Риск тромбоза биологического протеза аортального клапана сердца, по данным разных авторов [1, 2], составляет 0,03—0,7% случаев в год. Тромбоз биопротеза в митральной позиции встречается чаще, чем в аортальной, и его частота может достигать 6% [3]. Несмотря на низкую частоту возникновения, данное осложнение сопряжено с высоким риском летального исхода и зачастую требует повторного хирургического вмешательства.

Приводим наблюдение успешного консервативного лечения пациента с тромбозом биопротеза аортального клапана, возникшего через 8 мес после имплантации.

Пациент Л., 70 лет, госпитализирован для хирургического лечения приобретенного порока аортального клапана с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке (III функциональный класс сердечной недостаточности по классификации New York Heart Association), отеки голеней и стоп на фоне отмены мочегонных препаратов. Данные анамнеза указывают на существование порока в течение 10 лет и выраженное снижение толерантности к физической нагрузке за последние 6 мес.

Предоперационное ЭхоКГ-исследование выявило аннулоэктазию аортального клапана (фиброзное кольцо 2,6 см) с тяжелой аортальной недостаточностью, кардиомегалию, дилатацию левого желудочка (конечный диастолический объем (КДО) 316 мл, конечный диастолический размер 7,5 см), выраженную систолическую дисфункцию левого желудочка (фракция выброса (ФВ) 32%).

С учетом возраста пациенту выполнено супрааннулярное протезирование аортального клапана биологическим протезом Medtronic Hancock 23 мм. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан на амбулаторный этап лечения на 7-е сутки после операции после достижения целевых значений международного нормализованного соотношения (МНО) с рекомендациями приема варфарина в течение 3 мес. Послеоперационная трансторакальная ЭхоКГ свидетельствовала о нормальном функционировании биопротеза клапана с удовлетворительными гемодинамическими параметрами (пиковый/средний градиент 26/13 мм рт.ст., площадь (S) эффективного отверстия клапана 1,8 см², регургитации нет), а также о сохраняющейся дилатации и систолической дисфункции левого желудочка (КДО 330 мл, ФВ 32%).

Пациент чувствовал себя удовлетворительно на протяжении 7,5 мес после операции. На контрольных ЭхоКГ-исследованиях через 3 и 6 мес после операции функция протеза клапана нормальная. Следует отметить, что, несмотря на рекомендации приема варфарина на протяжении первых 3 мес, пациент продолжал прием препарата в течение 7,5 мес. После отмены непрямого антикоагулянта в течение 2 нед отмечены появление и прогрессирование признаков сердечной недостаточности: появление одышки со значительным снижением толерантности к физической нагрузке, появление отеков нижних конечностей. Выполнена трансторакальная ЭхоКГ, которая показала дисфункцию (тромбоз?) протеза аортального клапана со снижением амплитуды открытия створок с формированием комбинированного порока — тяжелого стеноза (пиковый/средний градиент 64/44 мм рт. ст., S эффективного отверстия клапана 1 см²) (рис. 1)

Пациент экстренно госпитализирован в кардиологический стационар, возобновлена терапия варфарином, начато внутривенное введение гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени до достижения целевых значений МНО. В течение 10 дней на фоне антикоагулянтной терапии отмечен полный регресс клинических проявлений сердечной недостаточности. По данным контрольной ЭхоКГ отмечены нормализация гемодинамических параметров на протезе аортального клапана (пиковый/средний градиент 33/19 мм рт.ст., S эффективного отверстия клапана 1,5 см², регургитации нет), улучшение систолической функции левого желудочка с повышением ФВ до 35%, купирование митральной недостаточности и легочной гипертензии. Больной выписан с рекомендациями пожизненного приема варфарина. При контрольном ЭхоКГ-исследовании, выполненном через 4 мес, бипротез клапана функционирует нормально, гемодинамические параметры на протезе удовлетворительные (пиковый/средний градиент 25/13 мм рт. ст., S эффективного отверстия клапана 1,7 см², регургитации нет).

В самом крупном (n=4568) исследовании M. Brown и соавт. [1] из Mayo Clinic частота тромбоза аортального биопротеза, потребовавшего реоперации, составила 0,18% (8 пациентов). Медиана интервала между первичным протезированием клапана и повторным вмешательством оказалась равной 398 (106; 626) дням. Авторы рассчитали риски тромбоза для различных видов протезов: для St. Jude Biocor он составил 1,26%, для Medtronic Mosaic — 0,37%, для Medtronic Hancock — 0,84%. Все указанные модели протезов являются каркасными свиными клапанами. Различий в частоте возникновения тромбоза по типу протеза авторы не выявили (p=0,34). Учитывая отсутствие у пациентов, включенных в исследование, случаев тромбоза каркасных перикардиальных/бескаркасных свиных аортальных биопротезов, исследователи предположили, что каркасные свиные биологические протезы имеют ряд отличительных особенностей. По их мнению, несмотря на отсутствие прямых доказательств, некоторые характерные конструктивные черты этих протезов отчасти могут объяснить механизм возникновения их тромбоза.

Дизайн свиных каркасных протезов клапанов включает наличие поперечного конструктивного элемента («перекладины») между стойками каркаса протеза (рис. 2),

Истинные причины и механизмы тромбоза аортального биопротеза неизвестны. Это отчасти объясняется относительно низкой частотой данного осложнения и малочисленными выборками опубликованных исследований. Однако считается, что гиперкоагуляция может предрасполагать к тромбозу протеза. К факторам риска можно также отнести несоответствие размера протеза площади поверхности тела пациента, наличие парапротезных фистул, образование паннуса, протезный эндокардит.

Большинство пациентов после биопротезирования аортального клапана требуют пероральной антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К (варфарин) в течение ограниченного периода времени до полной эндотелизации манжеты протеза клапана. Согласно современным рекомендациям American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2017 г. [4] и European Society of Cardiology 2017 г. [5], этот период составляет 3 мес. Несмотря на высокий риск тромбоэмболических осложнений в течение первых 6 мес, по данным ряда исследований [6, 7], обязательный прием антикоагулянтов на протяжении 180-дневного срока не регламентирован. Не рекомендуется также рутинное назначение аспирина, достоверно снижающего риск послеоперационных тромбоэмболических событий, в дополнение к антикоагулянтам из-за высокого риска кровотечения.

В ESC/ EACTS Guidelines 2017 г. регламентирован пожизненный прием антикоагулянтов после хирургической/транскатетерной имплантации аортального биопротеза в случае других показаний для антикоагулянтной терапии (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). К ним отнесены: фибрилляция предсердий, венозный тромбоэмболизм, гиперкоагуляционный статус и с меньшей степенью доказательности значительная дисфункция левого желудочка (ФВ левого желудочка менее 3%). ФВ левого желудочка в нашем клиническом примере составляла 32%.

Выбор имплантируемого протеза клапана у конкретного пациента обусловлен прежде всего оценкой риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, сопоставлением времени дегенерации створок биопротеза и ожидаемой продолжительности жизни. Протезирование аортального клапана биологическим протезом сопряжено с крайне высоким риском повторного вмешательства по причине структурной дегенерации створок протеза. По данным исследования R. McClure и соавт. [8], риск реоперации в случае имплантации аортального биопротеза составляет 45% против 5% при имплантации механического протеза (р=0,002), в то время как риск ассоциированных c антикоагулянтом кровотечений имеет обратную зависимость (2% против 22%; p=0,002).

Таким образом, имплантация механического протеза представляется нам целесообразной независимо от возраста пациента в случае необходимости пожизненного приема антикоагулянтов, т. е. при наличии фибрилляции предсердий, венозной тромбоэмболии, гиперкоагуляции, выраженном снижении ФВ левого желудочка. Это позволяет получить оптимальные гемодинамические характеристики на протезе клапана и минимизировать риск повторного хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: lednev.p@mail.ru