Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — одна из наиболее частых причин летальных исходов среди пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, в структуре злокачественных новообразований печени занимает первое место (70—90%) [1]. Распространенность ГЦК в странах Азиатского региона и Ближнего Востока связана с высоким уровнем инфицирования населения гепатитом B (HBV), в Европе и Северной Америке ее чаще обнаруживают у пациентов с гепатитом C (HCV) или алкогольной болезнью печени [2].
Цирроз печени (ЦП) независимо от этиологии является основным фактором риска развития ГЦК. Наибольшая частота выявления ГЦК наблюдается у пациентов с вирусным ЦП — 8% новых случаев в год [3, 4]. При этом известно, что опухоль может развиться в отсутствие цирроза и даже хронической болезни печени, частота таких случаев широко варьирует и составляет от 2 до 20% всех случаев ГЦК [5, 6].
Возможные варианты лечения ГЦК на фоне ЦП хорошо известны и включают резекцию печени, трансплантацию от живого или посмертного донора, радиочастотную абляцию, чрескожные инъекции этанола, трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ), назначение сорафениба и симптоматическую терапию. В 2012 г. Европейское общество по изучению печени (EASL) совместно с Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) [7] опубликовало клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЦК, в которых для определения стадии заболевания и выбора терапии предлагается использовать Барселонскую классификацию (Barcelona Clinic Liver Cancer — BCLC) [8]. Лечебная тактика, а также прогноз определяются преимущественно двумя аспектами: распространенностью опухолевого процесса (размер и количество узлов, сосудистая инвазия, наличие метастазов) и степенью нарушения функции печени (класс по Child—Pugh). Имеет значение и общее состояние пациента (уровень социальной активности и физические возможности), оцениваемое по общепринятой шкале ECOG, и наличие сопутствующих заболеваний.
Резекция и трансплантация печени — наиболее радикальные варианты лечения ГЦК, и при соблюдении строгих критериев отбора пациентов 5-летняя выживаемость приближается к 70%. Однако резекция может быть успешно выполнена ограниченному кругу пациентов с ЦП ввиду высоких рисков развития пострезекционной печеночной недостаточности, усугубления портальной гипертензии и энцефалопатии. При решении вопроса о трансплантации определяющую роль играет не столько функциональное состояние печени кандидата, сколько распространенность опухолевого процесса, его биологические характеристики и течение, так как в условиях существующего дефицита донорских органов и растущих листов ожидания представляется неэтичным выполнять пересадку пациенту с высоким риском рецидива опухоли и заведомо неблагоприятным прогнозом.
В случаях, когда ГЦК развивается в отсутствие ЦП, выбор тактики не всегда очевиден, а использование подходов и алгоритмов, разработанных для лечения ГЦК на фоне цирроза, строго говоря, следует считать ошибочным. Особенностью пациентов с ГЦК без ЦП является выявление заболевания уже на продвинутой стадии, когда появляются дискомфорт, боль или пальпируемое образование в проекции печени [9]. Соответственно количество и размер опухолевых узлов на момент постановки диагноза у них, как правило, существенно больше, чем у пациентов с ЦП.
Как резекция, так и трансплантация могут рассматриваться в качестве возможного лечения пациентов с ГЦК без ЦП [10]. При этом сохранная функция печени позволяет существенно шире использовать резекционные методы, вплоть до применения их во всех случаях, когда это выполнимо технически. Возможность трансплантации печени при ГЦК на фоне ЦП с удовлетворительными исходами четко определяется известными критериями, которые, несмотря на их постепенное расширение, по-прежнему остаются довольно строгими (см. таблицу). 
Следует подчеркнуть, что выбор определенного вида лечения ГЦК на фоне ЦП не исключает другие терапевтические опции. Так, широкое распространение получила bridge- и downstaging-терапия, которая позволяет контролировать прогрессию опухоли у кандидата на трансплантацию, находящегося в листе ожидания, или, в случае исходного превышения трансплантационных критериев, «вернуть» процесс в рамки выбранных критериев и рассматривать пациента в качестве возможного реципиента печени. Наиболее часто для этих целей используют локорегиональные методы — ТАХЭ и радиочастотную абляцию [16].
Еще одним из возможных направлений в достижении оптимальных результатов лечения можно рассматривать стратегию, предусматривающую первоначальное выполнение резекции, а в случае рецидива ГЦК или ухудшения функции печени — последующую трансплантацию. Такая пересадка, выполненная после резекции, в зарубежной литературе получила название salvage liver transplantation (SLT) — спасательная трансплантация печени. Первое исследование, посвященное изучению эффективности этого подхода, было опубликовано Р. Majno и соавт. в 2000 г. [17] и представляло собой статистическую модель анализа решений. Авторы включили в модель ключевые параметры: время ожидания трансплантации — 12 мес, вероятность прогрессии опухолевого процесса, приводящая к выходу за Миланские критерии, — 4% в месяц, частота рецидива ГЦК после резекции — 20% в год, доля рецидива, соответствующая Миланским критериям, — 60% и получили ожидаемое время жизни пациента 8,8 года при первичном выполнении трансплантации печени и 7,8 года при резекции с последующей salvage-трансплантацией. При этом расчетная доля пациентов, которым выполнена пересадка печени, в 1-й группе составила 52%, во 2-й — 23%. Таким образом, SLT является стратегией, которая дает приемлемые результаты выживаемости пациентов и более рационально использует донорский ресурс. При этом в работе Р. Majno и соавт. [17—20], а также в большинстве последующих публикаций, посвященных результатам SLT и включенных в крупные метаанализы, речь идет о пациентах с ГЦК на фоне ЦП, соответствующих Миланским критериям или критериям UCSF.
Следует подчеркнуть, что большое количество исследований и анализ результатов лечения ГЦК при ЦП позволили на основе принципов доказательной медицины выработать рекомендации и алгоритмы, применение которых в клинической практике позволяет добиться удовлетворительных результатов. Иная ситуация наблюдается в случае, если ГЦК развивается в отсутствие ЦП — общепринятые подходы еще не сформулированы, а место резекции и трансплантации печени окончательно не определено. В связи с этим приводим 2 клинических наблюдения, в которых для лечения больных ГЦК без ЦП мы адаптировали концепцию salvage-трансплантации.
Клинические наблюдения
I. Пациент Я.В., 1960 года рождения. В апреле 2014 г. впервые поступил в клинику центра с жалобами на постоянные болевые ощущения в правом подреберье, беспокоящие последний месяц. Из анамнеза известно, что более 10 лет назад при обследовании впервые выявлена HCV-инфекция, находился под наблюдением врача-инфекциониста. В течение этого времени функция печени удовлетворительная, желтухи, проявлений портальной гипертензии и энцефалопатии не отмечено.
При поступлении: Hb 156 г/л, тр. 215∙109/л, альбумин 40 г/л, креатинин 87 мкмоль/л, билирубин 16,5 мкмоль/л, АСТ 29 ЕД/л, АЛТ 27 ЕД/л, МНО 1,01, альфафетопротеин (АФП) 6,06 МЕ/мл (норма 0,74—7,29 МЕ/мл).
При УЗИ, а далее при КТ органов брюшной полости в печени выявлены множественные объемные образования: в SVIII 1 узел размером 10×6×8 см, в SV, SVII, SVIII большое количество узлов диаметром от 0,7 до 3 cм, в SIVа единичное образование диаметром 2 cм. Сосуды печени проходимы, без признаков тромбоза, воротная и печеночные вены не расширены. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Селезенка, поджелудочная железа и почки обычной формы, размеров и структуры (рис. 1). 
Колоректальный рак исключен при колоноскопии. При ФГЭДС варикозно-расширенных вен пищевода и желудка не обнаружено.
С целью уточнения этиологии новообразований печени выполнена биопсия узла в SVIII. Данные гистологического исследования: гепатоцеллюлярная карцинома, трабекулярный вариант.
Таким образом, по результатам комплексного обследования установлена многоузловая ГЦК без метастазов и инвазии в крупные сосуды. Принимая во внимание удовлетворительную функцию печени, отсутствие признаков цирроза, а также техническую возможность выполнить резекцию с сохранением достаточного объема непораженной паренхимы принято решение об операции.
16.05.14 выполнены правосторонняя гемигепатэктомия и атипичная резекция SIVа. Операция и послеоперационный период без осложнений. Функция печени восстановилась быстро — к 5-му послеоперационному дню все лабораторные показатели нормализовались и соответствовали дооперационным значениям. При гистологическом исследовании удаленной части печени диагноз ГЦК подтвержден. Через 2 нед после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из клиники.
Через 3 мес при контрольном обследовании выявлен рецидив ГЦК — единичный узел в SII диаметром до 20 мм. Лабораторные данные без отрицательной динамики, уровень АФП незначительно вырос до 7,29 МЕ/мл. Данных за метастазирование нет. Решено выполнить резекцию SII.
08.10.14 выполнена атипичная резекция SII. Интраоперационно отмечено появление цирротической трансформации ткани печени, в брюшной полости до 1,5 л асцита. Как и после первого вмешательства, послеоперационный период протекал гладко, без осложнений и через 2 нед пациент выписан под амбулаторное наблюдение.
Через полгода ГЦК повторно рецидивировала — один узел диаметром 1,1 cм в SIVа. Цирроз печени был компенсированным и соответствовал классу A по Child—Pugh, MELD 7 баллов, уровень АФП в пределах референсных значений — 5,88 МЕ/мл.
04.03.15 произведено третье вмешательство — атипичная резекция SIVа. Операция сопровождалась техническими трудностями из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Левая доля печени гипертрофирована, цирротически изменена. Послеоперационный период без особенностей и осложнений.
При дальнейшем наблюдении в июле и сентябре 2015 г. выполнены МРТ с примовистом, размер образования в SIV составил соответственно 1,3×1,1 и 1,7×1,4 см. Уровень АФП оставался нормальным и к концу сентября составил 8,05 МЕ/мл. Пациент в очередной раз госпитализирован в клинику центра для проведения оперативного вмешательства.
Предоперационное обследование не выявило декомпенсации цирроза печени (Child — Pugh класс A, MELD 6 баллов) и признаков портальной гипертензии.
05.10.15 выполнена четвертая операция — атипичная резекция SIV. Как и в предыдущий раз, в брюшной полости отмечен выраженный спаечный процесс. Из-за появления у пациента послеоперационной неущемленной вентральной грыжи резекция печени дополнена пластикой передней брюшной стенки полипропиленовым протезом. Гистологическое исследование удаленного фрагмента печени подтвердило диагноз: рецидив ГЦК, узел удален в пределах непораженной ткани. Послеоперационный период протекал без осложнений. С учетом частоты рецидивирования опухоли пациенту назначена химиотерапия сорафенибом. Наблюдение за пациентом продолжено амбулаторно.
При контрольной КТ в оставшейся левой доле печени определяется 3 очага рецидива ГЦК — 2 в SIII диаметром 1,9 см, 1 в SIV по краю резекции диаметром 0,8 см (рис. 2). 
Из-за многоочагового рецидива ГЦК в оставшейся левой доли печени выполнить резекцию не представлялось возможным. Единственным радикальным вариантом лечения оставалась трансплантация печени, при этом у пациента был родственник, изъявивший желание стать донором, у которого по результатам предварительного медицинского обследования не выявили противопоказаний к операции.
В данной ситуации решение о выполнении пересадки печени представляло существенную клиническую дилемму: согласно классификации BCLC опухолевый процесс соответствовал стадии B, что предполагает проведение ТАХЭ, а превышение границ Миланских критериев и критериев UCSF не позволяло рассчитывать на удовлетворительные отдаленные результаты пересадки печени. В то же время низкий уровень АФП, отсутствие отдаленных метастазов и инвазии опухоли в крупные сосуды, диаметр наибольшего очага менее 2 см представлялись прогностически благоприятными признаками. Наличие родственного донора позволяло выполнить трансплантацию в кратчайшие сроки, не допустив дальнейшей прогрессии заболевания. Взвесив возможный риск для донора и пользу для реципиента, принято решение о проведении родственной трансплантации.
30.05.16 выполнена родственная трансплантация правой доли печени. В качестве донора выступил сын пациента 1986 года рождения (29 лет). Операция у донора прошла без технических особенностей. Получен жизнеспособный трансплантат с 1 артерией, 1 ветвью воротной вены, 1 устьем печеночной вены и 1 желчным протоком. Масса трансплантата 1035 г. GRWR 1,1%.
Операция у реципиента выполнена по стандартной методике, особенностью операции явилась технически осложненная гепатэктомия из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости после многократных предшествующих лапаротомий. Ранний послеоперационный период протекал гладко, максимальный уровень АСТ и АЛТ не превысил 200 ЕД/л, быстрое восстановление синтетической функции трансплантата позволило отказаться от трансфузий свежезамороженной плазмы.
Иммуносупрессивная терапия включала индукцию базиликсимабом, такролимус в режиме монотерапии, а с 3-й недели после операции — комбинацию такролимуса и эверолимуса в низких дозах. Сорафениб отменили сразу после трансплантации. Через 1 мес после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из клиники.
В июле 2016 г. уровень РНК HCV составил 1,7∙106 МЕ/мл, генотип Ib, выполнена биопсия трансплантата — без особенностей. Назначена безынтерфероновая противовирусная терапия, достигнут стойкий вирусологический ответ.
При регулярных контрольных обследованиях признаков рецидива ГЦК нет, репликация вируса гепатита C отсутствует, функция трансплантата нормальная, пациент активен, самочувствие хорошее.
II. Пациентка А.В., 1993 года рождения. В июле 2015 г. поступила в клинику центра с жалобами на постоянную субфебрильную температуру тела, периодически повышающуюся до 38 °C, постоянно учащенное сердцебиение, боль в правом подреберье, пояснице, между лопаток, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, потерю массы тела 10 кг в течение последних 2 мес.
Из анамнеза известно, что в марте 2015 г. на фоне полного здоровья появились выраженная боль в животе, по поводу которой госпитализирована в стационар по месту жительства, где обнаружено опухолевое образование печени. Выполнена биопсия, по данным гистологического исследования установлен диагноз: высокодифференцированная ГЦК. При К.Т. брюшной полости левая доля печени полностью замещена опухолевым разрастанием диаметром более 20 см, признаки тромбоза воротной вены.
Данные лабораторного исследования при поступлении: Hb 67 г/л, тр. 258∙109/л, альбумин 33 г/л, креатинин 52 мкмоль/л, билирубин 8 мкмоль/л, АСТ 22 ЕД/л, АЛТ 26 ЕД/л, МНО 1,24, АФП 0,87 МЕ/мл (норма 0,74—7,29 МЕ/мл).
С учетом удовлетворительной функции печени, объема опухолевого образования, возможности выполнить резекцию и отсутствия косвенных признаков выраженной портальной гипертензии принято решение об операции. В связи с выраженной анемией в течение 10 дней до оперативного вмешательства больной перелито 3 дозы эритроцитной массы, назначены препараты железа. Концентрация гемоглобина возросла до 135 г/л.
16.07.15 произведены левосторонняя гемигепатэктомия, резекция SVIII и холецистэктомия. Интраоперационно отмечены признаки портальной гипертензии в виде расширения сосудов сальника и желудка, выраженных коллатералей гепатодуоденальной связки диаметром до 5 см. В гепатодуоденальной связке и по малой кривизне желудка выявлены увеличенные лимфатические узлы. Произведена лимфодиссекция вдоль общей печеночной артерии и левой желудочной артерии. Выполнена резекция левой доли печени с SVIII. Из просвета воротной вены удалены тромботические массы, получен удовлетворительный кровоток.
В первые 2 дня после операции наблюдали умеренную дисфункцию печени, проявившуюся снижением уровня общего белка и альбумина, ростом МНО до 2,75, уровня билирубина до 70 мкмоль/л, также отмечено снижение концентрации тромбоцитов до 79∙109/л, что потребовало ежедневных трансфузий свежезамороженной плазмы в объеме 1—2 доз. К 5-му дню лабораторные показатели практически нормализовались.
В дальнейшем послеоперационный период протекал относительно гладко, функция печени адекватная. По данным гистологического исследования диагноз подтвержден — ГЦК, фиброламеллярный вариант, представленная множественными опухолевыми узлами, диаметром от 2 до 8 см. Опухолевый тромбоз воротной вены. В 9 исследованных регионарных лимфатических узлах морфологическая картина фолликулярной гиперплазии, синусного гистиоцитоза, признаки метастатического поражения отсутствуют. Спустя 3 нед после резекции печени пациентка в удовлетворительном состоянии выписана.
В ноябре 2015 г. при плановом УЗИ и КТ обнаружен субтотальный тромбоз воротной вены и рецидив ГЦК в SVI диаметром до 5 см (рис. 3). 
Из-за тромбоза воротной вены повторную резекцию печени выполнить не представлялось возможным. В качестве единственного радикального варианта лечения в данной ситуации могла рассматриваться только трансплантация. Мать пациентки, 1972 года рождения (43 года), выразила желание стать донором фрагмента печени и по результатам обследования не имела противопоказаний к операции.
03.12.15 произведена родственная трансплантация правой доли печени. Операция у донора прошла без осложнений и технических особенностей. Получен жизнеспособный трансплантат с 1 артерией, 1 ветвью воротной вены, 1 устьем печеночной вены и 1 желчным протоком. Масса трансплантата 840 г. GRWR 1,4%.
Операция у реципиента выполнена по стандартной методике, особенностью явилась технически осложненная гепатэктомия из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости после резекции печени. Воротная вена реципиента выделена до конфлюэнса и резецирована вместе с тромботическими массами.
В первые дни после операции функция трансплантата быстро восстановилась. На 4-й послеоперационный день отмечено снижение концентрации гемоглобина до 70 г/л, диагностировано внутрибрюшное кровотечение, выполнена релапаротомия, источником диффузного кровотечения служила печеночная поверхность диафрагмы, кровотечение остановлено. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.
Иммуносупрессивная терапия включала индукцию базиликсимабом и комбинацию низких доз такролимуса и эверолимуса. Через 3 нед после трансплантации пациентка выписана домой.
При плановых КТ брюшной полости и легких в марте и декабре 2016 г. признаков рецидива ГЦК не отмечено. Функция трансплантата стабильная, удовлетворительная. Самочувствие пациентки хорошее.
Обсуждение
Представленные клинические наблюдения демонстрируют 2 варианта развития ГЦК: первый пациент в течение продолжительного времени был инфицирован вирусом гепатита C, во втором наблюдении установлен редкий вид опухоли (0,8—1%), встречающийся преимущественно у молодых женщин без каких-либо заболеваний печени, — фиброламеллярная ГЦК.
Общим для этих пациентов при поступлении в клинику были выраженная прогрессия опухолевого процесса в печени при отсутствии метастазов, нормальный уровень АФП, отсутствие лабораторных признаков печеночной недостаточности, портальной гипертензии и энцефалопатии, относительно удовлетворительное общее состояние (ECOG 1—2). В качестве возможных альтернатив в обоих случаях рассматривались резекция или трансплантация печени. Технически каждый из вариантов был выполним, а наличие родственных доноров позволило бы осуществить трансплантацию так же быстро, как и резекцию. Однако с учетом большого объема опухолевого поражения, который представлялся существенным фактором риска не только быстрого рецидива ГЦК в трансплантате, но и метастазирования, от пересадки решено воздержаться.
Благодаря сохранной функции печени резекции большого объема пациенты перенесли благополучно, без развития выраженной пострезекционной печеночной недостаточности. Гистологически подтвержден радикальный характер операций (R0). Однако у обоих пациентов наблюдали известные факторы риска рецидива: в первом наблюдении вирусный гепатит, во втором — опухолевый тромбоз. У обоих ГЦК рецидивировала в печени уже через 3 мес. Общим также было то, что рецидив ГЦК не сопровождался ростом уровня АФП и ухудшением функции печени.
У пациента с гепатитом С за 2 года с момента первой резекции рецидив ГЦК в печени наблюдали 4 раза с интервалом 3—6 мес, при этом в первых 3 случаях технически возможно было выполнить резекцию, и именно такой подход был выбран. Несмотря на стабильную, нормальную функцию печени, у этого больного прогрессировал фиброз с исходом в Ц.П. Кроме того, при четвертом рецидиве опухоль была представлена не менее чем 7 очагами диаметром от 0,5 до 2 см, что исключало выполнение очередной резекции. Рецидив фиброламеллярной ГЦК у второй пациентки проявился одним узлом диаметром 5 см и субтотальным опухолевым тромбозом воротной вены, что также исключало повторную резекцию. Решение о целесообразности трансплантации в обоих случаях было принято, исходя из следующих соображений: удовлетворительное общее состояние больных, сохранная функция печени, низкий уровень АФП, отсутствие метастазов при длительном течении ГЦК, средний и молодой возраст пациентов. Кроме того, определенную роль в принятии решения сыграли известные по зарубежным публикациям результаты salvage-трансплантаций: 5-летняя выживаемость пациентов 62—70% и 5-летняя безрецидивная выживаемость 40—67% [18—20].
Принимая во внимание важность фактора времени и отсутствие противопоказаний к операции у потенциальных доноров, мы адаптировали эту концепцию к собственным наблюдениям. Выбор типа донора (родственный или трупный) для SLT также связан с определенными противоречиями. Соотнести существующие риски для живого донора доли печени (периоперационная летальность 0,3%; общая частота осложнений 40% при частоте серьезных осложнений по Clavien класса 2—3 1% [21]) с потенциальной пользой для реципиентов с рецидивирующим опухолевым процессом затруднительно. Прогноз реципиента существенно зависит от времени выполнения трансплантации, вероятность прогрессирования опухолевого процесса даже при сроке ожидания трупного органа 3—6 мес представляется крайне высокой, поэтому в обоих случаях выбор был сделан в пользу родственной пересадки.
Особенностью операций явился выраженный спаечный процесс в брюшной полости, связанный с предшествующими лапаротомиями. Практически все авторы отмечают, что SLT по сравнению с первичными трансплантациями сопряжены с большей кровопотерей, потребностью в трансфузиях компонентов крови и большей продолжительностью оперативного вмешательства. Этот факт необходимо учитывать при планировании как самой операции, так и анестезиологического обеспечения. Внутрибрюшное кровотечение, развившееся у второй пациентки на 4-й послеоперационный день, по-видимому, было следствием осложненной гепатэктомии.
Выбор сочетания низких доз такролимуса и эверолимуса в качестве поддерживающей иммуносупрессии нацелен в первую очередь на профилактику ГЦК в трансплантате. Результаты клинических исследований позволяют считать такую стратегию оправданной и эффективной [21]. Еще одним важным моментом мы считаем успешную терапию HCV-инфекции, проведенную первому пациенту препаратами прямого противовирусного действия, которую также рассматриваем как профилактику рецидива опухоли в пересаженном органе.
Общий срок наблюдения за пациентами к настоящему моменту составляет 3 и 2 года, а после трансплантации печени — 1 и 1,5 года соответственно. Результаты лечения 2 больных, разумеется, не позволяют делать строгие выводы. С высокой степенью уверенности можно лишь полагать, что без хирургического лечения их продолжительность жизни была бы существенно ниже. Предпринятые меры по уменьшению риска рецидива ГЦК полностью не исключают как появление опухоли в пересаженной печени, так и отдаленных метастазов, что требует проведения частых и регулярных обследований с обязательным определением уровня АФП, а также КТ или МРТ.
Таким образом, многим пациентам с ГЦК без ЦП резекция печени даже большого объема может быть выполнена безопасно, однако сопровождается высокой частотой рецидива опухоли. Вопрос о возможности повторной резекции после рецидива должен обсуждаться в каждом конкретном случае с обязательным учетом распространенности опухолевого процесса, вовлечения в него сосудов и функции печении. Рецидив ГЦК и/или ухудшение функции печени после резекции не должны автоматически рассматриваться как абсолютные противопоказания к трансплантации, которую следует считать методом выбора у пациентов без метастазов, низким уровнем АФП и относительно длительным промежутком времени между резекцией печени и рецидивом ГЦК. Одним из основных факторов, определяющим прогноз после пересадки, является время ожидания донорского органа, поэтому в такой ситуации родственная трансплантация может быть предпочтительным вариантом.
Лечение пациентов с ГЦК должно планироваться и проводиться с обязательным учетом существующих международных рекомендаций, сформулированных на основе принципов доказательной медицины. Однако следует принимать во внимание, что многие из них касаются только лечения ГЦК на фоне ЦП и не могут быть корректно применены у больных в отсутствие цирроза и функциональных нарушений печени.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Восканян С.Э. — https://orcid.org/0000-0001-5691-5398
Сушков А.И. — e-mail: sushkov.transpl@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1561-6268
Артемьев А.И. — https://orcid.org/0000-0002-1784-5945
Забежинский Д.А. — 6503951436 (scopusid)
Найденов Е.В. — 57204990027(scopusid)
Башков А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4560-6415
Чучуев Е.С. — https://orcid.org/0000-0003-0341-6725
Шабалин М.В. — https://orcid.org/0000-0002-4527-0448
Сюткин В.Е. — https://orcid.org/0000-0001-8391-5211
Автор, ответственный за переписку: Сушков А.И. — e-mail: sushkov.transpl@gmail.com
Восканян С.Э., Сушков А.И., Артемьев А.И., Забежинский Д.А., Найденов Е.В., Башков А.Н., Чучуев Е.С., Шабалин М.В., Сюткин В.Е. Salvage-трансплантация печени при лечении гепатоцеллюлярной карциномы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;10:21-28. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019101