В России в структуре причин смерти тяжелая сочетанная травма занимает второе место, а среди лиц трудоспособного возраста она стоит на первом месте [1]. С начала 2000-х гг. в стране внедрена система региональных травматологических центров, что значительно улучшило качество оказываемой медицинской помощи пациентам с сочетанной травмой. По состоянию на 2015 г. насчитывается более 1500 таких центров, оснащенных необходимым оборудованием [2]. Естественно, что каждый травматологический центр должен быть обеспечен не только оборудованием, но и мультидисциплинарной бригадой высококлассных специалистов, имеющих богатый опыт оказания хирургической помощи при тяжелой сочетанной травме. Процесс обучения и отработки навыков в условиях экстренной операции затруднен рядом факторов: тяжелым состоянием больного, дефицитом времени, стрессовой обстановкой. Моделирование подобных ситуаций в кабинетных условиях невозможно. В связи с этим процесс подготовки высококвалифицированных хирургов является важной проблемой современной системы здравоохранения и образования как в России, так и за рубежом. По данным Р. Bulinski и соавт. [3], за 3 года работы хирург-резидент в США выполняет менее 6,4 операции при сочетанной травме. Приведенные цифры не могут не настораживать и наводят на мысль о необходимости совершенствования программы подготовки молодых хирургов в области неотложной хирургии сочетанных травм.

Цель исследования — разработать программу «Кадаверный курс оперативной хирургии при тяжелой сочетанной травме» для студентов старших курсов, врачей-ординаторов хирургов, курсантов последипломного образования медицинских вузов и сравнить ее эффективность с другими методами обучения.

В сентябре 2017 г. была разработана и запущена Программа обучения оперативной хирургии при тяжелой сочетанной травме в кадаверной операционной (далее — Программа). Первыми участниками обучения по Программе стали 5 студентов IV—V курсов лечебного факультета ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», членов Клуба хирургов РязГМУ, которые занимали призовые места на предшествующих Всероссийских олимпиадах по хирургии. Программа состояла из нескольких этапов.

Первый этап — теоретическая подготовка протяженностью 2 нед — включал в себя 6 теоретических занятий (3 занятия в неделю) по 2 ч. Каждое занятие состояло из лекционной части (50 мин), перерыва (10 мин) и самостоятельной работы студентов (60 мин). Студентам читали лекции, посвященные топографической анатомии головы, шеи, грудной клетки, брюшной полости и конечностей; основным оперативным доступам к органам и сосудам данных областей, ключевым этапам оперативных вмешательств. Лекционная часть сопровождалась презентацией с демонстрацией видеозаписей операций, схем и иллюстраций. После перерыва студенты приступали к самостоятельной работе: работали с анатомическими атласами, делали зарисовки анатомических схем и конспекты.

Второй этап — работа с инструкторами в секционном зале отделения патологической анатомии. На данном этапе инструкторы демонстрировали отдельные хирургические приемы, в то время как студенты выполняли роль ассистентов, наблюдая за действиями инструктора и помогая ему. Инструкторами были ведущие специалисты в области общей хирургии, торакальной хирургии, нейрохирургии, травматологии, урологии и сосудистой хирургии, имеющие богатый опыт в неотложной хирургии тяжелых сочетанных травм. Каждый инструктор отвечал за определенную анатомическую область в соответствии со своей специальностью. В рамках данного этапа было проведено 5 занятий (по 1 занятию в неделю), посвященных различным анатомическим областям, каждое из которых проводилось на нефиксированном трупе. Протяженность одного занятия составляла 3 ч 50 мин, занятие включало 4 блока по 50 мин и 3 перерыва по 10 мин. При проведении занятий стремились к созданию реальной обстановки в операционной при выполнении неотложной хирургической помощи травмированному больному. Как правило, каждую операцию начинали с обработки операционного поля с соблюдением правил асептики и антисептики и заканчивали послойным зашиванием послеоперационной раны. В ходе операций использовали полный набор хирургических инструментов и дополнительного оборудования, включая современные системы для электрокоагуляции и аспирации.

Структура занятий второго этапа представлена в табл. 1.

Третий этап — самостоятельная работа студентов. Операционная бригада при проведении занятий на данном этапе полностью состояла из студентов, а инструктор корректировал действия обучающихся путем устных замечаний и комментариев. В ходе практической реализации Программы установлено, что самостоятельной работе студентов следует уделять больше времени, чем исходно запланировано. В связи с этим было увеличено количество практических занятий с 5 до 10 — по 2 занятия на каждую анатомическую область. Периодичность, продолжительность и структура занятий третьего этапа были такими же, как и на втором этапе. К концу третьего этапа каждый студент выполнял одну из операций, перечисленных в табл. 1, и приобретал опыт нескольких ассистенций.

Задачей заключительного, четвертого, этапа были оценка уровня полученных теоретических знаний и практических умений студентов, а также сравнение их результатов с результатами 5 клинических ординаторов второго года обучения. Студенты, прошедшие обучение по Программе, составили основную группу исследования, а клинические ординаторы — группу сравнения. Всем участникам исследования было предложено пройти итоговое испытание, включающее:

— тест, состоящий из 100 теоретических вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии;

— ситуационную задачу по неотложной хирургии;

— практическое задание — выполнение одной из операций (торакотомия, пульмонэктомия или зашивание раны сердца; лапаротомия, спленэктомия, нефрэктомия или мобилизация нижней полой вены и зашивание ее дефекта).

Каждый участник исследования перед проведением итогового испытания оценил степень уверенности в своих мануальных навыках по шкале Лайкерта (абсолютно не уверен — 1 балл, не уверен — 2, затрудняюсь ответить — 3, уверен — 4, абсолютно уверен — 5).

При сравнении групп учитывали следующие параметры: среднее количество правильных ответов на тестовое задание, среднюю оценку за решение ситуационной задачи (по пятибалльной шкале), среднее время, затраченное на выполнение практического задания, экспертную оценку качества выполняемых операций (по пятибалльной шкале), средний балл по шкале Лайкерта. Средние величины сравнивали с помощью независимого T-теста для парных выборок. Различия считали достоверными при p<0,05. Для статистического анализа использовали программное обеспечение Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 20.0.

Полученные результаты (табл. 2)

В последнее время проблеме практической подготовки высококвалифицированных хирургов отводится значительное внимание как за рубежом, так и в нашей стране [4—10]. Обзор мировой литературы показал, что в современной системе подготовки молодых хирургов преобладают программы отработки навыков плановой хирургии, в том числе с использованием высоких технологий. Множество публикаций отечественных и зарубежных авторов освещает различные способы обучения лапароскопической хирургии (использование лапароскопических «коробок», виртуальных симуляторов, работа на лабораторных свиньях в операционных типа WetLab) [4, 5]. Объяснением этому являются рост количества лапароскопических операций практически во всех областях хирургии, совпадение интересов хирургов и фирм — производителей высокотехнологичной аппаратуры в продвижении высоких технологий во все разделы хирургии.

В то же время публикаций, посвященных совершенствованию навыков хирургов в области «открытой» хирургии, крайне мало. Остается открытым вопрос, как подготовить высококлассного хирурга в неотложной хирургии, где показания к применению эндоскопических технологий крайне ограничены и первостепенными являются навыки «открытой» (традиционной) хирургии. Сообщения о разработке различных тренажеров для отработки отдельных технических хирургических приемов единичны. Например, сотрудники Самарского государственного медицинского университета разработали аппаратно-программный комплекс «Виртуальный хирург» для 3D-моделирования операционного процесса и системного обучения врача-хирурга методикам «открытой» хирургии, предназначенный главным образом для отработки навыков лапаротомии [6]. Очевидно, что для практического обучения экстренного хирурга в области сочетанной травмы тренажера для моделирования лапаротомии явно недостаточно.

На наш взгляд, одним из самых эффективных и перспективных способов обучения специалистов в области неотложной хирургии являются кадаверные курсы. К сожалению, в нашей стране данное направление в образовательном процессе не развито, что связано как с недостатком правового регулирования вопросов, касающихся работы студентов и хирургов в секционной с кадаверным материалом, так и с отсутствием четких программ, а также опыта использования подобных методик. За рубежом кадаверные курсы широко распространены. Существуют программы обучения специалистов по сочетанной травме на кадаверном материале: в Великобритании — Definitive Surgical Trauma Care (DSTC) [7], в США — Advanced Surgical Skills for Exposure in Trauma (ASSET) [8], в Японии [9]. Исследования зарубежных авторов демонстрируют, что тренинг в кадаверных операционных по эффективности во многом превосходит все другие способы обучения хирургов. В исследовании D. Anastakis и соавт. [10] 3 группы хирургов-резидентов обучались 6 хирургическим операциям по одной из 3 программ: первая — на кадаверном материале, вторая — с помощью тренажеров, третья — с помощью специально разработанных экспертами руководств без практического подкрепления. Наилучшие результаты, как и ожидалось, были продемонстрированы хирургами, обучающимися в кадаверной операционной. Исследование F. Leblanc и соавт. [11] продемонстрировало превосходство тренинга на кадаверах над симуляционным обучением с использованием виртуального тренажера ProMIS (CAE, Montreal, Canada). Следует отметить, что большинство тренировочных кадаверных программ, описанных в мировой литературе, предназначено для практикующих хирургов и недоступно начинающим специалистам, а тем более студентам. С. Lewis и соавт. [12] в 2012 г., проведя метаанализ, выявили, что из 15 исследований только в одном к обучению на кадаверном материале были допущены студенты, в остальных обучение проходили практикующие хирурги с различным стажем и резиденты.

На наш взгляд, раннее внедрение в образовательный процесс кадаверного курса оперативной хирургии позволило получить у студентов старших курсов более высокий уровень практических умений, чем у клинических ординаторов, обучающихся по традиционной системе. Такие результаты стали возможными во многом благодаря поэтапному процессу обучения студентов: наблюдение за инструктором → ассистенция → самостоятельное выполнение отдельных оперативных приемов → выполнение операции в полном объеме. Благодаря такому подходу студент уже на ранних этапах обучения получает возможность «чувствовать» ткани, ориентироваться в слоях диссекции, создавать адекватную экспозицию операционного поля, и все это будет способствовать выработке особого, хирургического мышления и снижению влияния фактора стресса в «живой» хирургии. Студент после прохождения подобного курса сможет более упорядоченно и системно накапливать клинический опыт в ординатуре и легче справляться с возросшим уровнем ответственности.

Малая выборка в группах исследования не позволяет нам сделать далеко идущие выводы и утверждения. В ходе освоения и сравнения эффективности Программы мы выделили наиболее трудную задачу — совершенствование нормативной базы в области кадаверной хирургии. Наша работа открыла новые возможности при внедрении кадаверного курса в учебный процесс. Необходимо дальнейшее совершенствование данной методики подготовки специалистов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ogoreltsev@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0002-1797-5563