение с высоты), в 2,7% — производственная травма, в 1,2% — спортивная и в 5,3% — прочие травмы.

Средний срок пребывания в стационаре составил 13,5±9,8 койко-дня, среднее количество операций — 2,1±1,7 (у погибших — соответственно 14,7±11,1 койко-дня и 1,8±0,9 операции, у выживших — 13,5±8,6 койко-дня и 2,2±1,7 операции). У пострадавших преобладали повреждения опорно-двигательного аппарата и черепно-мозговая травма. Уровень летальности до 65% и выше отмечен в группе пациентов с двумя и более конкурирующими повреждениями (NISS 36,2±9,1 балла), при наличии одного доминирующего травмированного органа наибольший уровень летальности — до 20% отмечен при черепно-мозговой травме и нарушении целостности органов брюшной полости.

Уровень летальности среди переведенных из других травмоцентров пациентов и госпитализированных с места получения травмы представлен в табл. 2.

Госпитальная летальность среди поступивших с места получения травмы за 3 года наблюдения снизилась с 11,9 до 10,8%, а среди переведенных из лечебно-профилактических учреждений края — с 11,3 до 10,9%. Следует отметить, что низкий уровень летальности среди переведенных из других лечебных учреждений обусловлен еще и тем, что в данную группу не вошли пациенты, погибшие в травмоцентрах II и III уровней в первые 3 ч после госпитализации. Несмотря на то что различия по данному показателю оказались статистически незначимыми (критерий χ²; р>0,05), тем не менее мы надеемся, что в будущем добьемся лучшего результата.

При детальном анализе уровня летальности и сроков перевода пациентов из травмоцентров II и III уровня в НИИ-ККБ № 1 выявлена взаимосвязь этих показателей. При переводе в первые 6 ч после получения травмы уровень летальности не превышал 10,7%, причем доля пациентов, переведенных в первые 6 ч после получения травмы, составляет 21,2±5,1% от общего числа переведенных (табл. 3).

Наибольший уровень летальности отмечен при переводе пациентов в период 6—12 ч (7,3±3% пациентов от общего числа переведенных пациентов), в том числе 20% в 2014 г., 18,8% в 2015 г. и 13,5% в 2016 г.

Для определения зависимости между сроками перевода и уровнем летальности проведен корреляционный анализ, при этом выявлена умеренная прямая связь между сроками перевода (первые 6, 6—12 и 12—24 ч) и уровнем летальности (r=0,71; p<0,05), а при переводе позднее 24 ч эта связь приобретала обратный характер (r =–0,89; p<0,05). Таким образом, наиболее благоприятное время перевода пациентов — первые 6 ч после получения травмы или позднее 24 ч для пациентов со стабильной гемодинамикой.

Статистически значимое снижение летальности среди пациентов с политравмой с 39,7% в 2003 г. до 10,8% в 2016 г. явилось результатом внедрения региональной травмосистемы и организационной перестройки многопрофильного стационара НИИ-ККБ № 1, завершившейся в 2014 г. В настоящее время необходим поиск новых путей дальнейшего снижения уровня летальности, одними из которых являются совершенствование и контроль за работой существующих алгоритмов оказания медицинской помощи.

Уровень летальности 10,7%, зафиксированный у пострадавших, переведенных в первые 6 ч после получения травмы, обусловлен несколькими факторами: качественной работой звеньев эвакуации, первой медицинской и квалифицированной помощью, правильной диагностикой и грамотной тактикой хирургического лечения с соблюдением принципа DCS. Напротив, высокий уровень летальности у пациентов, переведенных в период 6—12 ч (20% в 2014 г., 18,8% в 2015 г. и 13,5% в 2016 г.), при сопоставимых показателях тяжести повреждений, как и в предыдущей группе, обусловлен нарушениями правил и порядка оказания помощи в травмоцентрах II и III уровня [7, 9]. Исправление ошибок, возникающих в течение, пожалуй, самого драматичного этапа лечения пострадавших, является важной и востребованной в настоящее время задачей.

Причины ранних летальных исходов могут быть связаны с задержкой перевода пациентов в травмоцентр I уровня и с такими дефектами оказания медицинской помощи в травмоцентрах II и III уровня, как неадекватная компенсация кровопотери и/или длительный период нестабильной гемодинамики, в том числе на фоне продолжающегося кровотечения, отсутствие надежной фиксации переломов. Подобные дефекты, допущенные во время выполнения операций первого этапа динамического контроля повреждений, могут индуцировать фазы синдрома полиорганной дисфункции, длительность которого составляет от нескольких часов до нескольких суток с момента травмы.

Коррекция организационных недостатков в работе регионарной травмосистемы, устранение недочетов в организации оказания помощи в травмоцентрах II и III уровня, повышение квалификации врачей и строгое соблюдение принципов DCS позволят в будущем добиться снижения уровня госпитальной летальности ниже 10%.

В результате внедрения региональной травмосистемы и качественного улучшения оказания помощи пациентам в травмоцентре I уровня на базе многофункциональной клиники уровень летальности среди пациентов с политравмой снизился с 39,7% в 2003 г. до 10,8% в 2016 г. Наихудшие результаты выживаемости больных получены в группе пациентов, переведенных в период 6—12 ч после получения травмы, в том числе 20,3% в 2014 г., 18,8% в 2015 г. и 13,5% в 2016 г., что объяснятся нарушениями в оказании помощи в травмоцентрах II и III уровней.

Наименьшие показатели летальности пострадавших, переведенных из травмоцентров II и III уровня, зафиксированы при транспортировке в первые 6 ч (10,8%) после получения травмы или позднее 24 ч (9%) у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: g.baryshev@mail.ru