Терапия гнойных ран с помощью отрицательного давления (вакуум-терапия) стала популярным методом лечения инфекционных осложнений после стернотомии. Между тем в литературе всерьез рассматривается неблагоприятное влияние локального отрицательного давления на развитие такого осложнения, как кровотечение. Кровотечение при применении вакуум-терапии у больных с постстернотомным медиастинитом встречается крайне редко и составляет, по данным J. van Wingerden и соавт., 3,4% наблюдений [1]. Источником кровотечения может быть сосуд (аорта или коронарный шунт) [2], правый желудочек [3, 4]. В настоящее время обсуждаются три существенных механизма развития серьезного кровотечения при вакуум-терапии: аррозия стенки сосуда вследствие инфекционного процесса [4—6], аррозия стенки сосуда в результате сращения правого желудочка сердца с грудиной и создания интерпозиции между створками грудины [7—10], а также пенетрация сердечной мышцы смещенной костью (створкой грудины) и/или фрагментом проволоки [2]. В отечественной литературе отсутствует какая-либо информация о подобном осложнении вакуум-терапии. Приводимые нами наблюдения заслуживают внимания, так как кровотечение возникло уже после эффективного применения вакуум-терапии на этапе реконструктивной операции по ликвидации дефекта передней грудной стенки. Надеемся, что знание этой потенциальной опасности позволит разработать в ближайшем будущем ряд мероприятий по профилактике кровотечения.

Больной В., 67 лет, поступил в хирургическое торакальное отделение Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина 28.02.13 в экстренном порядке из областного кардиологического диспансера. Несколько лет назад у больного диагностирован пролапс митрального клапана с недостаточностью III степени в результате отрыва хорды от задней стенки. В кардиохирургическом отделении 04.02 ему была выполнена операция — стернотомия, протезирование митрального клапана («Br. Biomed-29»). Послеоперационный период осложнился нестабильностью грудины с расхождением ее створок до 20 мм. В том же кардиохирургическом отделении 15.02 пациенту выполнена повторная операция — пластика грудины по Робичеку, установка дренажной системы в переднем средостении. Интраоперационно была выявлена фрагментация створок грудины. В послеоперационном периоде у пациента вновь развилась нестабильность грудины, больной был переведен в хирургическое торакальное отделение.

Состояние больного при поступлении расценено как средней степени тяжести, со стабильной гемодинамикой (пульс 84 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт.ст.). На передней грудной стенке определялась стернотомная рана 10×5 см с мутным гнойным экссудатом и нестабильностью створок грудины, диастаз створок составлял 20 мм. Показатели общего анализа крови: лейкоциты 8,4·10⁹/л, палочкоядерные формы 2%, эритроциты 3,9·10¹²/л, гемоглобин 104 г/л, тромбоциты 320·10⁹/л. При компьютерной томографии от 28.02 выявлено: срединный дефект грудины, скрепленный проволочными швами, швы состоятельны, прорезывания нет, отмечается диастаз грудины в средней и нижней третях до 25 мм, в области тела грудины костные края дефекта с деструктивными изменениями, загрудинно вдоль всей грудины и справа вдоль контура сердца определяется скопление жидкостной плотности 31×47×149 мм с мелкими пузырьками воздуха.

Клинический диагноз: острый послеоперационный стерномедиастинит, несостоятельность швов грудины.

При микробиологическом исследовании экссудата из раны выявлен Str. viridians 10⁴ КОЕ/г. Антибактериальная терапия с первого дня включала комбинацию цефтазидима 2,0 г дважды в сутки внутривенно и амикацина 1,5 г однократно в сутки.

05.03.13 больному выполнена операция — ревизия раны, удаление свободнолежащих прорезавшихся металлических лигатур с тела грудины, санация переднего средостения, наложение повязки с установкой вакуумной системы лечения ран VivanoTec в непрерывном режиме — 100 мм рт.ст. Смену повязки осуществляли каждые 4 дня в условиях операционной, предварительно укрывая ткани средостения неадгезивным перевязочным материалом. Вакуумная терапия проводилась в течение 16 дней, за это время экссудация практически прекратилась, при контрольном бактериологическом исследовании роста микрофлоры не выявлено. Нестабильность грудной клетки и диастаз створок до 30 мм сохранялись, поэтому были выставлены показания к реконструктивному этапу лечения с целью устранения дефекта грудной стенки, что и было выполнено 21.03.13. Во время операции иссечена рубцово-грануляционная ткань в средней и нижней третях по краям грудины. В переднем средостении отмечен плотный рубцово-спаечный процесс, ткани практически не дифференцировались, препаровка их была затруднена. Отмечалась фрагментация створок грудины вследствие частичного их прорезывания металлическими лигатурами, наложенными ранее по Робичеку. Во время манипуляции в области средней трети грудины и средостения возникло массивное кровотечение вследствие расслоения мышечной стенки правого предсердия с переходом на правый желудочек. С техническими трудностями (прорезывание швов на рыхлых тканях) дефект ушит с формированием неправильной формы шва на протяжении 6 см. Сразу после этого у больного развилась асистолия, в связи с чем проводился прямой массаж сердца и дефибрилляция. Спустя 10 мин после восстановления сердечного ритма возник рецидив кровотечения в результате повышения внутрисердечного давления и частичного прорезывания швов. Выполнено повторное ушивание разрыва с помощью заплаты из аутоперикарда. В конце операции отмечены признаки ДВС-синдрома. Интраоперационная кровопотеря составила 7 л. Операция закончена наложением фиксатора ZipFix в средней трети грудины для стабилизации грудинореберного комплекса. В течение 7 сут после операции больной находился на искусственной вентиляции легких, гемодинамика поддерживалась инфузией дофамина и норадреналина. Однако 28.03.16 на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полиорганной недостаточности наступила смерть больного.

Больная Б., 54 лет, поступила в хирургическое торакальное отделение Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина 10.10.12 в экстренном порядке. Более месяца назад (03.09) в кардиохирургическом отделении ей была выполнена операция: стернотомия, аортокоронарное и маммарно-коронарное шунтирование. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов грудины с развитием диастаза, по поводу чего в том же отделении 17.09 ей выполнена рестернотомия, пластика грудины по Робичеку, установка дренажной системы в переднее средостение. В связи с вновь развившейся нестабильностью грудины больная переведена в хирургическое торакальное отделение.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести, со стабильными показателями функционирования систем жизнеобеспечения. При осмотре в нижней трети послеоперационного рубца имеется рана 5×4 см, с мутным инфицированным экссудатом. При компьютерной томографии на уровне мечевидного отростка в переднем средостении определяется жидкостное скопление 28×11×25 мм.

11.10.12 под наркозом выполнена операция: ревизия раны, удаление свободнолежащих лигатур, установка системы вакуумного дренирования раны. Интраоперационно выявлена фрагментация створок грудины в результате прорезывания металлических лигатур грудины, гнойный передний медиастинит. Микробиологическое исследование выявило St. epidermidis 10² КОЕ/г.

Пациентке установлена повязка с вакуумным дренированием. Режим вакуумной терапии был интервальный по 3 мин с уровнем давления 120 и 90 мм рт.ст. Смену повязки осуществляли каждые 5 сут с динамическим исследованием микробного спектра раны. Переднее средостение во время перевязки всегда предварительно укрывали неадгезивным перевязочным материалом. Антибактериальная терапия включала назначение тиенама по 0,5 г внутривенно 4 раза в сутки. Срок вакуумной терапии составил 22 дня. Явления воспаления купировались, рана очистилась, и контрольный посев роста микрофлоры не выявил. Для устранения дефекта передней грудной стенки больная была оперирована 03.12. Интраоперационно выявлено полное расхождение краев грудины с фрагментацией и секвестрацией отломков по правому краю. Выполнена резекция секвестрированной грудины до кровоточащей губчатой кости, при этом правый край грудины был резецирован вместе с реберными хрящами. Во время манипуляции на тканях средостения произошло временное прекращение действия релаксантов с развитием резких дыхательных движений, смещением средостения, возникло активное струйное кровотечение. Источником кровотечения был один из шунтов, исходящий из маммарной артерии. Дефект шунта ушит атравматической нерассасывающейся нитью Prolen 6/0, дополнительно укрыт пластиной Тахокомб. Полость в средостении заполнена большим сальником, перемещенным из лапаротомного доступа. Для стабилизации грудинореберного комплекса была использована поперечная пластина с замком Sternal Locking Plate 2,4, закрепленная на 5 ребрах с двух сторон восьмью блокирующими винтами.

Послеоперационный период протекал без особенностей, и больная была выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии. В отдаленном периоде в январе 2016 г. оперирована по поводу вентральной торакоабдоминальной грыжи: выполнена пластика грыжевых ворот комбинированным способом (с применением сетчатого импланта) с хорошим клиническим эффектом.

В результате анализа обоих клинических наблюдений невольно возникает вопрос о неблагоприятном присасывающем действии вакуума на этапе лечения острого переднего стерномедиастинита, которое может приводить, с одной стороны, к атрофической трансформации стенки миокарда, ослабляющей его прочность, а с другой стороны — к фиброзному спаечному процессу в средостении, затрудняющему интраоперационную препаровку тканей.

Вместе с тем, если мы хотим понять потенциальную опасность вакуум-терапии, то должны быть рассмотрены и другие факторы. Общими аргументами против неблагоприятной роли вакуум-терапии в возникновении кровотечения являются следующие факты: а) количество кровотечений не увеличилось после внедрения вакуум-терапии ран (3,4%) [1]; б) патогенез кровотечения одинаковый как при вакуум-терапии, так и без нее [11]; в) перевязочные материалы защищают миокард механически, а также за счет потери отрицательного давления [12]; г) правый желудочек анатомически защищен от трения с краями грудины.

Кроме того, в наших наблюдениях кровотечение возникло не в процессе применения вакуум-терапии, а после нее. Наверное, следует согласиться с аргументом F. Robicsek [11], который считал, что разрыв правого желудочка является результатом внезапного удара: он сжимается между краями грудины из-за давления в легких и плевральных полостях, превышающего 300—600 мм рт.ст., когда больной кашляет или напрягается.

В патогенезе возникновения данных осложнений значимую роль сыграла сохраняющаяся длительное время (и даже увеличивающаяся) бактериальная нагрузка. Причиной ее явились необоснованные повторные операции по стабилизации грудины (реостеосинтез), выполненные спустя 11 и 14 сут после первой операции в условиях уже развившегося инфекционного процесса в грудине и средостении. Неадекватная технология установки повязки, невскрытые затеки, неадекватный режим отрицательного давления и смены повязок, безусловно, могут повышать риск инфекционных аррозий. Это, в свою очередь, может создать ложное впечатление о ненадежности метода вакуум-терапии, что не соответствует действительности.

Все больные кардиохирургического профиля при возникновении первых признаков инфицирования в области стернотомии должны быть госпитализированы в хирургическое торакальное отделение. Своевременная адекватная санация средостения позволит избежать неблагоприятных последствий любого метода лечения. Использование вакуум-терапии, несомненно, показано и оправдано при лечении инфекционных осложнений после стернотомии. Знание механизмов возникновения кровотечения позволяет предпринимать мероприятия по его предупреждению и быть готовым его устранить.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: korymasov@mail.ru