Первичный паразитарный папиллит, возникающий на фоне описторхозной инвазии, характеризует-ся развитием продуктивного воспаления в тканях большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), процесс сопровождается избыточной регенерацией соединительнотканных структур и замещением ими других слоев стенки сосочка. В своем развитии описторхозный папиллит проходит три стадии: аденоматозную, аденофибропластическую и склеротическую [1, 2]. При холангите признаки катарального папиллита развиваются у всех больных, выявляемость стриктур БСДК при описторхозном поражении в клинических условиях составляет 23,4—78,3% [3—6]. По данным исследования секционного материала, папиллит присутствует у 100% больных описторхозом [7]. При экспериментальном описторхозе на 3-м месяце заболевания папиллит наблюдается у 100% инвазированных животных [8]. Высокая распространенность заболевания описторхозом в эндемичных районах, достигающая 80—87% в Тюменской и 90% в Томской областях [4, 9], частота поражения фатерова соска, склонность этого заболевания вызывать стриктуры билиарного тракта и БСДК [10—12] объясняют актуальность изучения этой проблемы.

На первое место по значимости среди причин, способствующих развитию желчной гипертензии, Р.В. Зиганьшин и В.Г. Бычков [5] ставили описторхозный папиллит. Было установлено, что давление в желчевыводящих путях при описторхозном папиллите может достигать 350—400 мм вод. ст. [13, 14]. Изменения в БСДК характеризуются утолщением его стенок и прогрессирующим уменьшением его просвета, атрофией эпителиального и мышечного слоев и замещением их соединительной тканью и в итоге формированием рубцовой стриктуры сосочка (стенозирующего папиллита). При этом уменьшение просвета дуоденального сосочка при описторхозном поражении происходит уже в начальную, аденоматозную стадию (за счет чрезмерной гипертрофии эпителиального слоя протока), а не только в склеротическую, когда наступают его рубцевание и сморщивание [7]. Поэтому раннее обнаружение признаков папиллита с целью соответствующей коррекции является важной задачей клиницистов.

Несмотря на возросшие за последнее время диагностические возможности медицинских учреждений, диагностика папиллита с установлением стадии процесса и определением степени патоморфоза тканей сосочка является по-прежнему затруднительной и малоизученной задачей. Детально описать состояние тканей БСДК при описторхозном папиллите и определить стадии паразитарного поражения удалось только при изучении у умерших больных поперечных срезов сосочка на всем его протяжении, что неприемлемо в клинических условиях.

Цель исследования — разработка оптимального диагностического алгоритма, позволяющего наиболее достоверно оценить степень воспалительных изменений БСДК у больных хроническим описторхозом.

Особенности диагностики описторхозного папиллита изучали на основании анализа медицинской документации 384 больных холангитом на фоне описторхозной инвазии. Наличие описторхоза в обязательном порядке подтверждали данными копроскопии (по Като). Средний возраст пациентов составлял 48,7±12,3 года, отмечалось незначительное преобладание женщин — 1:1,3, длительность паразитарного анамнеза колебалась от 2 до 36 лет (в среднем 11,7±6,1 года).

Анализу подвергались клиническая симптоматика и лабораторные данные. В диагностике заболевания использовали также инструментальные методы исследования. Эндоскопическая гастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией сосочка выполнена у 376 (97,1%) больных, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — у 305 (79,4%), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — у 2 (0,5%), компьютерная томография (КТ) гепатобилиарной зоны — у 152 (39,6%), магнитно-резонансная томография (МРТ) — у 133 (34,6%), исследование в режиме магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) — у 120 (31,3%), чрескожное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — у всех 384 (100%), эндоУЗИ дистального отдела общего желчного протока — у 141 (36,7%) больного. Анализ каждого из них позволил определить их положительные и отрицательные стороны и объективно выбрать наиболее приемлемые для диагностики воспаления БСДК. Определение точности методов, используемых нами в диагностике папиллита, не проводилось в связи с заведомым отсутствием ложноположительных результатов у больных с верифицированным поражением фатерова соска в исследуемой группе.

Клиническая симптоматика и лабораторные изменения имели неспецифический характер. С помощью ЭГДС признаки папиллита (гиперемия, отек, ригидность) были обнаружены у 93,6% обследованных. Несмотря на высокую частоту выявления признаков воспаления БСДК, метод фиксирует только внешние изменения сосочка, поэтому принципиально важной информации (способной влиять на тактику лечения) при описторхозном папиллите не дает. При этом заболевании в ряду других методов он может служить только в качестве ориентировочного, а также для выполнения биопсии. Биопсия тканей БСДК щипцовым способом с последующим гистологическим исследованием довольно часто подтверждала наличие в них воспалительного процесса (81,8%).

Признаки изолированного поражения БСДК при описторхозе, по данным ЭРХПГ, имели место у 84 (27,5%) обследованных, при этом протяженность его стеноза достигала 2,5—3,0 см. Многоуровневые стриктуры желчных протоков (вне- и внутрипеченочной локализации) выявлены у 89 (29,2%) обследованных, в сочетании со стриктурой БСДК — у 48 (15,7%); полной обтурации просвета не наблюдалось; минимальный диаметр терминальной части общего желчного протока равнялся 7 мм, максимальный — 33 мм, среднее значение — 16,5±5,6 мм, расширение более 10 мм отмечено у 290 (95,1%) больных.

По данным ЧЧХГ судить о степени или протяженности стриктуры на уровне БСДК не представлялось возможным, при этом у обоих больных после ее выполнения развилось обильное желчеистечение в брюшную полость.

У всех больных при КТ были отмечены признаки паразитарного поражения желчевыводящих путей: протяженная дилатация внутрипеченочных протоков, неравномерность их расширения, наличие холангиоэктазов преимущественно в правой доле печени с признаками формирования мелких абсцессов в них (13, или 8,6%). Признаки сужения на уровне дистального отдела общего желчного протока и БСДК были зафиксированы у 25 (16,4%) обследованных.

При МРТ лучшая визуализация желчных протоков отмечалась в режимах T1 и T2 FS, 2D и 3D TOF MRCP. Стеноз и увеличение размеров сосочка отмечены у 38 (28,6%), холангиоэктазы с абсцедированием — у 14 (10,5%) обследованных.

Признаки холангита с помощью МРХПГ определялись у всех больных. Многоуровневые стриктуры были выявлены у 64 (53,3%) больных, внутрипеченочное абсцедирование — у 16 (13,3%), поражение БСДК — лишь у 89 (74,2%), при этом сочетание сужений просвета сосочка с другими локализациями — у 29 (24,2%) больных. Преимуществом МРХПГ перед ЭРХПГ являлась возможность, кроме определения протяженности стриктуры, также оценка состояния окружающих ее тканевых структур.

В целом особенность таких высокотехнологичных методов диагностики, как КТ и МРТ, состоит в их высокой разрешающей способности, позволяющей детально исследовать структуру тканей, что принципиально отличает эти методы от описанных выше (за исключением морфологических исследований). Кроме того, высокая технологичность методов позволяет создавать виртуальный образ исследуемого органа. Так, при МРХПГ формируется детальное изображение гепатобилиарной и панкреатической систем без их контрастирования. Тем не менее визуализация структурных особенностей терминального отдела общего желчного протока и БСДК была возможна лишь в редких случаях, при резком увеличении размера сосочка и выраженных изменениях в нем. Результативность методов в целом составила не более 37,5%, при отдельном анализе каждой из методик становится очевидной существенная (статистически значимая) разница в их способности выявления признаков папиллита: КТ — 16,5%, МРТ — 28,6%, МРХПГ — 74,2% (p=0,000). Из этой группы методов наиболее результативной оказалась МРХПГ (74,2%), следовательно, при возможности выбора более предпочтительна именно она. По сравнению с ЭРХПГ методика является намного безопаснее, а в диагностическом плане эффективнее эндоскопической в 2,7 раза (p=0,000). Тем не менее, несмотря на уникальные возможности методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, практически диагностика папиллита по-прежнему основана лишь на изучении размера просвета сосочка, иными словами, на способности метода выявлять его стеноз. Из ультразвуковых методов диагностики для выявления признаков папиллита использовались транскутанное УЗИ органов брюшной полости и эндоУЗИ (рис. 1).

Их общая результативность составила 26,1% на 525 исследований. Столь низкий результат обусловлен тем, что 384 (73,1%) исследования составили традиционные УЗИ, при которых визуализация БСДК не была достигнута ни разу. Все положительные результаты были получены при использовании эндоУЗИ — 137 на 141 исследование, соответственно его результативность составила 97,2%; кроме того, была изучена структура образования: диапазон значений поперечных размеров стенки сосочка составлял от 3,4 до 10,4 мм (в среднем 5,8±2,1 мм), максимальное утолщение стенки сосочка вследствие отека равнялось 10,4 мм (наиболее выраженная отечность тканей отмечалась в слизистом и подслизистом слоях); изменения эхоплотности в виде уплотнения тканевых структур стенок сосочка (в основном более глубоких его слоев), расцениваемое нами как развитие фиброзного процесса, было отмечено в 96 (70,1%) протоколах, при этом диапазон показателей диаметра сосочка составлял 0,6—3,3 мм, среднее значение — 2,0±0,5 мм. Был определен также диаметр дистального отдела общего желчного протока: минимальный составил 5 мм, максимальный — 21 мм, среднее значение — 11,7±3,1 мм, диаметр 10 мм и более был отмечен у 102 (74,5%) обследованных. Разница в результатах очевидна и статистически достоверна (p=0,000). Информативность эндоУЗИ оказалась наибольшей из всех проанализированных методов — в 3,5 раза выше, чем у ЭРХПГ (p=0,000), и в 1,3 раза выше, чем у МРХПГ (p=0,000).

Высокая эффективность эндоУЗИ обусловлена возможностью контакта ультразвукового датчика непосредственно с тканями БСДК (исключает интерпозицию воздуха), высокой разрешающей способностью (менее 1 мм) ультразвуковых датчиков, недоступной другим устройствам, качеством изображения на мониторе с возможностью увеличения картинки, а также имеющейся функцией соноэластографии, позволяющей оценивать эластичность тканей. Благодаря перечисленному, эндоУЗИ позволяет не только определить диаметр просвета сосочка, но и в отличие от других методов качественно изучить состояние его стенок, зафиксировать структурные изменения, произошедшие во всех слоях БСДК и (что принципиально важно) измерить толщину каждого из них. Кроме того, аппарат для выполнения эндоУЗИ имеет в своем составе оптическое устройство для визуализации объекта и встроенный канал для выполнения прицельной биопсии, в том числе пункционной, позволяющей производить забор тканей из глубоких слоев стенки БСДК. Данное исследование предоставляет возможность для наиболее комплексного проведения полноценной оценки состояния как структур сосочка по отдельности, так и образования в целом.

Неспецифический характер клинических проявлений и лабораторных изменений не может способствовать диагностике описторхозного папиллита, тогда как на основании данных комплексного инструментального обследования наличие признаков папиллита у больных описторхозом (выявленных хотя бы одним из методов диагностики) было подтверждено у всех лиц, вошедших в исследуемую группу. Результаты обследования приведены в сводной таблице.

Всего для диагностики папиллита было использовано 9 инструментальных методов, сочетание двух из них отмечено у 2 (0,5%) больных, трех — у 26 (6,8%), четырех — у 92 (24,0%), пяти (наиболее часто) — у 147 (38,3%), шести — у 99 (25,8%), семи — у 14 (3,6%), восьми — у 4 (1,0%) больных. Простое увеличение числа методов исследования не способствует росту положительных результатов по выявлению заболевания, в то же время ни у одного больного наличие папиллита не было подтверждено всеми используемыми у него методами, что диктует необходимость выработки оптимальной программы диагностики.

Результативность примененных методик представлена на рис. 2.

По сравнению с ЭГДС информативность ЭРХПГ в диагностике папиллита меньше в 3,4 раза (p=0,000), однако полученная информация является более значимой, так как характеризует состояние просвета сосочка. К недостаткам метода относятся невозможность оценки внутренних структур БСДК и его инвазивность. ЧЧХГ при описторхозном поражении зарекомендовала себя опасной процедурой (в связи с возможностью развития осложнений) и, на наш взгляд, при сформированных холангиоэктазах не может быть рекомендована к выполнению.

В связи с этим МРТ, КТ и ЭРХПГ, несмотря на относительно низкие показатели выявляемости ими стриктур на уровне БСДК, в практическом отношении имеют большую ценность. Нулевую значимость в диагностике описторхозного папиллита показали такие методы, как транскутанное УЗИ и ЧЧХГ.

Приводимые в литературе данные в основном касаются диагностики вторичного папиллита, сопутствующего в 69,7—100% наблюдений заболеванию желчевыводящих путей и поджелудочной железы и обусловленного в большинстве наблюдений желчнокаменной болезнью [15], тогда как в нашем исследовании речь идет о первичном папиллите описторхозной этиологии, что делает сравнение результатов не совсем корректным. Вместе с тем единых общепринятых критериев диагностики папиллита на сегодняшний день не существует. Возможно, это связано с трудностями диагностики, так как выявить прямые признаки папиллита при использовании указанных методов, как правило, не удается. [16]. В основном обращают внимание на наличие супрастенотического расширения терминального отдела общего желчного протока либо на существование блока на уровне БСДК (в том числе конкрементами). При этом чувствительность трансабдоминального УЗИ составляет 90%, специфичность — 88% [17]. Точность эндоУЗИ в выявлении холедохолитиаза равняется 94% [18], при МРХПГ более чем в половине наблюдений БСДК выявить не удается, чувствительность в выявлении холедохолитиаза соизмерима с таковой при эндоУЗИ, специфичность составляет 73—81% [19]; эффективность ЭРХПГ равна 81,5% [20], прямые признаки папиллита позволяют выявить ЭГДС (до 86%) [21] и биопсия тканей сосочка (43%) [22].

Имеющиеся в печати немногочисленные данные о выявляемости первичного папиллита описторхозной этиологии также основаны на обнаружении косвенного признака поражения сосочка — надстенотического расширения общего желчного протока. Так, Н.А. Бражникова и В.Ф. Цхай [4] сообщают, что при наличии стриктуры БСДК эффективность УЗИ составляет 78,3%, ЭРХПГ — 83%. Следует подчеркнуть, что ЧЧХГ и авторы, как и мы, считают неприемлемой при описторхозной инвазии. Несоответствие наших данных об эффективности УЗИ и ЭРХПГ у этой категории больных объясняется разными подходами к диагностике описторхозного папиллита, отличающимися направленностью диагностического поиска — выявлением прямых либо косвенных признаков заболевания. При диагностике описторхозного папиллита мы считаем принципиально важным не только учитывать изменения в смежных с сосочком структурах, но и ориентироваться на прямые признаки папиллита, позволяющие оценивать состояние стенок БСДК с целью выбора оптимального способа устранения воспаления папиллы на этой стадии заболевания.

В итоге можно сделать заключение, что с целью получения комплексной информации о состоянии структуры и функции БСДК при хроническом описторхозе применяемые методы исследования, помимо выявления внешних признаков воспаления сосочка, должны давать представление о его внутренних структурах, так как лечебная тактика при описторхозном папиллите зависит не только от степени сужения просвета БСДК, но и от характера патоморфоза его стенок. При этом важно знать, что послужило причиной сужения канала сосочка — гиперплазия эндотелия, фибропластические процессы или склероз тканей. В связи с этим, помимо осмотра сосочка (ЭГДС) с биопсией его тканей (для верификации процессов воспаления и исключения опухоли), необходимо использовать те методы, которые позволят оценить как просвет БСДК, так и состояние его стенок: ЭРХПГ, МРТ, эндоУЗИ. На основании полученных нами данных для эффективной диагностики папиллита предпочтение необходимо отдавать эндоУЗИ, способного в максимальной степени выявлять указанные изменения.

Таким образом, особенности диагностики описторхозного папиллита в клинических условиях состоят не только в констатации признаков воспаления БСДК, но и в необходимости определения характера изменений, происходящих в стенке сосочка, и состояния его просвета. Диагностическую программу можно представить следующим образом:

1. Подтверждение описторхозной инвазии копрологическими методами исследования.

2. Использование ЭГДС в качестве скринингового метода диагностики; при наличии изменений БСДК обязательно выполнение биопсии тканей сосочка (верификация воспаления, исключение опухоли).

3. Для оценки состояния внутренних структур БСДК следует использовать эндоУЗИ, ЭРХПГ, МРХПГ (при необходимости в сочетании).

4. Перечисленные выше особенности эндоУЗИ (с возможностью одновременного выполнения ЭГДС и биопсии), низкая инвазивность процедуры делают метод оптимальным в диагностике описторхозного папиллита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.