Колоректальный рак (КРР), осложненный острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (ООТКН), в экстренной хирургии признается тяжелым состоянием из-за высокой (24,5—44,1%) летальности [1—10]. Особое внимание клиницисты уделяют тактике ведения таких больных [1—9].

По мнению ряда российских авторов [1, 2, 5], КРР, осложненный ООТКН, требует проведения экстренного резекционного вмешательства, так как частота осложнений и смертность после резекционных вмешательств ниже, чем после формирования стомы. Между тем данные зарубежных исследований [7, 11, 12] свидетельствуют об обратном: резекции ободочной и прямой кишки по поводу ООТКН чаще сопровождаются осложнениями, а формирование стомы и стентирование — значительно реже. В связи с отсутствием единой точки зрения в отношении тактики ведения больных целью исследования стала стандартизация хирургической помощи при КРР, осложненном ООТКН.

Обследованы и пролечены 572 больных КРР II—IV стадии (T3—4N0—2M0—1), поступивших с клиникой ООТКН в экстренном порядке в ГКБ им. С.П. Боткина Москвы в 2011—2017 гг.

В 2014 г. мы разработали и внедрили новые стандарты ведения больных КРР, осложненным ООТКН. Так, в 2011—2013 гг. в большинстве случаев выполняли резекционные вмешательства (одноэтапное лечение). Декомпрессионные стомы с целью разрешения кишечной непроходимости формировали редко. Стентирование опухолевой стриктуры осуществляли лишь инкурабельным больным. С 2014 г. для разрешения ООТКН чаще используются декомпрессионные вмешательства (стомирование, стентирование) не только в качестве паллиативного лечения инкурабельных больных, но и как «мост» к плановой операции у операбельных пациентов (этапное лечение).

Для подтверждения целесообразности использования новых стандартов лечения всех больных с КРР, осложненным ООТКН, разделили на две группы: 1-я — 247 больных, госпитализированных в 2011—2013 гг., 2-я — 325 пациентов, поступивших в 2014—2017 гг. Рак ободочной кишки (подгруппа А) выявлен у 490 (207 из 1-й группы и 283 из 2-й) больных. Рак прямой кишки (подгруппа Б) диагностирован у 82 (40 из 1-й и 42 из 2-й) пациентов.

Для устранения ООТКН применяли различные методы лечения, затем проанализировали их эффективность. Данные по группам и подгруппам представлены в табл. 1.

Возраст поступивших варьировал от 23 до 89 лет (в среднем 68,5±11,5 года), 74,3% (425 из 572) пациентов были старше 60 лет. Женщин и мужчин было поровну. Сопутствующие заболевания выявлены у 498 больных.

Характерные для ООТКН жалобы: вздутие живота, боль, нарушение отхождения газов и стула, тошнота и рвота отмечены у 446 (78%) пациентов. Однако направительный и окончательный диагнозы совпали лишь у 219 больных. У 86,7% пациентов при осмотре выявлены клинические признаки ООТКН: асимметрия живота, нарушение перистальтики, шум плеска, пальпация опухоли через переднюю брюшную стенку или прямую кишку.

После поступления в стационар все пациенты обследованы с целью верификации диагноза. Комплексное обследование включало лабораторные методы, рентгенологическое и ультразвуковое исследования, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), фиброколоноскопию (ФКС). Для оценки тяжести полиорганной дисфункции и прогноза летальности использовали шкалу MODS II.

Консервативное лечение (инфузионная терапия, назогастральное дренирование) в течение 2—4 ч после поступления в стационар проведено всем больным КРР, осложненным ООТКН. При ее неэффективности в период от 2 ч до 3 сут после поступления в стационар 443 больным произведены оперативные вмешательства.

Обструктивная резекция левых отделов кишки (по типу Гартмана) осуществлена у 121 (27,3%) из 443 больного КРР с локализацией опухоли в левых отделах кишки. Операцию Лахея 16 (3,6%) больных или правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза выполнили 94 (21,2%) пациентам при расположении опухоли в правой половине толстой кишки.

У 141 (31,9%) больного (по причине тяжести состояния, нерезектабельности опухоли либо в качестве «моста к хирургии») выполнено декомпрессионное стомирование, направленное на ликвидацию ООТКН и спасение жизни. Лапароскопически ассистированная кишечная стома сформирована у 9 больных, традиционным доступом — у 132. В 2011—2013 гг. декомпрессионные стомы формировали лишь у инкурабельных больных в крайне тяжелом состоянии. Согласно предложенным стандартам в 2014—2017 гг. декомпрессионные вмешательства (стентирование, стомирование) стали проводить и курабельным пациентам в качестве «моста к хирургии».

Стенты установлены у 83 (14,5%) больных КРР, осложненным ООТКН. Использованы нитиноловые саморасширяющиеся колоректальные стенты диаметром 20—22 мм производства Южной Кореи фирм «HANAROSTENT, M.I.Tech» (40) и «TaeWoong Medical» (45). Всего установлено 98 эндопротезов.

В дальнейшем пациенты, перенесшие декомпрессионные вмешательства (стентирование, стомирование), дообследованы, и после стадирования заболевания 186 пациентам проведен второй этап лечения — плановая операция с последующей ХТ и/или ЛТ.

Анализ результатов второго этапа лечения осуществлен у 110 из 186 больных, которым на первом этапе проведена декомпрессия (все из 2-й группы) посредством стентирования (48) или формирования стомы (62). Всем (110) в период от 12 сут до 6 мес после устранения ООТКН выполнены резекционные операции с последующей ХТ/ЛТ.

Сравнены отдаленные результатов одно- и двухэтапного лечения 236 больных раком толстой и прямой кишки: у 126 (1-я группа) резекционные операции произведены экстренно, у 110 (2-я группа) — в плановом порядке после устранения ООТКН методом стентирования или формированием стомы.

Под динамическим наблюдением в течение 1 года находились 223 больных, в течение 2 лет — 211, 3 лет — 192. С целью оценки 3-летней выживаемости применяли метод Каплана—Майера. Для статистических исследований использовали программу SPSS 16.0 (SPSS Inc., Чикаго, III). Уровень р<0,05 принимали как критически значимый.

Данные УЗИ оказались информативными при выявлении ООТКН. Признаки кишечной непроходимости, в том числе расширение петель кишечника, «маятникообразные» движения кишки и прочее, обнаружены у 503 (87,9%) больных. Кроме того, по данным УЗИ, у 469 (81,9%) больных выявлена опухоль кишки, у 446 (78%) — отдаленные метастазы в лимфатических узлах (ЛУ), у 126 (22%) — в печени. При рентгенологическом исследовании чаши Клойбера (горизонтальный уровень жидкости) обнаружен у 185 (87,3%) из 212 больных. Достоверной разницы в показателях больных 1-й и 2-й групп, а также подгрупп, А и Б не выявлено (p>0,5).

МСКТ позволила установить локализацию опухоли у всех больных. Для измененных ЛУ чувствительность МСКТ составила 88,1%, для метастазов печени — 92,6%, специфичность — 66,7 и 98,1% соответственно, точность теста — 80 и 97%.

Большинство пациентов (276 из 572) с КРР, осложненным ООТКН, госпитализированы в стадии декомпенсации заболевания. У 298 больных зафиксировано тяжелое состояние (более 8 баллов по шкале MODS II; р<0,05). Достоверной разницы в показателях больных 1-й и 2-й групп, а также подгрупп, А и Б не выявлено (p>0,5).

Расположение опухоли по данным ФКС и методы лечения ООТКН представлены в табл. 2.

Биопсия во время ФКС взята у 511 (89,3%) пациентов. У всех при гистологическом исследовании подтвержден диагноз аденокарциномы: высокодифференцированная — 37,8%, среднедифференцированная — 35%, низкодифференцированная — 25%, муцинозная — 2,2%.

По данным комплексного обследования у больных раком толстой и прямой кишки определена клиническая © стадия заболевания: II — у 14,08% (подгруппа А) и 17,01% (подгруппа Б), III — соответственно у 64,08 и 63,41%, IV — у 21,84 и 19,51%.

Консервативная терапия оказалась эффективной у 46 (8%) больных в стадии компенсированного опухолевого стеноза. Стентирование выполнено успешно у всех 83 больных (100% технический успех). Послеоперационные осложнения после стентирования на 1—7-е сутки отмечены у 6 (7,23%) из 83 больных: в 2011—2014 гг. у 2 (10,53%) из 19; в 2014—2017 гг. – у 4 (6,25%) из 64.

Дислокация стента произошла у 3 (3,61%) больных 1-й и 2-й групп, у всех корригирована эндоскопически. Перфорация распадающейся опухоли сигмовидной кишки развилась у 3 (3,61%) из 83 стентированных: 1 больной умер (1-я группа, подгруппа А); у 2 произведена резекция сигмовидной кишки и сформирована одноствольная сигмостома. Еще 1 боль-ной умер от прогрессирования раковой интоксикации (2-я группа, подгруппа А). Послеоперационная летальность среди стентированных пациентов составила 2 (2,9%) из 83: в 2011—2013 гг. — 1 (5,3%) из 19; в 2014—2017 гг. — 1 (1,6%) из 64.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде (1—7-е сутки) после резекционных вмешательств и формирования стомы возникли у 158 (35,67%) из 443 больных 1-й и 2-й групп: специфические (несостоятельность анастомоза или стомы и пр.) у 84 (18,96%); неспецифические (пневмония, полиорганная недостаточность и пр.) у 74 (16,7%).

Установлено, что резекционные вмешательства сопровождались большим числом осложнений, чем формирование стомы, как в 1-й группе (50 и 34,49% соответственно), так и во 2-й группе (35,49 и 13,39%) при p<0,05.

За весь период исследования (2011—2017 гг.) снизилось количество осложнений при формировании стом: с 34,49 (1-я группа) до 13,39% (2-я группа) при p<0,05, что объясняется расширением показаний к декомпрессионным вмешательствам (в данном случае к стомам) в последние годы — их стали осуществлять не только у инкурабельных больных, но и в качестве «моста к хирургии» у курабельных пациентов.

В течение 1—7 сут после резекционных вмешательств и формирования стомы умерли 88 (19,86%) из 443 пациентов 1-й и 2-й групп. Причиной смерти стали раковая интоксикация — 24 (5,42%), перитонит — 13 (2,93%), острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии — 23 (5,19%), пневмония — 7 (1,58%), полиорганная недостаточность (ПОН) — 21 (4,74%). Доказано, что благодаря использованию стандартов этапного лечения резко сократилась летальность после формирования стом — с 20,7% (1-я группа) до 4,46% (2-я группа), а также снизилась послеоперационная летальность с 28,02 до 12,7% соответственно (p<0,05).

Полученные результаты можно объяснить тем, что с 2014 г. декомпрессионные операции стали выполняться не только как паллиативное лечение инкурабельным больным, но и в качестве «моста» к плановому хирургическому вмешательству у операбельных пациентов, которые переносили экстренное вмешательство легче, с меньшим числом осложнений и с меньшей летальностью.

Проведен сравнительный анализ (рис. 1)

Данные рис. 1 демонстрируют, что благодаря внедрению и широкому применению стандартов этапного лечения КРР, осложненного ООТКН, за весь период исследования снизились количество осложнений (с 44,69 до 21%; p<0,5) и общая послеоперационная летальность (с 26,11 до 10,33%; p<0,5). Полученные результаты подтверждают целесообразность разработанного нами стандарта ведения больных КРР, осложненным ООТКН.

Нами доказано, что плановые операции по сравнению с экстренными были радикальными: при гистологическом исследовании в брыжейке удаленной кишки обнаружено 14—25 (в среднем 16±2) ЛУ, что достоверно (p<0,5) превышало число удаленных ЛУ (4±1) во время экстренного вмешательства. Этот факт мы объясняем невозможностью в экстренных условиях при наличии клиники непроходимости и отечности стенки кишки произвести адекватную лимфодиссекцию, необходимую для корректного стадирования заболевания, назначения адъювантной ХТ и улучшения исхода лечения КРР.

В ходе динамического наблюдения локорегионарное рецидивирование после плановых резекционных операций (2-я группа) в течение 1-го года наблюдения развилось у 3 (2,9%) из 103 больных, второго года — у 4 (4%) из 99, 3-го года — у 5 (5,6%) из 90. Среди экстренно оперированных (1-я группа) показатели были выше: 12 (10%) из 120, 20 (17,9%) из 112 и 23 (22,5%) из 102 соответственно (p<0,05). После плановых резекционных вмешательств (2-я группа) в течение первого наблюдения отдаленные метастазы выявлены у 10 (9,7%), второго — у 14 (14,1%), третьего — у 20 (22,2%). После экстренных резекций (1-я группа) метастазы возникли в 16 (13,3%), 32 (28,6%) и 38 (37,3%) случаях соответственно — чаще, чем после плановых операций (p<0,05).

Смертность в 1-й группе за 1-й год составила 24 (20%) из 120 больных, за 2 года — 36 (32,1%) из 112, за 3 года — 38 (37,3%) из 102, что было выше, во 2-й группе — 14 (13,6%) из 103, 18 (18,2%) из 99, 20 (22,2%) из 90 соответственно (p<0,05). Кумулятивная доля выживших (рис. 2)

Результаты динамического наблюдения подтверждают целесообразность применения разработанных стандартов лечения КРР, осложненного ООТКН, подразумевающих этапный мультимодальный и мультидисциплинарный подход к ведению таких пациентов.

В ходе нашей работы доказана целесообразность диагностического алгоритма у 572 больных КРР, осложненным ООТКН, включающего УЗИ, МСКТ, рентгенологические, эндоскопические и лабораторные методы исследования. Полученные выводы полностью совпадают с мнением других авторов [1—5, 9, 12—15].

Мы не согласны с рекомендациями российских клиницистов [1, 2, 5], что при КРР, осложненном ООТКН, предпочтение следует отдавать экстренным резекционным вмешательствам. В нашем исследовании, в отличие от ряда отечественных [1, 2, 5], после экстренных резекций осложнения отмечались чаще, а летальность была выше — 44 и 25,5% соответственно, чем после формирования стомы — 17,7 и 7,8% (р<0,05).

Результаты зарубежных исследований [7, 11, 12] полностью подтверждают наши данные. F. Amelung и соавт. [7], обследовав 1860 пациентов с КРР и ООТКН, выявили: резекции сопровождаются большим числом осложнений (39,6%), чем стомирование и стентирование (31,7 и 27,3% соответственно). Небольшая частота осложнений (7,2—32,2%) по сравнению с другими методами устранения ООТКН отмечена после стентирования во многих работах [16, 17] и подтверждена нашими данными (7,2%).

Проведенный анализ выявил преимущества двухэтапного стандарта лечения перед одноэтапным, поскольку в последнем случае отмечена высокая частота осложнений и летальности после экстренных резекционных вмешательств, а также невозможность в экстренном порядке соблюсти принципы онкологического радикализма.

Таким образом, стандартом хирургической помощи при КРР, осложненном ООТКН, является двухэтапный мультимодальный и мультидисциплинарный подход. На первом этапе необходимо выполнять декомпрессионное вмешательство (стомирование или стентирование). Экстренные резекционные вмешательства по сравнению с плановыми приводят к худшим результатам из-за более частого развития осложнений и летальности, а также невозможности соблюдения принципов онкологического радикализма. Лечение КРР, осложненного ООТКН, должно проводиться высококвалифицированными специалистами в многопрофильном специализированном учреждении, где есть весь спектр неотложной хирургической помощи, а также мультидисциплинарная онкологическая служба.

Следование разработанным нами стандартам хирургической помощи при устранении ООТКН в условиях специализированного учреждения позволяет повысить уровень общей 3-летней выживаемости больных раком толстой и прямой кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Багателия Зураб Антонович — https://orcid.org/0000-0001-5699-3695

Шабунин Алексей Васильевич — https://orcid.org/0000-0002-0522-0681

Гугнин Антон Владимирович — https://orcid.org/0000-0001-6435-6485

Bagatelya Zurab Antonovich — https://orcid.org/0000-0001-5699-3695

Shabunin Alexey Vasilyevich — https://orcid.org/0000-0002-0522-0681

Gugnin Anton Vladimirovich — https://orcid.org/0000-0001-6435-6485