Описано много способов профилактики несостоятельности швов колоректального анастомоза. Общепринятым методом является формирование превентивной стомы. Существуют также методики, применяемые непосредственно в зоне анастомоза, к которым относятся трансанальное укрепление, послабляющие швы, использование биологических клеев, проведение декомпрессионной трубки выше области анастомоза или установка стента в анальный канал Valtrac и C-seal.

Метод трансанального укрепления применяют при формировании колоректального анастомоза на расстоянии 5—7 см от ануса, для этого после формирования циркулярного степлерного анастомоза выполняют трансанальное формирование узловых швов через все слои кишечной стенки с укреплением линии скрепочного шва на 2, 4, 6, 8, 10, 12 ч. Далее проводят воздушную пробу на герметичность анастомоза. При положительной пробе на негерметичную область трансанально накладывают дополнительные швы [1, 2].

Послабляющие швы — методика укрепления колоректального анастомоза путем наложения 4 дополнительных серозно-мышечных швов поверх сформированного однорядного анастомоза на каждую из 4 полуокружностей кишки [1, 3].

Описанные методы направлены только на укрепление линии швов и не обеспечивают условий для оптимального заживления швов анастомоза. Кроме того, эти методики не являются универсальными: способ трансанального укрепления применим только для «низких» анастомозов, а послабляющие швы могут быть наложены только при относительно «высоких» анастомозах.

Биологические клеи. Чаще в исследованиях приводятся данные по применению биорассасывающегося материала Gore Seamguard с целью укрепления аппаратного шва, в состав которого входят полигликолевая кислота и триметилена карбонат. Клей наносят на сшивающий аппарат между браншами перед формированием анастомоза и после прошивания укрепляют анастомоз [1, 4]. Однако нанесение клеевой субстанции не может гарантировать регенерацию тканей и их надежное заживление.

Valtrac — методика предотвращения прохождения кишечного содержимого через анастомоз путем проведения выше анастомоза специального устройства в виде биофрагментируемого кольца с презервативом. Данное устройство фиксируют внутри кишки на 5 см проксимальнее анастомоза рассасывающимся шовным материалом. Кишечное содержимое проходит внутри презерватива, не соприкасаясь с анастомозом. Самостоятельное отхождение устройства наблюдается на 14-й день после операции [1].

Методика C-seal. C-seal (биофрагментированный полиуретановый «пакетик») крепится к головке сшивающего аппарата и проводится в просвет низводимой кишки. После формирования анастомоза C-seal выворачивают в просвет прямой кишки, прикрывая при этом сформированный анастомоз. Каловые массы проходят через C-seal, не соприкасаясь с линией швов анастомоза. Самостоятельное отхождение устройства наблюдается на 11-й день после операции [1].

Методики Valtrac и C-seal предполагают наличие дополнительных устройств в арсенале хирурга, технически трудные и, по результатам проведенных исследований, малоэффективные.

По методике трансанального укрепления трансанально выше области анастомоза проводят декомпрессионную трубку (дренаж, катетер) толщиной 24—32 Fr, которую выводят через задний проход и фиксируют к перианальной коже [1, 5]. Недостатком этой методики является отсутствие полного отключения пассажа кишечного содержимого через анастомоз, поскольку дренажная трубка не обеспечивает перекрытия просвета приводящего отдела кишки и создает декомпрессию в анастомозе только за счет отведения газов. При этом основная часть калового содержимого проходит через анастомоз, непосредственно соприкасаясь с линией швов, что может стать причиной развития осложнений со стороны анастомоза.

Таким образом, в настоящее время все еще актуален поиск новых методик, позволяющих снизить в послеоперационном периоде частоту НША.

Материалом ретроспективного нерандомизированного исследования послужили данные о 42 больных низким раком прямой кишки (РПК) T_1—3N_0—2M_0—1, которым выполнены радикальные операции в период с ноября 2016 г. по июнь 2018 г. на базе ГБУ РО «Областной клинический онкологический диспансер». Вся информация о каждом включенном в исследование больном зарегистрирована в электронной базе данных, созданной в программе Access, статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0. С целью оценки различий между двумя качественными переменными применяли точный критерий Фишера. Для сравнения средних величин использовали непарный t-тест с поправкой Стьюдента для малых выборок. Медианы сравнивали с помощью теста Манна—Уитни. Различия признавали статистически значимыми при р<0,05.

Пациенты разделены на две группы (основная и контрольная) по принципу использования разработанной методики. Всем пациентам основной группы выполняли защиту швов колоректального анастомоза с помощью катетера Фолея № 30, в группе контроля данную методику не применяли. Пациенты обеих групп сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям и стадиям РПК (табл. 1—3).

Для оценки местного распространения опухолевого процесса всем пациентам выполняли магнитно-резонансную томографию или рентгеновскую компьютерную томографию органов малого таза с контрастированием. Всем больным (n=42) неоадъювантную химиолучевую терапию проводили в режиме классического фракционирования по 1,8—2 Гр до суммарной дозы 48—52 Гр в комбинации с капецитабином. Интервал до операции (после химиолучевой терапии в классическом режиме) варьировал от 7 до 9 нед.

Всем пациентам перед операцией проводили механическую подготовку кишечника с помощью диеты и очистительных клизм. Все операции производили открытым лапаротомным доступом. Обязательным компонентом любой операции являлись выполнение тотальной мезоректумэктомии и высокая перевязка нижней брыжеечной артерии (как минимум дистальнее отхождения левой толстокишечной артерии) с удалением апикальных узлов. Всем пациентам выполняли переднюю резекцию прямой кишки, при этом над анальным каналом оставляли культю прямой кишки от 1 до 4 см и формировали аппаратный анастомоз с использованием циркулярного степлера конец в бок.

Больным основной группы выполняли защиту анастомоза с помощью катетера Фолея № 30 по разработанной методике (патент № 2668197). Так как данная методика профилактики НША находилась на стадии разработки, 15 первым пациентам наложили превентивную колостому, 5 больным превентивную стому не накладывали. Суть разработанной методики заключается в том, что после формирования колоректального анастомоза в прямую кишку трансанально под мануально-визуальным контролем вводят катетер Фолея № 30 и проводят выше анастомоза на 10—12 см. Затем баллон раздувают путем введения 20—30 мл фурацилина (в зависимости от диаметра и эластичности стенки кишки) до создания полной обтурации просвета кишки выше анастомоза, обеспечивая отхождение кала и газов через просвет катетера (рис. 1—3).

Ни одному из пациентов группы контроля не проводили профилактику НША с помощью катетера Фолея. В 14 случаях у больных этой группы выводили превентивную колостому.

При оценке ближайших послеоперационных результатов у пациентов основной группы клиники НША не зафиксировано. Катетер удален на 7—9-е сутки. У 5 (22,5%) пациентов контрольной группы развилась клиника НША (p<0,05). В 4 случаях НША купирована с помощью консервативных лечебных мероприятий, 1 пациенту произведены релапаротомия, санация и повторное дренирование зоны анастомоза.

Таким образом, предложенный способ защиты колоректального анастомоза с помощью катетера Фолея № 30 является достаточно эффективным, технически простым в исполнении и обеспечивает оптимальные условия для заживления линии швов, приводя тем самым к снижению частоты развития послеоперационных осложнений со стороны анастомоза (p<0,05).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.К., Е.К., С.К., В.А.

Сбор и обработка материала — Ю.К., С.К., С.Н., М.Х., В.А., С.М.

Статистическая обработка — Ю.К., С.К.

Написание текста — С.К., С.М.

Редактирование — Ю.К., Е.К., С.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Куликов Е.П. — e-mail: e.kulikov@rzgmu.ru; https://orcid.org/0000-0003-4926-6646; Researcher ID U-3350-2017

Каминский Ю.Д. — e-mail: ykam62@yandex.ru; SPIN 4546-0324; https://orcid.org/0000-0001-8785-3687; Researcher ID U-3096-2017

Клевцова С.В. — https://orcid.org/0000-0001-7708-1644; Researcher ID U-3095-2017

Носов С.А. — e-mail: onkodok25@yandex.ru

Холчев М.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2781-711Х

Аристархов В.Г. — e-mail: aristarhov-vladimir@mail.ru; Researcher ID R-9756-2016

Мерцалов С.А. — e-mail: mrst16rzn@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8804-3034

Автор, ответственный за переписку: Мерцалов С.А. — e-mail: mrst16rzn@yandex.ru

Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Клевцова С.В., Носов С.А., Холчев М.Ю., Аристархов В.Г., Мерцалов С.А. Профилактика несостоятельности швов колоректального анастомоза у больных раком прямой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:64-68.