Рак молочной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью у женщин во всем мире [1, 2]. Согласно Национальному Реестру Онкологических Заболеваний Китая, в 2015 г. в Китае было зарегистрировано около 269 000 случаев впервые выявленного рака молочной железы и около 70 000 смертей [3]. Благодаря современным тенденциям развития общества, изменениям образа жизни, репродуктивных стандартов и увеличения продолжительности жизни населения, заболеваемость раком молочной железы в Китае растет ежегодно [4]. С 2005 г. Китайское Онкологическое Общество открыло более 40 медицинских учреждений в Китае для проведения массивного клинического исследования по скринингу рака молочной железы. К 2007 г. было зарегистрировано более 118 000 больных женщин. Результаты массового скрининга показали: было выявлено 779 (6,66%) случаев рака молочной железы, из которых 94 (2,11%) были выявлены путем скрининга групп риска и 685 (9,2%) были обнаружены путем индивидуального скрининга. Группа раннего рака молочной железы (≤ I стадия) — 271 случай, на который приходится 34,8%, на II стадию приходится 41,7%, на III стадию — 15,1% [5].

В настоящие время в Китае все большей популярностью пользуются простые кожесберегающие операции, с сохранением эстетической и функциональной целостности молочных желез. Усовершенствованное радикальное оперативное лечение с проведением одномоментной реконструкции становится повседневной практикой при первичном лечении рака молочной железы [6, 7]. Традиционные варианты реконструкции с эстетической целью осложняются послеоперационными рубцами в области удаленной молочной железы, что часто оказывает негативное влияние на психологическую реабилитацию пациента. Видеоэндоскопические методы минимально инвазивной хирургии позволяют улучшить послеоперационный эстетический результат [8—10]. После появления эндоскопических технологий, в 2002 г. A. Jimenez [11, 12] извлек большой сальник с применением лапароскопической техники для реконструкции молочных желез. После этого подобного рода оперативные вмешательства стали популярной альтернативой радикальным методам диссекции. Данный метод широко используется при видеоэндоскопической резекции молочной железы, иссечении лимфатических узлов с последующей реконструкцией. Данные методы видеоэндоскопической интервенции характеризуются достижением хорошего лечебного и косметического результата.

Алгоритм выполнения процедуры. Предоперационная подготовка: перед операцией изучают форму молочных желез, отмечается место нахождения опухоли, контур молочной железы и область ее резекции. Положение тела: пациентка находится в положении лежа на спине. Обезболивание: общая эндотрахеальная интубационная анестезия. Пораженная сторона приподнимается на 30°, верхние конечности сгибаются на 90° в локтевых суставах и фиксируются на передней опоре.

Этап видеоэндоспопической резекции молочной железы [13, 14]: подкожно в области ареолы и по краю опухоли молочной железы вводится наноуглеродный трассер. После дезинфекции в нижнем отделе молочной железы по средней подмышечной линии делается разрез 1 см, а также по 1 отверстию для троакара размером 0,5 см на латеральной границе большой грудной мышцы, на уровне соска и на передней границе широчайшей мышцы спины. Через основной разрез вводится липолизный раствор (дистиллированная вода 250 мл, физиологический раствор 250 мл, 5 гидрокарбоната натрия 30 мл, 2% лидокаина гидрохлорида 20 мл, 0,5 адреналина), после чего с помощью металлической аспирационной трубки через небольшое отверстие по средней подмышечной линии из-под кожи молочной железы и в промежутке за ней полностью отсасывается жир. При этом необходимо полностью удалить подкожный жир и жировую ткань железы. Через небольшой надрез по средней подмышечной линии вставляется троакар 12 мм. Вводимый СО₂ поддерживает давление, создавая операционное пространство. При давлении 8—10 мм рт.ст. вводится эндоскоп. Через троакар размером 5 см вводятся ультразвуковой нож и щипцы. При этом хорошо визуализируются все анатомические структуры, а также окрашенные трассером в черный цвет лимфатические узлы и лимфатические сосуды. Под контролем эндоскопа электрокоагуляционной насадкой выполняется разрез железы между ее внешней поверхностью и кожным покровом, также иссекаются куперовские связки. Через задний разрез края железы полностью отделяются от фасции большой грудной мышцы, с сохранением n. thoracodorsalis, n. thoracicus, n. intercosto-brachiales. Удаленные единым блоком ткани отправляют на патогистологическое исследование. Гемостаз, установка дренажей и послойное закрытие дефекта завершают процедуру.

Этап видеоэндоскопической подмышечной лимфаденэктомии [15—17]: накануне операции в 4 точках вокруг ареолы вводится Tc^99m. После завершения резекции определяется и отмечается проекционное местоположение сторожевого лимфоузла. Под контролем детектора в проекции сентинального лимфоузла делается разрез длиной 5 см, через который выполняется лимфаденэктомия. Далее в лабораторных условиях выполняются верификация и иммуногистохимическое исследование.

Этап видеоэндоскопической реконструкции молочной железы. Реконструкция может быть выполнена путем установки экспандера/импланта или аутологичными тканями. Через надрез в подмышечной впадине в соответствии с объемом удаленной железы и в соответствии с размером противоположной молочной железы в межпекторальном пространстве устанавливается подходящий имплант или экспандер. Его местоположение регулируется в соответствии с анатомическим расположением контралатеральной молочной железы. После операции на верхний край протеза накладывается давящая повязка, которая предотвращает его смещение. Выполняются гемостаз, установка дренажей и послойное закрытие раны.

Для проведения видеоэндоскопической операции необходимо достаточное операционное пространство. Среди методов формирования оперативного пространства выделяют метод «вытягивания» и метод «аэрации» [18—20]. Для выполнения видеоэндоскопической операции методом «аэрации» необходима предварительная установка троакара в подмышечную впадину и в заднюю часть средней подмышечной линии на расстоянии от края железы более 1 см для удобства отделения ее края. Далее создается удобное операционное пространство, жир полностью инфильтрируется липолизной жидкостью, после чего с помощью аспиратора он удаляется с поверхности железы и из пространства за железой. Затем в полость нагнетается CO₂ под давлением 8—10 мм рт.ст. Во время иссечения соска и нижней части ареолы и больших протоков используется ультразвуковой нож во избежание повреждений кровеносных сосудов под кожей у ареолы. Любые ткани, удаленные с места контакта с опухолью, должны быть отправлены на гистологическое исследование. Метод видеоэндоскопической аэрационной резекции железы с липоаспирацией более эффективен по сравнению с подкожной резекцией железы под эндоскопическим контролем.

Преимущества видеоэндоскопической лимфаденэктомии подмышечных лимфоузлов определяют активную популяризацию этого метода. В современной хирургии делается упор на минимальную инвазивность и функциональность. Для проведения видеоэндоскопического иссечения подмышечных лимфатических узлов необходимо сделать лишь 3 отверстия троакаром размером 0,5—1 см с боковой стороны груди, через которые можно адекватно выполнить лимфаденэктомию подмышечной впадины. При увеличении видеоэндоскопического изображения можно отчетливо визуализировать анатомическую структуру подмышечной впадины и убрать лишь лимфатические структуры, непосредственно прилегающие к ней. Благодаря этому в максимальной степени сокращается риск повреждения нервов и сосудов, к тому же после операции нет воздействия на функциональность верхних конечностей, в большой степени сокращается риск осложнений, вместе с тем достигается хороший эстетический результат [21, 22].

Таким образом, определение эффективности и значимости данного вида хирургической интервенции характеризует высокие темпы интеграции видеоэндоскопических технологий в Китае. Высокая плотность населения, качественный скрининг и государственный интерес в лечении онкологических заболеваний делают Китай наиболее показательной платформой для определения современных тенденций хирургического лечения злокачественных опухолей.

В современной хирургии отмечается бурное развитие видеоэндоскопических технологий. Широкое внедрение в клиническую практику таких методов, как эндоскопическая резекция молочных желез позволяет достичь лучшего эстетического результата. При этом частота послеоперационных осложнений и течение послеоперационного периода значительно улучшаются. Следует отметить высокую эффективность предлагаемого способа хирургического лечения, который занимает лидирующие позиции в большинстве крупных клиник мира [23—25].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Е., Чэнь Ко, И.В.

Сбор и обработка материала — Чэнь Ко, Чжан С., Чай И.

Написание текста — Чэнь Ко, Чжан С., Чай И.

Редактирование — М.Е., Чэнь Ко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Чэнь Ко — e-mail: chenkchenk@foxmail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0095-8545

Решетов И.В. — e-mail: reshetoviv@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0580-7052

Синельников М.Е. — e-mail: snlnkv15@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-0862-6011

Чжан Сяобинь — e-mail: goodmancaoyu@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9682-0980

Чай Ичао — https://orcid.org/0000-0002-2566-7501

Автор, ответственный за переписку: Синельников М.Е. — e-mail: snlnkv15@gmail.com

Чэнь Ко, Решетов И.В., Синельников М.Е., Чжан Сяобинь, Чай Ичао. Современные технологии видеоэндоскопической хирургии молочной железы в Китае. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:20-23. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111