С 1992 г., когда впервые была выполнена лапароскопическая адреналэктомия, техническим ограничением к выполнению операции при помощи лапароскопической технологии был размер новообразования надпочечника. Считалось, что опухоль не должна в наибольшем измерении превышать 5—6 см. Причиной такого ограничения называлось развивающееся за время роста новообразования изменение топографоанатомических взаимоотношений самой адреналовой железы и сосудистыми структурами. Высказывались опасения, что в процессе идентификации и выделения анатомических образований (в особенности центральной вены надпочечника, нижней полой вены и почечных вен) лапароскопическая оперативная техника не может обеспечить должного уровня безопасности [1—3].

Между тем постоянное совершенствование лапароскопических технологий позволило эффективно выполнять адреналэктомию в относительно большом числе операций и при больших (до 9—10 см) новообразованиях надпочечников и в единичных случаях при неоплазиях диаметром до 13—14 см. При этом специалисты, выполняющие лапароскопическую адреналэктомию, отмечают проблемность и дискутабельность подобного подхода в связи с недостаточностью убедительных данных, подтверждающих безопасность и эффективность вмешательства [2, 4—7].

Цель исследования — изучение особенностей оперативной техники лапароскопической адреналэктомии и результатов операций у пациентов с большими новообразованиями надпочечников.

Проанализировано 99 лапароскопических адреналэктомий. В 1-ю группу вошли 32 пациента, у которых оперативное вмешательство произведено при максимальном размере новообразования надпочечника, превышающем 5 см, во 2-ю (контрольная) — 67 пациентов, которым операции выполнены при новообразованиях надпочечников размером менее 5 см в максимальном измерении. Все оперативные вмешательства осуществлены посредством бокового трансабдоминального лапароскопического доступа.

Критерии включения пациентов: гормонально-активное новообразование надпочечника любых размеров; гормонально-неактивное новообразование надпочечника размером более 2 см; растущее в размерах по данным динамического наблюдения новообразование надпочечника вне зависимости от гормональной активности.

Критерии исключения: двустороннее поражение надпочечников; подозрение на злокачественный характер новообразования; наличие синдрома множественных эндокринных неоплазий; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, а также отказ от прохождения контрольного обследования.

Распределение больных в группах в зависимости от нозологической природы новообразования представлено в табл. 1.

На этапе предоперационного планирования оперативного лечения учитывали, в том числе в динамике, клиническую симптоматику, данные лабораторных исследований, результаты ультразвукового исследования, МРТ- и КТ-сканирования.

Для проведения анализа предоперационных и послеоперационных данных применяли соответствующие статистические методики. Для качественных показателей рассчитывали критерий χ² по методике четырехпольных таблиц. В случае если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами было ниже 10, вычисляли точный критерий Фишера. Для количественных показателей статистическую значимость различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента, а также рассчитывали доверительные интервалы для вероятности, равной 95%.

С целью сравнения исходных данных в группах на предоперационном этапе зафиксированы сравнительные параметры, характеризовавшие пациентов (табл. 2).

Группы сравнения оказались однородными по среднему возрасту, индексу массы тела, доле гормонально-активных новообразований и распределению с точки зрения стороны локализации новообразования. Средний размер новообразований был статистически значимо больше в 1-й группе. В 1-й группе размер удаляемого новообразования колебался от 5,1 до 8,7 см, а во 2-й группе — от 1,5 до 5 см.

В ходе выполнения всех лапароскопических адреналэктомий пневмоперитонеум накладывали по безопасной методике, без использования иглы Veress, с давлением инсуффлируемого углекислого газа 12 мм рт.ст.

Этап создания экспозиции операционного поля. Оперативная техника, при выполнении операции по поводу новообразования надпочечника больших размеров, не отличается от таковой при оперативном вмешательстве по поводу новообразования надпочечника малых и средних размеров. При этом большие размеры новообразования облегчают его идентификацию (рис. 1).

Этап идентификации центральной вены надпочечника. Данный этап при больших размерах новообразования надпочечника сопровождается наибольшими техническими трудностями. Это связано с тем, что при больших новообразованиях наблюдается дислокация анатомических структур вследствие механического их оттеснения за время роста опухолевой ткани, что в большинстве случаев приводит к изменению анатомического местоположения сосудистой ножки надпочечника. Центральная вена при этом обнаруживается со стороны задней поверхности в области верхнего полюса правого надпочечника и нижнего полюса левой адреналовой железы. Такая локализация центральной вены требует выполнения частичной диссекции надпочечника до пересечения сосуда, что приводит к изменению порядка манипуляций при выполнении операции. Главным недостатком в подобной ситуации становится сохранение сброса гормонов в кровеносное русло по непересеченной центральной вене в процессе диссекции. При гормонально-активных образованиях это может привести к выраженной нестабильности гемодинамики из-за резких подъемов артериального давления. Наиболее выражен данный эффект при феохромоцитоме.

В ряде случаев регистрируется другая анатомическая особенность, затрудняющая идентификацию и выделение центральной вены, ее укорочение, что увеличивает риск ее разрыва и ранения крупных сосудистых структур, например нижней полой вены (рис. 2).

Этап лигирования и пересечения центральной вены надпочечника. Вышеперечисленные анатомические особенности, возникающие при больших новообразованиях надпочечников, — причина технических сложностей при выполнении данного этапа вмешательства. Вариантом оперативных действий на данном этапе операции является прием взятия центральной вены надпочечника на лигатурную держалку (рис. 3).

Эта манипуляция позволяет повысить уровень безопасности при наложении клипс и пересечении сосуда.

Этап диссекции надпочечника в едином блоке с новообразованием. При больших новообразованиях надпочечников этот этап требует более высокого уровня прецизионности манипуляций, что обусловлено плотным прилеганием новообразования к крупным сосудам (справа нижняя полая вена, слева левые почечные сосуды) и паренхиматозным органам брюшной полости (печень, селезенка) и повышенным риском их ранения во время процесса диссекции.

Увеличивающийся риск озлокачествления больших новообразований надпочечников требует максимальной радикальности оперативного вмешательства и соблюдения онкологических принципов. По нашему мнению, необходимо проводить удаление надпочечника вместе с новообразованием в блоке с максимально возможным количеством жировой клетчатки. При правосторонней операции для осуществления данной диссекции мы рекомендуем после пересечения центральной вены использовать прием повторного входа в забрюшинное пространство путем рассечения брюшины в области проекции нижнего полюса надпочечника (рис. 4),

При левосторонней операции выполнение этого приема затруднено и может быть связано с определенной опасностью, так как из-за особенностей анатомического расположения новообразований в проекции нижнего полюса железы часто находится левая почечная вена.

Следует отметить также, что диссекция больших новообразований надпочечников сопровождается повышением риска повреждения капсулы (псевдокапсулы) образования и фрагментации опухоли, что в свою очередь негативно влияет на степень радикальности оперативного вмешательства.

Еще одним важным моментом, затрудняющим диссекцию больших новообразований надпочечников, является расширение артериальных стволов в бассейнах верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий, что в ряде случаев приводит к необходимости прицельного выделения, клипирования и пересечения данных сосудов (рис. 5),

Этап экстракции макропрепарата. Мобилизованная железа должна извлекаться в пластиковом контейнере. При больших новообразованиях надпочечников на этом этапе возникают определенные трудности, связанные с тем, что размер препарата значительно превосходит размер троакарного доступа, через который производится его извлечение из брюшной полости. Техническим вариантом решения данной проблемы является расширение троакарного доступа до достаточных размеров, так как попытки извлечения макропрепарата через недостаточный по диаметру разрез могут привести к разрыву контейнера и нарушению принципа абластики. В свою очередь расширение доступа и его последующее ушивание также требуют отдельного внимания вследствие того, что вынужденное пересечение мышц передней брюшной стенки может приводить к развитию довольно сильного кровотечения, а в отдаленном послеоперационном периоде — к развитию послеоперационных вентральных грыж.

При сравнении анализируемых групп оценены непосредственные результаты операций, а также данные, отражающие течение раннего послеоперационного периода (табл. 3).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в изучаемых группах различия по частоте осложнений и времени возобновления энтерального питания пациентов были статистически незначимыми (p>0,05).

Продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе статистически значимо выше, чем во 2-й группе, в среднем в 1,43 раза (p<0,05).

Отмеченный уровень кровопотери в основной группе в 1,63 раза больше, чем в контрольной группе (p<0,05). Однако данная величина очевидно значительно меньше, чем при операциях, выполняемых посредством открытого оперативного доступа.

Такие показатели раннего послеоперационного периода, как среднее время активизации пациентов и продолжительность пребывания в стационаре, также статистически значимо больше в 1-й группе, чем во 2-й соответственно в 1,25 и 1,20 раза (p<0,05 для обоих показателей).

Доля осложнений в 1-й группе составила 9,4%. Осложнения в 1 (3,13%) случае вызваны кровотечением из селезенки, которое было разрешено с сохранением органа и в рамках лапароскопического доступа. У 1 (3,13%) пациента в послеоперационном периоде развилась гематома предбрюшинной клетчатки в области троакарного доступа, что потребовало проведения хирургической коррекции. В 1 (3,13%) случае после проведения вмешательства отмечено возникновение реактивного панкреатита, излеченного консервативно.

Во 2-й группе осложнения зафиксированы в 7,5% случаев. Клинически значимое кровотечение из печени у 1 (1,5%) больного и кровотечение из селезенки также у 1 (1,5%) больного устранены лапароскопически и не повлияли на дальнейшее течение послеоперационного периода. У 2 (3,0%) пациентов в послеоперационном периоде наблюдался реактивный панкреатит, явления которого были успешно разрешены консервативно. В 1 (1,5%) случае отмечено развитие подкапсульной гематомы селезенки, потребовавшей проведения конверсии доступа и спленэктомии. Переход на открытый доступ был единственным в данном исследовании.

На отдаленных сроках послеоперационного периода в ходе динамического наблюдения за пациентами данных за рецидив заболевания не отмечено.

Большой размер новообразований надпочечников в течение длительного времени считался техническим ограничением для выполнения адреналэктомии с применением эндовидеохирургических технологий. Однако совершенствование аппаратного и инструментального обеспечения лапароскопических операций и самой оперативной техники позволило преодолеть это ограничение.

Мы изучили результаты 32 лапароскопических операций, выполненных посредством бокового трансперитонеального доступа, у пациентов с новообразованиями надпочечников, размеры которых превышали 5 см в наибольшем измерении. Пациенты с новообразованиями надпочечников менее 5 см в наибольшем измерении (n=67), которым выполнили аналогичные операции, составили группу сравнения.

Полученные данные продемонстрировали, что выполнение операций при новообразовании надпочечника диаметром от 5 до 8—9 см не приводит к статистически значимому увеличению частоты осложнений, что характеризует сохранение принципа высокой степени безопасности операции при проведении лапароскопической адреналэктомии в соответствующей группе пациентов. В то же время отмечено статистически значимое увеличение продолжительности операций. Длительность оперативных вмешательств, однако, оставалась на приемлемом уровне, в среднем не превышая 2 ч и не увеличивая степень анестезиологической травмы.

Кроме того, выявлено некоторое ухудшение показателей послеоперационного периода, который характеризовался небольшим, но статистически значимым увеличением продолжительности болевого синдрома и сроков госпитализации пациентов.

Следует отметить, что некоторое ухудшение описанных показателей, по нашему мнению, связано с тем, что при операциях по поводу больших новообразований неизбежно возрастает площадь интраабдоминальной диссекции и увеличиваются линейные размеры оперативного доступа при экстракции макропрепарата, которые тем не менее существенно меньше, чем при адреналэктомиях посредством открытого оперативного доступа. При этом полученные результаты позволяют характеризовать лапароскопическую адреналэктомию при больших новообразованиях надпочечников как выполнимую, эффективную и безопасную методику хирургического лечения.

Результаты настоящего исследования в целом согласуются с данными литературы. В большинстве случаев при эндовидеохирургических адреналэктомиях по поводу больших новообразований надпочечников предпочтение отдается трансабдоминальному доступу.

В исследовании C. Parnaby и соавт. [8] сравниваются результаты лапароскопической адреналэктомии (все операции проведены посредством бокового трансабдоминального доступа) в двух группах: при размере новообразований надпочечников менее 6 см (62 случая) и более 6 см (39). Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 120 мин (от 85 до 155 мин) в 1-й группе и 132 мин (от 95 до 191 мин) — во 2-й (p>0,05). В 2 случаях в исследуемой группе отмечено клинически значимое интраоперационное кровотечение. Криз артериальной гипертензии зафиксирован во время 2 операций в каждой из групп. В исследуемой группе осуществлено 5 конверсий доступа против 1 конверсии в контрольной группе. По 3 случая послеоперационных осложнений отмечено в обеих группах. Рецидивов заболевания не выявлено ни в одном из наблюдений.

R. Asari и соавт. [9] сравнили результаты 37 лапароскопических адреналэктомий при новообразованиях, размер которых превышал 60 мм, и 252 операций при новообразованиях диаметром менее 60 мм. Авторы не обнаружили статистически значимых различий по критериям длительности операции, частоты конверсии, доли послеоперационных осложнений и частоты рецидивов.

При выполнении 19 эндовидеохирургических адреналэктомий посредством бокового трансабдоминального оперативного доступа при новообразованиях диаметром более 5 см R. Sharma и соавт. [10] отметили в 1 случае развитие интраоперационного осложнения в виде суправентрикулярной тахикардии во время удаления феохромоцитомы. При сравнении с операциями, проведенными по поводу новообразований малых и средних размеров, было отмечено увеличение длительности вмешательства с 90 до 145 мин (p<0,05). Статистически значимых различий по уровню интраоперационной кровопотери, срокам возобновления энтерального питания и госпитализации пациентов не выявлено.

R. Papalia и соавт. [11] сравнили результаты правосторонних адреналэктомий посредством прямого и бокового трансперитонеального эндовидеохирургического доступов при размерах новообразований более 5 см. Выполнено по 20 операций каждым видом доступа. Оба подхода продемонстрировали хорошие результаты; авторы сделали вывод о безопасности и эффективности применения данных методик при больших правосторонних новообразованиях надпочечников.

F. Palazzo и соавт. [12], оценивая отдаленные результаты лапароскопической адреналэктомии у пациентов с новообразованиями диаметром более 60 мм (в среднем 69 мм), отмечают, что лапароскопический доступ по сравнению с открытым не увеличивает риск рецидива заболевания при доброкачественных опухолях (срок наблюдения за 39 больными в среднем составил 34 мес — от 4 до 108 мес).

Лапароскопическая адреналэктомия при новообразованиях надпочечников размером от 5 до 8—9 см является выполнимым, эффективным и безопасным оперативным вмешательством, что позволяет отнести данную методику оперативного вмешательства к операциям выбора у пациентов с «большими» новообразованиями надпочечников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ikurganov@rambler.ru