Резекционные операции с последующим восстановлением дыхательного пути анастомозом и эндоскопическое стентирование прочно вошли в арсенал врачей, специализирующихся в трахеальной хирургии [1—16]. Возможно применение таких вариантов, как самостоятельных способов лечения рубцового стеноза трахеи (РСТ), так и их комбинации [9, 17—22]. Для каждого из них довольно четко определены показания и особенности послеоперационного периода. Более того, в настоящее время трахеальная хирургия невозможна без современных эндоскопических способов расширения и поддержания просвета дыхательного пути. Однако пришло понимание того, что при длительном стентировании трахеи шансы окончательно излечить больного небольшие. Чаще приходится рассматривать эндоскопические операции как паллиативный вариант или как вспомогательный метод лечения, позволяющий отсрочить выполнение открытой операции и произвести ее в лучших условиях. Наличие инородного тела в любой части тела — фактор, способный привести к неблагоприятному развитию событий. Трахея не является исключением, стент непосредственно в зоне последующей операции осложняет лечение и многими авторами расценивается как относительное противопоказание к резекции с анастомозом. Пересмотр этого положения требует дальнейших исследований для определения показаний к циркулярной резекции трахеи (ЦРТ) с анастомозом и к этапным реконструктивно-пластическим операциям (ЭРПО) у таких пациентов.
С 2000 по 2015 г. в отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. Петровского и торакальном отделении УКБ № 1 Сеченовского Университета по поводу рубцового стеноза трахеи пролечен 831 больной (508 (61,13%) мужчин и 323 (38,87%) женщины). У 330 (39,7%) из них выполнена ЦРТ с анастомозом (в последние годы эту операцию выполняют в несколько раз чаще). Основным пусковым событием, повлекшим искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и развитие РСТ, были различные варианты травмы, особенно черепно-мозговой. Статистически общий травматизм присущ лицам молодого и зрелого возраста, этим объясняется тот факт, что 58,94% пациентов были в возрасте от 21 года до 50 лет. Основной причиной развития РСТ были ИВЛ и трахеостомия. К непосредственным причинам отнесли последствия операций по поводу опухоли трахеи (без признаков рецидива заболевания), травму и ожог верхних дыхательных путей, идиопатическую природу и последствия перенесенного туберкулеза (табл. 1, 2).
Частота повреждения трахеи и последующего стенозирования напрямую зависит от продолжительности ИВЛ, которая варьировала у наших больных от нескольких часов до нескольких месяцев. Показанием к проведению ИВЛ служило отсутствие самостоятельного дыхания пациента при различных патологических состояниях (см. табл. 1). Трахеостомия при первой госпитализации отмечена у 267 (32,13%) пациентов. С выраженными нарушениями дыхания в виде стридора обратились 230 (27,7%) больных. У них в ближайшие часы или дни потребовалось эндоскопическое расширение просвета суженной трахеи.
Основным методом диагностики оставалась трахеоларингоскопия. Из лучевых способов предпочли высокоразрешающую компьютерную томографию. Комплексное обследование позволяло установить локализацию (табл. 3),
При распределении пациентов по протяженности и степени стеноза трахеи использовали классификацию РСТ, основанную на относительных величинах [10]. У 142 (17,1%) больных установлена I степень рубцового стеноза трахеи, у 82 (9,9%) — II, у 404 (48,6%) — III, у 174 (20,9%) — IV, у 29 (3,%) — трахеомаляция. Нулевая степень протяженности РСТ отмечена у 2 (0,24%) пациентов, I — у 411 (49,46%), II — у 353 (42,48%), III — у 56 (6,74%), IV — у 9 (1,08). Только нарушение дыхания вынуждало пациентов обращаться к врачу, поэтому преобладали больные со стенозом III—IV степени, в то время как сужения I—II степени могли не иметь симптомов или были слабовыраженными.
Всего у 330 больных выполнили ЦРТ с анастомозом в различных вариантах. Пациенты разделены на четыре группы. В 1-ю вошел 61 (18,5%) пациент, оперированный после предварительного длительного стентирования трахеи, во 2-ю — 45 (13,6%) пациентов, перенесших ЦРТ с функционирующей трахеостомой, у которых трахеостомическая трубка выполняла роль стента, в 3-ю — 32 (9,7%) больных, которые до резекции перенесли ЭРПО по формированию краниального отдела дыхательного пути — при устранении образовавшегося дефекта на шее до резекции им потребовалось предварительное стентирование грудной части трахеи. Не имели трахеостомы или стента 192 (58,2%) пациента, которым ЦРТ выполнили при первой госпитализации (4-я группа, сравнения). Распределение больных по полу и возрасту в каждой группе было сопоставимым. ЦРТ выполнена у 273 (82,7%) больных в возрасте от 21 года до 60 лет, относящихся к трудоспособному населению. На плановое оперативное лечение без стридора госпитализировали 222 пациента. Экстренная помощь по восстановлению проходимости трахеи при поступлении в клинику потребовалась 108 пациентам. Больным 1-й группы эндопротезирование выполнили как первый этап перед операцией с целью устранения трахеостомы, либо при абсолютных или относительных противопоказаниях к ЦРТ в конкретный момент из-за тяжести сопутствующих заболеваний.
Обсуждение
При РСТ общепризнанными считаются 3 варианта лечения: резекция трахеи с анастомозом, этапное трахеопластическое лечение с формированием просвета дыхательного пути на трубке и эндоскопическое внутрипросветное лечение. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, что продолжает обсуждаться на страницах специализированных изданий и научных форумах. Главным образом споры идут по поводу резекции и многоэтапного лечения. При этом признается необходимость использования внутрипросветного лечения, в том числе стентирования. Довольно много пациентов продолжают получать этапное лечение с применением Т-трубки при локализации сужения в гортанно-трахеальном сегменте [10, 23—25]. Дальнейший прогресс трахеальной хирургии связан с мультидисциплинарным подходом, когда у одной команды специалистов есть возможность применить все 3 варианта лечения. Это позволяет адекватно выбрать индивидуальный план лечения и обеспечить его с максимальной безопасностью для пациента [26, 27].
Резекция фрагмента дыхательного пути с последующим восстановлением его целостности анастомозом стала операцией выбора в хирургии РСТ. Эти операции достаточно безопасные и применяются многими торакальными хирургами [1, 3, 4, 8, 11, 28, 29]. При этом актуальными остается проблема выбора времени и создание благоприятных местных условий для проведения основного этапа операции. Наличие инородного тела в виде трахеального стента или трахеостомической трубки является неблагоприятным фактором. Эти ситуации еще недавно являлись относительным противопоказанием к ЦРТ, отдавали предпочтение паллиативным операциям — ЭРПО [3, 4]. Прогресс трахеальной хирургии связан с расширением показаний к резекционным вариантам, но это не должно происходить в ущерб безопасности лечения. Широкое внедрение в клиническую практику стентирования трахеи и понимание, что этот метод редко позволяется добиться окончательного излечения вынуждает определять показания к ЦРТ и у больных, у которых просвет дыхательного пути длительное время поддерживался различными стентами. Это требует изменения алгоритма лечения. В оптимальном варианте при первой госпитализации пациента в экспертный медицинский центр, имеющий опыт операций на трахеи, изначально должна быть определена перспективная тактика лечения.
Особенности этиопатогенеза рубцового стеноза обусловливают наличие у пациентов широкого спектра разнообразных конкурирующих заболеваний. Большинство больных перенесли реанимационные мероприятия при тяжелых травмах, заболеваниях незадолго до операции. В условиях неполной реабилитации выполнение у них ЦРТ, особенно ее грудного отдела, повышает риск операции, послеоперационного периода или обострения других заболеваний. Предварительное стентирование суженного сегмента дыхательного пути на срок, необходимый для приемлемой реабилитации, позволяет повысить безопасность последующей радикальной операции. При этом правильно выполненное стентирование в течение 1 года не имеет серьезных осложнений. Основным условием для его выполнения является удовлетворительное расположение стента, при котором нет признаков травмы трахеальной стенки концами эндопротеза, а также прогрессирования сужения дыхательного пути вне зоны расположения стента [30]. У большинства наших больных, перенесших ЦРТ в последующие сроки, длительность стентирования составила 3—36 мес.
Другим показанием к предварительному стентированию было наличие трахеостомы. Наличие трахеальной канюли на шее является неблагоприятным условием для большой операции на трахее, фактически перманентным очагом инфекции. Кроме того, удаление суженного участка трахеи вместе с сегментом, в котором расположена трахеостома, значительно увеличивает протяженность резекции, что повышает риск операции и может запустить каскад фатальных осложнений. Несмотря на все это, в последние годы такие операции стали выполнять. Так, у 110 пациентов, т. е. у каждого третьего больного, перенесшего ЦРТ, удалили суженный сегмент (половину и более длины трахеи) на фоне функционирующей трахеостомы. При этом частота осложнений оказалась выше, что подтверждает существовавшее ранее мнение об относительных противопоказаниях к ЦРТ при подобных ситуациях. Так, общая частота неблагоприятного послеоперационного периода при трахеостоме была выше почти в 2 раза, чем без нее — соответственно у 22 (20%) и 26 (11,8%) оперированных. Однако большинство осложнений не носили угрожающего характера, были схожи в обеих группах и успешно купированы согласно разработанным протоколам консервативного лечения. Такая ситуация позволяет ряду исследователей рекомендовать отказ от резекционных операций в пользу многоэтапного лечения с формированием трахеи на Т-трубке [10, 23—25]. В некоторой степени мы согласны с подобным мнением и часто применяем этот метод на практике. Так, из 430 наших пациентов с трахеостомой резекцию трахеи с анастомозом произвели только у 110 (25,6%) пациентов, у остальных избрали другую тактику лечения. Однако дальнейший прогресс трахеальной хирургии связан с одномоментными радикальными операциями, которые должны выполняться опытными хирургами, работающими в специализированных центрах и имеющих опыт не только подобных вмешательств, но и купирования возможных послеоперационных осложнений.
С учетом изложенного, необходимо стремиться устранить функционирующую трахеостому перед ЦРТ. У 45 (13,6%) наших пациентов, относящихся ко 2-й группе, это выполнили при помощи местной пластики с одновременным стентированием зоны стеноза, в дальнейшем осуществили резекцию с анастомозом. Подобный алгоритм, на наш взгляд, предпочтителен. Осложнения после ЦРТ после предварительного устранения трахеостомы зафиксированы у 8 (17,78%) больных. Данная ситуация позволяет рекомендовать шире использовать такое стентирование для деканюляции трахеи у пациентов с рубцовым стенозом. Трахеостомическую канюлю можно рассматривать как стент, поддерживающий просвет дыхательного пути и позволяющий обеспечить безопасное дыхание. Однако, с точки зрения оптимальных условий, для выполнения ЦРТ это принципиально разные состояния. При трахеостомии всегда существует воспалительный процесс в мягких тканях шеи и более выраженный в стенке трахеи. Этим объясняется более высокая частота воспалительных послеоперационных осложнений в группе пациентов, перенесших резекцию трахеи вместе с трахеостомой. Кроме того, нельзя не учитывать тот факт, что, удаляя суженный сегмент трахеи и трахеостому, приходится выполнять протяженную резекцию. Предварительное стентирование позволяет в дальнейшем осуществить прецизионную резекцию в непосредственной близости от рубцовых тканей, что возможно при неопухолевом заболевании.
При РСТ возможно пересечение трахеи непосредственно по рубцово-измененным трахеальным тканям при условии стойко существующего удовлетворительного просвета дыхательного пути на этом уровне. Стентирование трахеи в течение нескольких месяцев перед операцией позволяет определить хирургическую тактику, оценить состояние рядом расположенных отделов трахеи и место ее пересечения во время резекции.
Резекция трахеи с анастомозом после предварительного стентирования трахеи достаточно безопасна. После нее осложнения наблюдали у 10 (16,4%) больных, а в 4-й группе у 22 (11,46%) пациентов, перенесших резекцию нестентированной трахеи и без трахеостомы (табл. 4).
Конкретный выбор во многом зависел как от предполагаемых сроков последующей резекции трахеи, так и от локализации сужения [5]. При расположении стенозированного участка в грудной части предпочтение отдавали самофиксирующемуся стенту, что позволяло прецизионно поддерживать диаметр суженного участка, не травмируя расположенные рядом. Использование в этих случаях второго варианта (с фиксацией эндопротеза лигатурой к мягким тканям шеи) требовало применения более длиной трубки. Применение эндопротеза большой протяженности, кроме возможного повреждения интактных отделов трахеи, сопряжено с затруднением эвакуации через него мокроты. Применение стентов с гладкой наружной поверхностью без фиксирующих выступов предпочтительно при предварительном устранении трахеостомы. Для заживления операционной раны на месте трахеостомы, купирования в этом месте воспалительного процесса, как правило, достаточно 1,5—2 мес. В течение этого срока фиксирующая лигатура выполняет свою функцию, а ее прорезывание происходит позже. Стенты с гладкой наружной поверхностью более щадящие по отношению к трахеальной стенке, и их удаление не сопряжено с травмой слизистой оболочки выступами на самофиксирующемся стенте.
При благоприятном расположении трахеального стента его удаляли непосредственно на операционном столе перед интубацией с последующей операцией циркулярной резекции с анастомозом. Если динамическое эндоскопическое наблюдение свидетельствовало о чрезмерной травме трахеальной стенки, то стент удаляли и меняли алгоритм лечения в пользу сокращения периода стентирования и ускорения ЦРТ. При этом операции все равно выполняли в плановом порядке, даже в ситуациях затрудненного дыхания, тотчас после извлечения стента. Назотрахеальная интубация в этих ситуациях позволяла отсрочить хирургическое вмешательство на несколько дней, провести предоперационную подготовку. Эту процедуру пациенты переносили хорошо, не требовалось ИВЛ и серьезной седации.
Выступая за предварительное стентирование трахеи в хирургии рубцового стеноза, следует учитывать и тот факт, что подобные эндоскопические операции, а также дальнейшее лечение, должны осуществляться и контролироваться профессионально подготовленными врачами. Эндопротезирование дыхательного пути является высокоспециализированной операцией, имеет свои особенности, требует квалифицированной анестезиологической составляющей. Показания к нему должны быть строгими. Динамическое наблюдение за пациентами со стентом позволяет своевременно выявить специфические осложнения и соответственно изменить тактику лечения РСТ. Квалификация врача-эндоскописта проявляется на этом этапе, как и во время открытой операции, когда требуется определить уровень и протяженность стеноза при помощи трансиллюминации через фибробронхоскоп и поисковой тонкоигольной пункции трахеальной стенки. Эндоскопическая картина после удаления трахеального стента отличается от таковой при интактной слизистой оболочке на уровне рубцового стеноза. Наличие раневого повреждения после извлечения эндопротеза, возможные грануляции и кровоточивость затрудняют определение границ поражения. В настоящее время данная проблема решается только субъективно и основана на опыте врача-эндоскописта и оперирующего хирурга.
Хорошие результаты (без осложнений и летальных исходов) достигнуты у 282 (85,5%) пациентов. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у 48 (14,5%) больных. Умерли 2 (0,6%) больных с предварительным стентированием трахеи перед ЦРТ. Причинами смерти явились тромбоэмболия легочной артерии и аррозионное кровотечение в просвет трахеобронхиального дерева (табл. 5).
Наиболее частым осложнением после резекции трахеи в группе пациентов с предварительным стентированием был анастомозит, отмеченный у 14,7% больных (см. табл. 5). Совершенствование атравматического шовного материала и соответствующая антибактериальная терапия существенно снижают риск подобного осложнения. После лечения у них наступила эпителизация зоны анастомоза. Нагноение послеоперационной раны после ЦРТ развилось у 2 пациентов. У 1 пациента отмечено развитие гнойного трахеобронхита в раннем послеоперационном периоде. Для лечения этих осложнений назначали антибактериальную терапию, эндоскопическую санацию трахеобронхиального дерева при наличии вязкого гнойного секрета. Наиболее грозные осложнения, такие как аррозионное кровотечение и несостоятельность трахеального анастомоза, были соответственно у 1 и 2 пациентов. При этом из-за крайне малого числа таких больных выявить какую-либо закономерность развития подобного неблагоприятного течения послеоперационного периода не удалось.
Отдаленные результаты зависели от возникших послеоперационных осложнений и способов их купирования. В сроки от 3 мес до 8 лет рестеноз возник у 5 (1,5%) пациентов, из которых 4 перенесли ЦРТ после предшествующей трахеопластики с Т-образной трубкой. Наилучшие отдаленные показатели отмечены в группе пациентов после резекции без предшествующих операций, стентов и без функционирующей трахеостомы. У них отмечено относительно малое число послеоперационных осложнений и не было рестеноза в отдаленные сроки. Следует отметить, что качество жизни больных после ЦРТ при благоприятном течении ближайшего и отдаленного периодов практически не отличается от такового у здоровых людей. Это обеспечено полным восстановлением просвета дыхательного пути, чего трудно достичь после ЭРПО, когда сохранена патологически измененная стенка трахеи, не способная полностью выполнять свои функции.
Таким образом, резекция трахеи после предварительного стентирования по типу эндопротеза или трахеостомы достаточно безопасна и технически выполнима. Стентирование позволяет отсрочить окончательную радикальную операцию на период реабилитации по поводу конкурирующих заболеваний, а также устранить трахеостому как очаг инфекции в зоне хирургического доступа и трахеальной стенки, подлежащей анастомозированию. Частота послеоперационных осложнений после резекции трахеи с одномоментным удалением трахеостомы выше, чем после предварительного стентирования и устранения дефекта трахеи на шее. Однако эти осложнения не фатальны и купируются соответствующей терапией. Неудовлетворительное расположение, травма стентом трахеальной стенки являются показанием к удалению, изменению тактики лечения и выполнения резекции трахеи с анастомозом в более ранние сроки. Вид трахеального стента не влияет на тактику лечения, и его выбор зависит от срока предполагаемой ЦРТ. Подобная тактика требует квалифицированной работы торакального хирурга и врача-эндоскописта.
Настоящая работа выполнена при поддержке соглашения о субсидии Минобрнауки России № 14.614.21.0001 (ID RFMEFI61417X0001).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Паршин В.Д. — https://orcid.org/0000-0002-0104-481Х
Русаков М.А. — https://orcid.org/0000-0002-0796-2232
Паршин В.В. — https://orcid.org/0000-0002-6897-5715
Амангельдиев Д.М. — https://orcid.org/0000-0002-0248-7743
Паршин А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1804-3386
Маер Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9727-2456
Автор, ответственный за переписку: Паршин В.Д. — e-mail: vd_parshin@yandex.ru
Паршин В.Д., Русаков М.А., Паршин В.В., Амангельдиев Д.М., Паршин А.В., Маер Р.Ю. Резекция трахеи после длительного стентирования в хирургии рубцового стеноза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:5-12. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111