Протокол Fast Track (концепция быстрого пути выздоровления в хирургии, программа ускоренного восстановления (ПУВ) в хирургии), состоящий из более чем 20 мероприятий на различных этапах периоперационного ведения пациентов (см. таблицу),
Классический командный подход в ускоренной реабилитации подразумевает тесное взаимодействие хирургов и анестезиологов, реже — привлечение врачей других специальностей (реабилитологов, нутрициологов), описаны схемы работы среднего медицинского персонала, медсестры координатора [2]. В стандартном протоколе ведения хирургических больных участие терапевта ограничивается предоперационным осмотром и консультацией в послеоперационном периоде в случае декомпенсации хронических заболеваний как внешнего консультанта.
В современных многопрофильных медицинских центрах со смешанным коечным фондом без номинального разграничения по нозологическим отделениям формируется новая терапевтическая служба — госпиталисты. Это врачи терапевтического профиля, обеспечивающие преемственную курацию госпитализированных пациентов с разными заболеваниями, определяющие сочетанную патологию, корректирующие лечение согласно статусу пациента и плану лечения основного врача-специалиста [3]. Вовлечение в протокол Fast Track врача-госпиталиста — новый опыт в практике отечественной колоректальной хирургии.
Цель работы — оценка эффективности внедрения терапевтической службы (госпиталистов) в протокол Fast Track в лечении хирургических пациентов.
Материал и методы
Внедрение врачей-госпиталистов и применение элементов протокола Fast Track было осуществлено в плановом хирургическом лечении пациентов с колоректальным раком. Была разработа и внедрена дорожная карта Fast Track.
С августа по декабрь 2017 г. на базе хирургического центра GMS Clinic пролечены 56 пациента. Пациентов с тяжелыми декомпенсированными заболеваниями, экстренными паллиативными операциями в лечение по протоколу Fast Track не включали. В анализ данной работы вошли данные по 34 пациентам. Средний возраст составил 68,4±11,2 года. Различий по гендерному составу внутри группы не выявлено.
В рамках предоперационной оценки использовали шкалу Американской ассоциации анестезиологов (ASA) с разделением пациентов на классы в зависимости от тяжести состояния: II класс 21 (61,7%) пациент с заболеваниями умеренной тяжести, III — 13 (38,3,%) пациентов с тяжелыми, но компенсированными заболеваниями. Коморбидность пациентов была обусловлена преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой системы, перенесенным инфарктом миокарда, сахарным диабетом (СД), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), анемией и другими нозологиями (см. рисунок).
С каждым пациентом колоректальный хирург на предоперационном осмотре детально проговаривал план лечения, риски потенциальных осложнений и мероприятия послеоперационного периода, затем то же говорил на осмотре врач-госпиталист. Пациенты до операции могли ознакомиться с будущей палатой пребывания для формирования паттернов поведения после операции.
Для оценки послеоперационных рисков осложнений использовали калькулятор хирургических рисков, предложенный американской коллегией хирургов (ACS NSQIP Surgical risk calculator) [4]. С его помощью рассчитывается общий риск послеоперационных осложнений, сердечно-сосудистых осложнений, риски развития пневмонии, мочевой инфекции, тромбоэмболических осложнений, кишечной непроходимости, несостоятельности анастомоза и др. Такой удобный инструмент позволяет прогнозировать приблизительные сроки госпитализации.
Пациенты поступали в стационар накануне запланированного хирургического вмешательства или непосредственно в день операции. Пациенты не подвергались механической подготовке кишечника и строгому дооперационному голоданию — прием твердой пищи прекращался за 6 ч, а воды — за 2 ч до операции.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений у всех пациентов использовали эластическую компрессию нижних конечностей и низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе продолжительностью до 28 дней.
Антибиотикопрофилактика/терапия стартовала за 30 мин до разреза кожи.
Интраоперационная стратегия включала использование минимально травматизирующих хирургических методик по принятым стандартам [5]. Оптимизация анестезиологического пособия заключалась в использовании короткодействующих анестетиков, эпидуральной анестезии и в ограничении опиодных анальгетиков. С целью обогрева и минимизации теплопотерь на операционном столе использовали подогреваемые матрасы. Принципы индивидуальной инфузионной терапии были направлены на избежание периоперационной гиповолемии или, напротив, перегрузки объемом. Инфузионную терапию полностью прекращали при возможности полноценного энтерального питания.
Непосредственное участие госпитальной службы в интраоперационных мероприятиях минимально, однако каждый ее член ознакомлен с деталями работы хирургической команды в операционной.
Одной из важнейших задач послеоперационного периода является адекватное мультимодальное обезболивание пациентов путем комплексного использования регионарной аналгезии, комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов, парацетамола. Мобилизация и активизация больного начиналась сразу после появления ясного сознания, при отсутствии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, при условии адекватного обезболивания, а также после полного восстановления способности выполнять элементарные двигательные движения. Непосредственная вертикализация начиналась через 12—14 ч после хирургического вмешательства. Всем пациентам проводили дыхательную гимнастику с использованием специального тренажера (индивидуально). На 1—2-е сутки пациента консультировал реабилитолог, вырабатывалась индивидуальная программа активизации.
У всех пациентов проводили раннее энтеральное питание через 6 ч после операции, медикаментозную профилактику тошноты и рвоты, рано отказывались от назогастрального зонда и рутинного использования других дренажных трубок. Особое внимание уделяли эмоциональной составляющей пациента, а именно привычному времени сна и подъема, возможности посещения родственниками сразу после операции, условиям отдельных одноместных палат, максимально приближенным к домашним, наличию собственного санузла, доступу к СМИ. При возникновении вопросов как родственники, так и сам пациент могли незамедлительно получить исчерпывающую информацию о состоянии здоровья и планируемых процедурах от госпиталиста или лечащего хирурга.
Мультимодальный мониторинг послеоперационных пациентов с ежедневной курацией госпиталистами обеспечивал контроль за состоянием хронических заболеваний и раннее выявление осложнений. Контроль за пациентами в послеоперационном периоде осуществляла смешанная бригада хирургов и госпиталистов, во время работы хирургов в операционной решение о назначениях принимали согласно дорожной карте Fast Track клиники.
Критериями выписки пациентов были нормальная температуры тела, адекватный контроль болевого синдрома, нормализация работы кишечника, лабораторные показатели в пределах нормы и способность пациента к самообслуживанию. После выписки со всеми пациентами поддерживали обратную связь по телефону, которая курировала терапевтическая бригада.
В предоперационном периоде основной задачей терапевтической бригады были оценка компенсации хронических заболеваний, расчет рисков интра- и послеоперационных осложнений. Осмотр пациента осуществлял врач-госпиталист, который в последующем участвовал в послеоперационном лечении. Стандартные лабораторно-инструментальные методы обследования выполняли в амбулаторном порядке, в среднем они занимали 1,8 дня.
У 24 (70,5%) пациентов применен лапароскопический доступ, у 10 (29,5%) — лапаротомный. Объем хирургических вмешательств соответственно составил: левосторонняя гемиколэктомия — 5, резекция поперечно-ободочной кишки — 1, сигмоидэктомия — 5, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — 8, низкая передняя резекция прямой кишки — 15. Продолжительность операций в среднем 162±54 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 110±52 мл, трансфузия эритроцитарной массы не потребовалась ни в одном случае.
Первое отхождение газов наступало через 34±10 ч, первая дефекация — через 4±1,1 сут. У 1 (2,9%) пациента отмечены явления кишечной непроходимости, потребовавшие консервативного лечения — пролонгации внутривенной инфузионной терапии, установки назогастрального зонда. У 3 (8,8%) пациентов выявлены умеренные электролитные нарушения, которые требовали проведения корригирующей инфузионной терапии. Несостоятельность анастомоза, перитонит, кровотечение, необходимость повторного хирургического вмешательства в группе не наблюдались.
Лишь 2 (5,8%) пациентам потребовалась коррекция базовой антигипертензивной терапии, у 1 (2,9%) пациента изменена терапия в связи с нарастанием явлений декомпенсации хронической сердечной недостаточности на 2-е сутки после операции. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких также была пересмотрена и при необходимости дополнена базисная терапия.
Случаев внутригоспитальной и 30-дневной послеоперационной летальности не было. Послеоперационный срок нахождения в стационаре в среднем в группе составил 6,8 койко-дня — у пациентов с II классом по ASA 5,9 койко-дня, с III классом — 8,8 койко-дня.
Внутриотделенческих разночтений дорожной карты Fast Track, принятой в клинике, не отмечено.
Обсуждение
Поиск наиболее эффективных методов лечения пациентов хирургического профиля с минимальными риском оперативного вмешательства и продолжительностью послеоперационного лечения в стационере привел к появлению новой парадигмы Fast Track [6, 7]. В англоязычной литературе можно также встретить синонимичные концепции — Enhanced Recovery After Surgery (ERAS, ускоренная реабилитация хирургических больных). В российской литературе предложены названия ДОМ (доказательность, оптимальность, мультидисциплинарность), КУПР (концепция ускоренной послеоперационной реабилитации), ускоренное восстановление [8].
Предпочтительность следования этой концепции доказана во многих проспективных рандомизированных исследованиях при лечении хирургических больных, в том числе с колоректальным раком [9]. Концепция Fast Track направлена на минимизацию проявлений операционно-анестезиологического стресса, снижение риска послеоперационных осложнений и сокращение сроков госпитализации.
Современные стационары в многопрофильных клиниках перестают нести отделенческую и нозологическую привязку к койкам. Врачи-госпиталисты курируют госпитализированных пациентов с разноплановой патологией, включая хирургических больных. Выработка адаптированной дорожной карты Fast Track, согласование с терапевтами-госпиталистами деталей ведения пациентов с колоректальной патологией является важной деталью применения ПУВ.
Возможность выявления дооперационного риска декомпенсации сопутствующей патологии, а также способы по предотвращению этого позволяют значимо улучшить исход заболевания, снизить затраты на лечение, а также летальность [10]. Так, по всему миру такие периоперационные осложнения, как инфаркт миокарда и кардиоваскулярная смерть выявляют у почти 2,5% оперированных [11], а послеоперационные респираторные осложнения, такие как декомпенсация ХОБЛ и пневмония, затрагивают до 28% оперированных пациентов [12, 13].
Подробное разъяснение предстоящих процедур и обучение пациентов повышало взаимопонимание с пациентом [14, 15]. Мотивация к операции зависит от социально-экономического статуса пациента и уровня образования. Низкие показатели информированности пациентов приводят к невысокой мотивации больных к операции [16]. Повторение всеми членами команды пациенту и семье элементов Fast Track позволяет значительно улучшить результаты лечения [17].
В ряде систематических обзоров и метаанализов поддерживается идея отказа от механической подготовки кишечника [18—21]. Показано, что у пациентов с использованием механической подготовки кишечника и без нее нет разницы в результатах хирургического вмешательства, частоте возникновения несостоятельности анастомоза, инфекционных и других осложнений, уровне смертности.
Использование лапароскопического доступа при операциях на толстой кишке показало свою эффективность и безопасность, в частности при вмешательствах по поводу колоректального рака [22].
Применение эпидуральной анестезии в интра- и послеоперационном периоде сопровождается улучшением функций легких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией без потери активности [23]. Адекватное комплексное обезболивание позволило уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты [24].
Интраоперационная гипотермия влечет за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда [25].
Управляемая инфузия позволяет добиться лучших результатов вне зависимости от хирургического доступа [26].
Скорейшее удаление мочевого катетера и отказ от рутинного использования дренажных трубок способствуют минимизации инфекционных осложнений и ранней мобилизации пациентов [27—29].
Продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре, составившая в среднем в группе 6,8 койко-дня, сопоставима с данными, приводимыми в отечественной литературе [30, 31].
Концепция совместной курации пациентов хирургического профиля врачом-специалистом с терапевтической бригадой (госпиталистами) широко распространена в многопрофильных медицинских центрах Запада [32]. Совместное ведение пациентов (коменеджмент) с госпиталистами в нейрохирургии [33], ортопедии [34] и других хирургических направлениях показало свою эффективность в виде уменьшения послеоперационных осложнений, сокращение продолжительности госпитализации. Принимая во внимание успешный опыт иностранных коллег, мы попробовали модель активного вовлечения терапевтической службы (госпиталистов) в протокол Fast Track при плановом лечении пациентов с колоректальным раком.
Важно отметить, что пациенты, включенные в наше исследование, были пожилого и старческого возраста. Для больных этих возрастных групп характерно снижение функциональных резервов, наличие сочетанных хронических заболеваний, что статистически значимо повышает риски развития осложнений или декомпенсацию сопутствующей патологии как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Предоперационная коррекция терапии сочетанных заболеваний позволяет снизить частоту их декомпенсации в условиях операционного стресса и в раннем послеоперационном периоде. Активная курация терапевтической бригады (госпиталистов) на всех этапах лечения пациента, преемственность и формирование общей дорожной карты протокола Fast Track может повысить эффективность лечения, снизить нагрузку с хирургов в коррекции непрофильных патологий.
Несомненна необходимость в продолжении исследований для накопления доказательной базы, в проведении клинического аудита с использованием групп сравнений, а также в активном внедрении протоколов Fast Track и модели совместной курации пациентов с госпиталистами в практическое здравоохранение в условиях смешанного коечного фонда без номинального разграничения по нозологическим отделениям.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: lordoc7@gmail.com
*e-mail: lordoc7@gmail.com