Трансплантация почки на протяжении многих десятилетий является оптимальным методом лечения у большинства пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности, и позволяет достичь лучшей медико-социальной реабилитации пациентов по сравнению с альтернативными методами заместительной почечной терапии [1—6]. На территории Российской Федерации количество органных трансплантаций превышает 1500 операций в год, из них 67,4% приходится на трансплантацию почки [7, 8]. Ежегодный прирост выполняемых трансплантаций привел к повышению частоты хирургических осложнений, в том числе послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ). По сообщениям специализированных центров [9, 10], ПОВГ после трансплантации почки развиваются у 1,6—18% пациентов, что значительно снижает их качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Разработанные меры профилактики ПОВГ сводятся к предупреждению развития общих и местных осложнений после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства. Особое внимание придают выбору оперативного доступа, стимуляции репаративных процессов тканей в зоне операции, ношению абдоминального бандажа в послеоперационном периоде, профилактике развития нагноений послеоперационной раны, состояний, повышающих уровень внутрибрюшного давления, и соблюдению лечебно-охранительного режима [11—13]. Однако все эти меры оказались недостаточно эффективными, что потребовало разработки новых методов профилактики ПОВГ.

В настоящее время наиболее перспективным методом профилактики ПОВГ является превентивное эндопротезирование (ПЭ) [14—16]. В начале 2000-х годов методика первичного закрытия послеоперационных ран синтетическим имплантатом (СИ) стала занимать определенную нишу в вопросах профилактики образования ПОВГ. Так, испанские и польские авторы [17—19] проанализировали частоту развития ранних хирургических осложнений после ПЭ у больных при операциях на желудочно-кишечном тракте и у больных, оперированных по поводу ПОВГ с использованием С.И. Результаты исследований свидетельствуют, что частота развития раневых осложнений в группе больных с ПЭ была достоверно ниже (p<0,05), чем у больных после протезирующей герниопластики.

На территории Российской Федерации данную методику активно начали разрабатывать и применять лишь к концу первого десятилетия XXI века. Б.С. Суковатых и соавт. [20, 21] на основании обследования 93 пациентов с ПОВГ разработали шкалу прогнозирования развития этого осложнения у больных с различными факторами риска. Результатом стало внедрение алгоритмов количественной оценки риска развития послеоперационных грыж в клиническую практику отечественных медицинских центров. Отдаленные результаты в период наблюдения от 1 года до 3 лет показали, что в группе больных после ПЭ ни в одном случае образования ПОВГ не выявлено.

Таким образом, ПЭ следует рассматривать как перспективный метод снижения частоты ПОВГ после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. В мировой литературе отсутствуют сообщения о возможности первичного закрытия послеоперационной раны СИ у больных в ходе оперативного вмешательства по поводу трансплантации солидных органов. Такой подход с позиции профилактики грыжеобразования в послеоперационном периоде представляется весьма обоснованным, так как реципиенты солидных органов получают иммуносупрессивную терапию, что замедляет репаративные процессы тканей организма и тем самым способствует увеличению частоты образования ПОВГ. По всей видимости, это связано с опасениями относительно развития тяжелых раневых осложнений при использовании СИ на фоне индукционной ИСТ [22—24]. Так, частота раневых осложнений после трансплантации солидных органов при назначении индукционных схем иммуносупрессивной терапии (ИСТ) составляет 10—12%, безиндукционных — 1—4% [25—28].

В связи с этим необходимы дальнейшие исследования этого метода профилактики, что и определило актуальность данного исследования.

Цель исследования — ретроспективный анализ результатов первичного закрытия раны синтетическим эндопротезом у реципиентов почечного аллотрансплантата (ПАТ), оценка безопасности и эффективности применения данной методики.

С января 2015 г. по май 2017 г. выполнена трансплантация почки 396 пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Из них 28 (7,1%) больным выполнена одномоментная превентивная протезирующая пластика передней брюшной стенки. По гендерному признаку больные распределились следующим образом: 7 (26,9%) женщин и 19 (73,1%) мужчин. Возраст больных составил 25—69 лет, возрастная медиана — 44,5 (35; 56) года. Медиана индекса массы тела (ИМТ) пациентов после ПЭ равна 27,5 (23,9; 29,9) кг/м². У 7 (26,9%) пациентов ИМТ был в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м², что соответствует нормальным значениям массы тела, у 12 (46,2%) наблюдалась избыточная масса тела, у 6 (23,1%) — ожирение I степени и лишь у 1 (3,8%) больного диагностировано ожирение II степени.

Все больные были оперированы в экстренном порядке. Показаниями к первичному закрытию послеоперационной раны СИ послужили выраженные дегенеративные изменения мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки, в том числе в сочетании с другими факторами риска (ожирение различной степени тяжести, заболевания соединительной ткани, возраст старше 40 лет, повторное оперативное вмешательство в зоне предшествующей операции). Еще одним показанием к ПЭ было антропометрическое несоответствие пары трансплантат—реципиент.

Двух пациентов исключили из исследования по причине удаления СИ. В обоих случаях на 4—5-е сутки были выявлены признаки несостоятельности неоуретероцистоанастомоза, что потребовало выполнения повторных реконструктивных операций с целью формирования ренеоуретероцистоанастомоза. Необходимо отметить, что в момент диагностики мочевого затека клинико-инструментальных данных в пользу инфицирования надсеточного пространства ни в одном случае не было. У этих больных при ревизии надсеточного пространства отмечена имбибиция мягких тканей жидкостью с характерным запахом мочи по всему периметру сетчатого эндопротеза, имплантаты были удалены с целью профилактики гнойно-септических осложнений.

Во всех случаях для ПЭ использовали легкие макропористые эндопротезы из полипропилена с отсутствием способности к биодеструкции. У 25 (96,2%) пациентов СИ располагали на внутренней косой мышце живота так, чтобы его размеры превышали размеры дефекта на 4—5 см в продольном и поперечном направлениях. В 1 (3,8%) случае после восстановления мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки и мобилизации подкожно-жировой клетчатки эндопротез разместили в надапоневротической позиции, соблюдая те же особенности выкраивания СИ, что и при технологии подапоневротического расположения эндопротеза (рис. 1).

Сетчатые эндопротезы фиксировали полипропиленовой нитью USP 2/0 к надкостнице лонной кости П-образным швом, а далее по периметру имплантата непрерывным или узловыми швами. Во всех случаях надсеточное пространство дренировали однопросветным дренажом по Редону. Дренажные системы из надсеточного пространства удаляли спустя 3—5 дней после оперативного вмешательства при снижении количества раневого отделяемого до менее 40—50 мл/сут.

Пациенты, перенесшие трансплантацию почки с первичным закрытием раны СИ, получали стандартную трехкомпонентную ИСТ с индукцией препаратами моно- или поликлональных антител или без таковых (рис. 3).

У 15 (57,7%) пациентов в качестве ингибитора кальциневрина использовали такролимус, у 11 (42,3%) — циклоспорин. У всех пациентов в качестве дополнительного компонента применяли препараты микофеноловой группы (микофенолата мофетил, микофеноловая кислота). Все пациенты также получали терапию глюкокортикоидами, причем в течение первых 3 сут после операции назначали внутривенные формы препаратов (суммарно 1 г), далее больных переводили на пероральные формы глюкокортикоидов согласно протоколу ИСТ.

Лечение по безиндукционному протоколу ИСТ проведено у 5 (19,2%) реципиентов. У 11 (42,3%) пациентов в качестве индукционной ИСТ применяли ингибиторы рецепторов интерлейкина-2 (базиликсимаб). У 10 (38,5%) пациентов в качестве индукционной ИСТ использовали поликлональные антитела (иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий).

В послеоперационном периоде всем назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия согласно протоколу профилактики гнойно-септических осложнений у больных после трансплантации солидных органов в течение первых 5—14 сут.

Период наблюдения за реципиентами ПАТ после ПЭ передней брюшной стенки с использованием СИ составил от 6 до 30 мес.

Ранние хирургические осложнения после ПЭ у больных после трансплантации почки были распределены в соответствии с классификацией хирургических осложнений Клавьен—Диндо (2016 г.). Согласно этой классификации, к категории I относятся осложнения, не требующие лечения, к категории II — осложнения, для лечения которых требуется проведение только медикаментозной терапии, к категории IIIa — осложнения, для лечения которых показаны инвазивные методы (лучевые, эндоскопические или оперативные) без использования общего обезболивания; осложнения категории IIIb требуют проведения лечения под общей анестезией. В категорию IV входят потенциально опасные в отношении утраты трансплантата осложнения или осложнения, угрожающие жизни пациента: IVa — утрата трансплантата, IVb — смерть пациента.

Ультразвуковой (УЗ) контроль осуществляли посредством аппарата Phillips U22 (Нидерланды) конвексными (2—5 МГц) и линейными (5—10 МГц) датчиками на 3-, 5—7- и 10-е послеоперационные сутки. При осложненном течении УЗ-контроль осуществляли каждые 1—3 сут для оценки динамики течения раневого процесса и эффективности проводимой терапии. Исследование позволяет оценить наличие патологических очагов (серома, гематома, инфильтрат), их размеры, локацию и конфигурацию. К малым серомам были отнесены жидкостные скопления объемом менее 20 см³, к большим — 21 см³ и более.

Статистическая обработка проведена с помощью статистического пакета Statistica for Windows v. 10.0 («StatSoft Inc.», США). Нормальность распределения проверена по критерию Шапиро—Уилка. При сравнении групп по качественным признакам использовали односторонний критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Проанализированы результаты лечения 26 больных, перенесших трансплантацию почки с первичным закрытием раны СИ. В 15 (57,7%) случаях послеоперационный период протекал без осложнений. У 11 (42,3%) пациентов в послеоперационном периоде отмечено развитие 11 хирургических осложнений. Ранние хирургические осложнения, диагностированные у пациентов в данном исследовании, проанализированы в соответствии с классификацией оценки тяжести хирургических осложнений Клавьен—Диндо (2016 г.). Все осложнения имели легкую степень тяжести (категории I и II) и не требовали коррекции инвазивными методами лечения, из них 10 (90,9%) осложнений регрессировали самостоятельно, без изменения медикаментозной терапии (категория I), в 1 (9,1%) случае продолжительность курса антибактериальной терапии была увеличена с целью профилактики развития инфекционных осложнений. Хирургических осложнений средней и тяжелой степеней тяжести (категории III и IV) не было.

Развитие малых сером отмечено у 10 (38,5%)пациентов. Во всех случаях эти осложнения не сопровождались клиническими проявлениями и были диагностированы при УЗИ. В 8 (80%) малые серомы самостоятельно регрессировали к 7—10-м суткам послеоперационного периода (рис. 2).

У 1 (3,8%) пациента послеоперационный период осложнился формированием гематомы надсеточного пространства. Это осложнение было диагностировано посредством УЗИ на 5-е сутки послеоперационного периода: определялось отграниченное жидкостное скопление в надсеточном пространстве размером 3,1×1,2×1,5 см с признаками организации. Клинические проявления данного осложнения отсутствовали, однако с целью профилактики гнойно-септических осложнений на фоне ИСТ этому пациенту была увеличена продолжительность антибактериальной терапии до 10 сут (категория II), в результате проведения инвазивных методов коррекции этого осложнения не потребовалось.

Анализ частоты хирургических осложнений у реципиентов ПАТ в зависимости от выбора базисной (табл. 1)

Результаты лечения больных, перенесших трансплантацию почки с одномоментным первичным закрытием раны СИ, показали отсутствие случаев образования ПОВГ в отдаленном послеоперационном периоде.

Превентивная пластика передней брюшной стенки у реципиентов ПАТ является эффективным и безопасным методом профилактики образования ПОВГ. Все выявленные осложнения у прооперированных пациентов имели легкую степень тяжести и не требовали проведения хирургических методов лечения для их коррекции. Следует отметить, что достоверного увеличения частоты хирургических осложнений после ПЭ у реципиентов ПАТ в зависимости от выбора начальной ИСТ, в том числе на фоне индукции препаратами моно- и поликлональных антител, не отмечено. Оптимистичные результаты настоящего исследования позволяют предположить, что в будущем этот способ профилактики ПОВГ может занять прочные позиции как метод выбора профилактики ПОВГ у реципиентов солидных органов при наличии показаний.

Дальнейшие исследования и анализ опыта ПЭ, а также внедрение методов диагностики дисплазии соединительной ткани в алгоритм предоперационного обследования реципиентов солидных органов позволит разработать методологию первичного закрытия ран СИ, что может повысить эффективность медико-экономических показателей трансплантологической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: 7313636@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3070-8440