Повреждения крупных сегментов скелета числятся среди наиболее важных медико-социальных проблем. Высокоэнергетические повреждения характерны для наиболее активных в социальном плане граждан возрастной категории до 40 лет, составляющих трудовые и оборонные резервы государства. Частота диафизарных переломов крупных сегментов нижней конечности достигает 26% в общем количестве повреждений длинных трубчатых костей [1].

Повреждения крупных сегментов неизбежно сопровождаются потерей более 10% ОЦК, что приводит к гипоксии смешанного генеза, коагулопатиям потребления, дыхательной недостаточности, метаболическому ацидозу [2, 3].

Инфузионная терапия в периоперационном периоде имеет важное значение с точки зрения гемодилюции, однако широко применяемые с этой целью коллоидные и кристаллоидные растворы не могут в должной мере компенсировать гипоксию на клеточном, тканевом и органном уровне.

Выполнение стабильно-функционального остеосинтеза с учетом принципов Damage control — зачастую единственный способ стабилизации общего состояния, однако хирургическое вмешательство в условиях травматической болезни тоже является травмой и неизбежно сопровождается кровопотерей и болевым синдромом, что также требует превентивной патогенетической коррекции обменно-метаболических нарушений.

С внедрением в практику рентгеновского излучения (1895 г.) и скелетного вытяжения (L. Behler, 1916 г.) стало очевидно, что сращение перелома крупного сегмента скелета само по себе не обеспечивает функциональной активности без адекватного уровня мышечного тонуса. Применение стабильно-функционального остеосинтеза в раннем периоде после травмы позволило избежать жизнеугрожающих осложнений, в том числе системного гиперкоагуляционного синдрома, легочной гипертензии, жировой эмболии (G. Kuentcher, 1942 г.; Г.А. Илизаров, 1952 г.; M. Muller, 1963 г.) в периоперационном периоде, однако восстановлению функциональной активности по-прежнему мешала гипоксия органов и тканей, прежде всего ЦНС, мышечной системы и гепатоцитов, так как в период активного внедрения принципов внутренней фиксации не существовало концепции коррекции системных метаболических нарушений. В связи с этим важное значение имеет понимание патогенеза травматической болезни с точки зрения превентивной коррекции имеющихся либо возможных нарушений обмена веществ в периоперационном периоде.

Цель исследования — анализ эффективности патогенетической коррекции обмена веществ у пациентов с повреждениями крупных сегментов нижних конечностей при помощи реамберина (1,5% раствор меглюмина натрия сукцината).

Проанализированы результаты лечения 211 пациентов с повреждениями крупных сегментов нижних конечностей (138 (65,4%) мужчин и 73 (34,6%) женщины), средний возраст 39,82 года (от 18 до 64 лет) (рис. 1).

По поводу перелома бедренной кости прооперированы 56 (26,5%) пациентов, в связи с диафизарным переломом костей голени — 155 (73,5%). После выполнения закрытого стабильно-функционального внутрикостного остеосинтеза пациенты в зависимости от схемы инфузионной терапии разделены на две группы (рис. 2).

Пациентам основной группы (86) в периоперационном периоде начиная с 1-го дня стационарного лечения назначали инфузии реамберина (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин из расчета 10 мл/кг массы тела 1 раз в день, курс 10 дней. Пациентам группы сравнения (125) проводилась инфузионная терапия изотоническим раствором (0,9% NaCl).

Помимо стандартного объема лабораторного обследования, у всех пациентов в динамике (в пред- и постоперационном периоде — на 7-е, 21-е сутки и через 3 мес после внутренней фиксации) определяли уровень гемоглобина и показателей синтетической функции печени (аланинаминотрансфераза (АЛТ), общий белок и альбумин).

Показатели физического компонента качества жизни пациентов оценивали до лечения и после исхода травмы при помощи балльной шкалы стандартной оценки исходов (СОИ-1), что давало отчетливое представление об эффективности проведенного лечения и реабилитационного прогноза. Шкала включает 20 показателей с градацией от минимально возможного (20 баллов) до варианта нормы (100 баллов).

Результаты исследования обработаны статистически при помощи программы SPSS 17.0 for Windows с учетом нормальности распределения выборки [4]. Выполнена предварительная оценка переменных: определение типа статистической шкалы; проверка формы распределения изучаемых данных (использовался тест Колмогорова—Смирнова); выделение зависимых или независимых выборок. Уровень значимости различий оценен с помощью непараметрического двустороннего критерия U-теста Манна—Уитни. Помимо этого, применяли описательную статистику числовых переменных (М — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего значения, σ — стандартное отклонение). Коэффициент корреляции рассчитывали с помощью коэффициента корреляции (r) Пирсона.

Анализ динамики показателей физического компонента качества жизни по функциональной шкале СОИ-1 выявил отсутствие значимых различий на 7-е сутки после внутренней фиксации, однако уровень физического компонента функциональной активности у пациентов основной группы к окончанию периода наблюдения (3 мес) после внутренней фиксации был достоверно выше при p<0,01 (тест Манна—Уитни) (рис. 3).

Анализ динамики уровня общего белка и альбумина сыворотки крови свидетельствовал об отсутствии значимых различий в дооперационном периоде у пациентов сравниваемых групп. В период нахождения в стационаре у пациентов обеих групп наблюдалось снижение уровня общего белка и альбумина в сыворотке крови, однако у пациентов основной группы снижение уровня альбумина было менее выраженным, и к концу 1-й недели после операции его концентрация была достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (рис. 4).

Динамика уровня АЛТ имела достоверные различия к концу 14-х суток после операции с сохранением разницы до конца амбулаторного этапа. Снижение концентрации АЛТ до нормальных значений отмечено у пациентов основной группы через 3 мес после операции (см. рис. 5).

Уровень гемоглобина демонстрировал достоверные различия на 7-е сутки после внутренней фиксации. Восстановление показателя было более интенсивным у пациентов основной группы, в то время как у пациентов контрольной группы его уровень оставался низким на протяжении 3 мес после операции (рис. 6).

По данным ряда авторов [5—7], полного восстановления лабораторных параметров без коррекции обменно-метаболических нарушений не происходит даже через 12 мес после травмы. Кроме того, известно прямое токсическое влияние на гепатоциты антибиотиков, НПВП и антикоагулянтов, применение которых в периоперационном периоде в настоящее время является регламентированным. Современные возможности стабильно-функционального остеосинтеза позволяют активизировать пациентов в раннем послеоперационном периоде, однако для адекватного восстановления функциональной активности необходимо сочетание таких факторов, как механическая жесткость синтезированного сегмента и адекватный уровень мышечного тонуса, который в свою очередь зависит от белково-синтетической функции печени в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим включение в схемы терапии пациентов с повреждениями крупных сегментов нижних конечностей субстратного антигипоксанта является патогенетически оправданным.

Так как известно, что гепатобилиарная система вовлечена в процессы метаболизма продуктов распада тканей и токсинов из области повреждения, включение реамберина в схемы терапии обеспечивает более раннее восстановление физиологического уровня показателей, и это доказывает обоснованность его применения.

Таким образом, проведенный клинико-лабораторный анализ свидетельствует, что включение реамберина в схему комплексного лечения положительно влияет на восстановление функциональной активности и основного обмена у пациентов в периоперационном периоде. Отмечена более ранняя положительная динамика параметров функциональной активности печени и показателей периферической крови у пациентов, получивших реамберин, что сопровождалось более быстрым восстановлением показателей физического компонента качества жизни по функциональной шкале СОИ-1.

Антигипоксический, антиоксидантный и дезинтоксикационный эффекты реамберина способствуют более раннему восстановлению лабораторных показателей и физического компонента качества жизни у пациентов с повреждениями крупных сегментов нижних конечностей, перенесших стабильно-функциональный остеосинтез по принципам Damage control.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Т.Б., Ф.А.А., С.Р.А., М.И.Б.

Сбор и обработка материала — М.Т.Б., Ф.А.А., С.Р.А., М.И.Б.

Статистическая обработка — М.Т.Б., Ф.А.А., С.Р.А., М.И.Б.

Написание текста — М.Т.Б., С.Р.А.

Редактирование — М.Т.Б., С.Р.А.

e-mail: moo4@ya.ru; https://orcid.org/0000-0003-1916-3830