Остеоартроз (ОА) — распространенное заболевание, с которым связаны страдания, потеря трудоспособности и снижение качества жизни более 15 млн человек в России [1]. Разработка эффективных методов лечения ОА — приоритетная задача медицинской науки.

ОА — заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с развитием остеосклероза, остеофитоза, вторичных изменений синовиальной оболочки и околосуставных мягких тканей. Женщины болеют значительно чаще мужчин, а частота заболевания заметно возрастает после 35 лет.

Болевой синдром при ОА носит преимущественно хронический характер, что связано с развитием воспаления в синовиальной оболочке сустава, когда происходит гиперпродукция провоспалительных агентов и деструктивное воздействие протеаз на матрикс суставного хряща.

Ведущими клиническими проявлениями ОА являются боль в суставах, чувствительность при пальпации, ограничение подвижности, крепитация при пассивных движениях, хруст при ходьбе, чувство скованности в суставах в «начале пути», так называемый стартовый характер боли при первых движениях после покоя в любое время суток длительностью не более 15—25 мин. Боль в суставе может сопровождаться выпотом в сустав и признаками воспаления без системных эффектов.

ОА — клинически манифестирующая болезнь не всегда коррелирующая с обнаруженными рентгенологическими данными. Это патологический процесс, захватывающий все ткани сустава с преимущественным поражением хряща. Причины О.А. многообразны, среди них избыточная масса тела, механические воздействия и генетические особенности суставных структур, приводящие к деструкции хряща и разрушению сустава, что требует длительной терапии ОА для развития прочного эффекта и соответственно хорошей переносимости препарата при длительном приеме. Необходима терапия, способная уменьшить выраженность воспаления и боли, замедлить прогрессивное разрушение ткани сустава и максимально сохранить его функциональную способность.

С этой целью как основа базисной терапии остеоартроза используются медленно действующие препараты хондропротективного действия. Механизм действия хондропротекторов заключается в снижении активности лизосомальных ферментов, стимуляции хондроцитов и выработке ими гликозаминов для формирования устойчивого хряща. Хондропротекция реализуется двумя путями — усилением синтеза и торможением деструктивных процессов в хряще. К торможению суставной деструкции опосредованно приводит подавление вторичного синовита, так как известно, что продукты воспаления синовиальной оболочки способствуют повреждению хряща [2].

Многие исследователи [3] предлагают лекарственные препараты на основе хондроитина сульфата. Как компонент экстрацеллюлярного матрикса и субстрата для гиалуронидазы хондроитина сульфат тормозит дегенеративные изменения суставного хряща.

Мукосат — оригинальный отечественный хондропротективный препарат. Действующее вещество — чистый хондроитина сульфат. Он также является референтным, а значит, впервые зарегистрированным на территории РФ лекарственным средством, качество которого подтверждено в том числе доклиническими экспериментальными исследованиями. Многочисленные качественные экспериментальные исследования доказали стимулирующее действие препарата Мукосат на репаративные процессы в суставном хряще, регрессию признаков хронического воспаления синовиальной оболочки.

Концентрация препарата в синовиальной жидкости при внутримышечном введении достигает максимума через 1 ч и сохраняется на высоком уровне до 48 ч. Клинические исследования не раз свидетельствовали о противовоспалительном действии препарата, улучшении периартикулярной микроциркуляции и репаративных процессов в суставном хряще [4, 5].

Цель исследования — оценить эффективность и переносимость препарата Мукосат у больных ОА.

В исследуемую группу вошли 49 женщин с гонартрозом II степени по Келлгрену—Лоуренсу. Средний возраст больных 52,4±7,9 года, длительность болезни 8,6±5,8 года, индекс массы тела 30,5±4,8 кг/м².

Контрольную группу составили 15 женщин с достоверным гонартрозом II степени по Келлгрену— Лоуренсу, средний возраст 53,8±6,4 года, с длительностью заболевания 7,7±4,9 года и индексом массы тела 29,2±3,3кг/м2, не получавшие препараты с хондропротективными свойствами за 6 мес. до начала лечения. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) использовали постоянно 53,5% женщин, по «требованию» 46,5%.

Критерии включения в исследование:

— установленный диагноз ОА коленных суставов;

— рентгенологическая стадия по Келлгрену—Лоуренсу выше II;

— длительность болезни более 3 лет;

— выраженная суставная боль на протяжении 1 мес — по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) более 40 мм;

— потребность в приеме НПВП.

Критерии исключения из исследования:

— наличие противопоказаний к назначению препарата Мукосат согласно инструкции производителя;

— наличие выраженного синовита;

— тяжелая функциональная недостаточность суставов, коморбидные заболевания, делающие невозможными визиты к врачу для оценки состояния здоровья.

Все пациентки прошли общеклиническое обследование, включающее общий анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок, мочевую кислоту, трансаминазы (АЛТ, АСТ), креатинин, мочевину крови, ЭКГ, рентгенографию суставов, МРТ суставов и позвоночника, КТ легких, УЗИ суставов по показаниям.

Отдельную группу составили 14 женщин, перенесших комбинированное и комплексное лечение по поводу злокачественных опухолей молочных желез и тела матки. Все пациентки наблюдаются по 3-й клинической группе в течение 3,4±2,6 года. Данных о прогрессировании опухолевого заболевания не получено.

Необходимо отметить, что у 70% пациенток гонартроз сочетался с узелковой формой ОА с наличием узелков Гебердена и узлов Бушара, у 20% — с коксартрозом I—II степени, у 27% — с пяточными «шпорами», у 12,2% — с рецидивирующим синовитом.

Исходные данные: выраженность боли 60,2±10,1 мм по ВАШ (100 мм), индексы WOMAC-боль 220,7±84,5 мм, WOMAC-скованность 89,3±39,5 мм, WOMAC-функция 726±299,9 мм, WOMAC общий 1036,4±353,9 мм.

Выраженная боль при ходьбе зарегистрирована у 86,6% пациенток, при начале движения, «стартовая» — у 94,3%, в покое — у 54,4%, в ночное время — у 55,3%. Пробуждение ночью из-за боли в суставах наблюдалось у 40% обследуемых женщин, боль при пробуждении — у 39%, невропатический характер боли («жгучая», как удар током, невыносимая, «разрезающая») — у 29,7%, невозможность совершать движения из-за боли — у 18,6%.

Наличие припухлости коленного сустава обнаружено у 42,2% пациенток, боль при пассивном сгибании колена отмечена у 60,7%, при пальпации области «гусиной лапки» — у 86,3%, в области энтезисов боковых связок — у 58,9%, в области надколенника — у 64,3%, киста Беккера выявлена у 24,3% пациенток.

Синовит коленных суставов в начале исследования был у 18% пациенток, болезненные узелки Гебердена — у 20,8%. Уровень С-реактивного белка выше нормы отмечен более чем у 40% обследуемых.

Все пациентки на момент включения в исследование принимали НПВП: постоянно (до 5—6 приемов в неделю) — 56,6%, длительными курсами (больше 2 нед) — 27,5%, короткими курсами — 26,5%, по «требованию» (до 2—3 раз в неделю) — 18%. Из НПВП больные в основном применяли мелоксикам 15 мг/сут (28%), ацеклофенак 200 мг/сут (27,4%), нимесулид 100—200 мг/сут (24%). До момента включения в исследование пациентки использовали пиаскледин, диацереин, артру, терафлекс. За 1 мес до исследования препараты первой линии отменили в связи с низкой клинической эффективностью.

Мукосат применяли по схеме: 1 мл внутримышечно через день, начиная с 4-й инъекции — 2 мл через день. На курс лечения 25 инъекций. Результаты лечения оценены через 3, 8 и 12 нед терапии препаратом Мукосат. Использовали данные выраженности боли в суставах по шкале ВАШ, динамику индекса WOMAC, эффективность лечения по шкале от 1 до 5 баллов, где 1 балл — полное отсутствие эффекта, а 5 баллов — отличный результат лечения. Изучали потребность в применении НПВП, определяли переносимость препарата и нежелательные реакции.

Использовали данные клинической динамики симптомов заболевания, проводили лабораторно-инструментальное исследование, консультации специалистов. Статистическая обработка данных выполнена по шкале Стьюдента.

Первичными критериями эффективности препарата Мукосат в лечении ОА было отсутствие боли и изменение ее интенсивности, а также снижение скованности и улучшение функции суставов. Вторичными критериями эффективности лечения являлись уменьшение и исчезновение припухлости, снижение объема выпота в полости сустава, уменьшение проявлений узелкового варианта ОА, уменьшение и исчезновение энтезопатий, кист Беккера, достоверное снижение уровня С-реактивного белка.

К моменту окончания курса лечения препаратом Мукосат (25 инъекций по 1 мл внутримышечно через день, с 4-й инъекции — по 2 мл через день) отмечено значительное улучшение самочувствия: к 3-й неделе наблюдения у 42,3% (в контрольной группе у 27,3%), к 8-й неделе у 56,7% (в контрольной группе у 29,4%), к 12-й неделе у 64,1% (в контрольной группе у 28,2%) пациенток.

Улучшение очевидно по показателям шкалы ВАШ: к 3-й неделе 44,3±5,4 мм (38% пациентов), к 8-й неделе 54,1±6,1 мм (58%), к 12-й неделе 35,5±10,0 мм (67%).

Индекс WOMAC-боль составил 144,4±60,5 мм (39%) к 3-й неделе, 156,8±44,5 мм (58%) к 8-й неделе, 100±12,4 мм (60%) к 12-й неделе. Индекс WOMAC-скованность — соответственно 43,7±12,4 (26%), 66,6±13,5 (70%) и 48,9±10,8 (72%) мм. Индекс WOMAC-функция — 613±24 (36%), 430±73 (52%) и 380,8±43,4 (56%) мм. WOMAC общий —801,1±96,9, 653,4±65,3 и 429,7±66,6 мм.

Выраженная боль при ходьбе к 3-й неделе исчезла у 15% больных, к 8-й неделе уменьшилась у 54% пациенток, к 12-й неделе — у 67%. «Стартовая боль», которая беспокоила 94,3% больных, достоверно уменьшилась у 49,7%, особенно у пациенток, перенесших комбинированное и комплексное лечение по поводу злокачественных опухолей женской репродуктивной сферы.

Боль в покое достоверно уменьшилась у 44% больных к 3-й неделе, в ночное время перестала беспокоить 31,4% пациенток к 8-й неделе.

Пробуждения ночью из-за боли в суставах к 3-й неделе прекратились у 34%, к 12-й неделе исчезли у 77,8% женщин, а при пробуждении утром сохранились у 24,5% больных.

Невропатический характер боли и невозможность совершать движения из-за боли беспокоили 9,4% обследуемых. К концу курса лечения отмечена положительная динамика у 6,8% женщин.

Припухлость коленного сустава достоверно исчезла у 28,4% пациенток к 8-й неделе, а боль при пассивных движениях — сгибании сохранялась к 8-й неделе — у 52,2%, к 12-й неделе — у 17,5% обследуемых.

Боль при пальпации области «гусиной лапки» исчезла у 28%, в области энтезисов боковых связок — у 48% к 3-й неделе лечения; боль в области надколенника исчезла у 52% женщин к 12-й неделе терапии.

Кисты Беккера уменьшились у 11,8% пациенток к 8-й неделе и исчезли у 12,5% пациенток к 12-й неделе наблюдения.

Уменьшение болезненности при пальпации в области энтезисов, выпота в полость сустава, снижение частоты болезненности в области «гусиной лапки», уменьшение размеров узелков Гебердена сопровождались снижением уровня С-реактивного белка крови, что может косвенно свидетельствовать о противовоспалительном действии мукосата (рис. 1).

Необходимо отметить уменьшение припухлости и болезненности узелков Гебердена. Мышечная сила в кистях к 3-й неделе увеличилась до 4—5 баллов, энтезопатия в области пяточных костей исчезла к 8-й неделе.

Клинические и лабораторные показатели у женщин, перенесших злокачественные опухоли женской репродуктивной сферы, не отличались от таковых у других пациенток, что позволяет рекомендовать препарат Мукосат для лечения ОА лицам с отягощенным анамнезом. Отмечены статистически значимое снижение боли, снижение потребности в НПВП, улучшение качества жизни, достаточно высокая безопасность и эффективность мукосата.

Прием НПВП у 18% пациентов был прекращен из-за ненадобности к концу 3-й недели лечения, 54% больных продолжали принимать НПВП «по требованию» до 8-й недели, 72% пациенток к 12-й неделе отказались от приема НПВП (рис. 2).

Завершая анализ полученных данных, можно с уверенностью отметить однозначное позитивное мнение о препарате. Мукосат способен оказывать не только симптоматическое действие, уменьшать боль, улучшать функции сустава, но и, возможно, замедлять прогрессирование заболевания, обладая при этом оптимальным профилем безопасности (рис. 3).

Мукосат в инъекционной форме характеризуется хорошей переносимостью (97,6%), эффективностью (64,1%), противовоспалительным и обезболивающим действием (63,9%).

Мукосат может быть использован при всех клинических вариантах ОА с явлениями воспаления и рекомендован для повторных курсов хондропротективной и противовоспалительной терапии.

Материал подготовлен при поддержке компании ООО «ДИАМЕД-фарма». Компания не оказывала влияния на сбор и анализ данных литературы, написание и редактирование текста статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: doctorgulieva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6632-2403