Распространенность аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) в общей популяции у мужчин составляет от 1 до 14,2%, у женщин — от 0,2 до 6,4% [1]. Среди лиц в возрасте от 50 до 84 лет АБА встречается у 1,4% [2] и является потенциально жизнеугрожающим заболеванием, требующим своевременного хирургического лечения [3]. Эндоваскулярное протезирование — полноценная альтернатива открытому вмешательству благодаря меньшей инвазивности, снижению числа осложнений хирургического доступа при сопоставимых с открытой хирургией результатах, что обусловливает возможность проводить оперативное лечение пациентам высокого хирургического риска [4—7].

Вместе с тем важным фактором успешного эндоваскулярного лечения (ЭЛАБА), позволяющим снизить частоту осложнений (миграция стент-графта, неполное выключение аневризматического мешка — эндолик IA типа) и повторных вмешательств, является благоприятная анатомия проксимальной шейки [8, 9]. К параметрам, определяющим анатомию проксимальной шейки как благоприятную, принято относить следующие показатели: достаточную длину проксимальной зоны приземления — более 15 мм, ангуляцию проксимальной шейки (угол, образованный между центральной линией аорты на уровне почечных артерий и центральной линией аорты ниже почечных артерий) менее 60°, форму шейки (цилиндрическая или коническая с сужением книзу), диаметр аорты на уровне шейки менее 28 мм, распространенность пристеночного тромбоза менее 180° по окружности, отсутствие выраженного кальциноза [4, 10]. В действительности доля пациентов с проксимальной шейкой, не оптимальной для стандартного эндопротезирования, достигает 20% [11].

Одной из методик, позволяющих расширить возможности эндопротезирования у таких пациентов, является применение системы проксимальной фиксации Heli FX EndoAnchor фирмы «Medtronic», которая в 2011 г. получила одобрение FDA для клинического применения [12, 13].

Использование системы проксимальной фиксации подразумевает под собой стандартную методику ЭЛАБА с последующей имплантацией фиксирующих спиралей по периметру проксимального края графта. Доставка спиралей осуществляется через специальный катетер 16/18 Fr с моделируемой кривизной кончика. Имплантация фиксирующих спиралей осуществляется при помощи автоматического вращающего устройства под контролем рентгеноскопии. Кончик доставляющего катетера располагается перпендикулярно по направлению к стенке стент-графта, ориентируясь на положение рентгеноконтрастных меток на кончике катетера. В ситуациях, когда шейка асимметрична, выраженно ангулирована, а также при наличии эндолика IA типа расположение спиралей осуществляется таким образом, чтобы в месте наиболее слабого контакта оказалась большая плотность спиралей. В случае профилактического применения системы проксимальной фиксации спирали располагают напротив друг друга в необходимом количестве (при диаметре аорты на уровне проксимальной шейки менее 29 мм рекомендуется применение не менее 4 спиралей, при большем диаметре — минимально 6 спиралей). Каждая спираль должна проходить через ткань графта и стенку аорты. В среднем использование данной системы увеличивает время вмешательства на 17 мин [14].

Кроме того, существуют ограничения для использования системы проксимальной фиксации якорного типа: распространенность кальцификации стенки аорты более 180^о по периметру, толщина включения кальция или тромба в месте имплантации спирали более 2 мм, неприлегание стент-графта к стенке аорты, совместное использование со стент-графтом Powerlink фирмы «Endologix» [9].

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского ЭЛАБА производится с 2005 г., накоплен обширный опыт имплантации стент-графтов при различных анатомических вариантах проксимальной шейки, в том числе и при сложной анатомии. Приводим 2 клинических случая ЭЛАБА с использованием устройств проксимальной фиксации. Опыт применения этого метода в России ограниченный.

Пациент С., 73 лет, поступил в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения 18.03.19. Из анамнеза известно, что АБА диаметром 51 мм выявлена в качестве случайной находки при выполнении УЗИ органов брюшной полости в феврале 2018 г. При контрольном исследовании через 6 мес по данным МСКТ-аортографии отмечена отрицательная динамика в виде увеличения диаметра аневризмы на 10 мм — до 61 мм. На основании мультипланарной реконструкции получены следующие морфометрические параметры аорты: проксимальный диаметр шейки на уровне нижнего края левой почечной артерии составил 22,1 мм, дистальный диаметр шейки — 25,4 мм (рис. 1).

ЭЛАБА выполнено 20.03.19 с применением открытых хирургических доступов к общим бедренным артериям (ОБА) с двух сторон. На жестких проводниках поочередно имплантированы стент-графты фирмы «Medtronic»: Endurant IIs ESBF3214C103EE через правую ОБА (рис. 2, а,

При контрольной интраоперационной аортографии выявлено выключение аневризмы из магистрального кровотока, эндоликов нет (рис. 4, а,

При контрольной МСКТ-аортографии через 3 мес: данных о наличии эндолика или миграции стент-графта не получено (рис. 5, а,

Пациент Т., 66 лет, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 18.03.19. АБА выявлена как находка при выполнении УЗИ органов брюшной полости, затем проведена уточняющая МСКТ-аортография, определен диаметр аневризмы инфраренального отдела аорты 60 мм. Из анамнеза известно, что пациент с октября 2018 г. стал отмечать давящую боль за грудиной без иррадиации, сопровождавшуюся появлением одышки при физической нагрузке (ходьба на расстояние до 200 м) или на фоне повышения артериального давления, купировавшуюся в покое или после приема нитроглицерина в течение нескольких минут. При поступлении отмечена клиника стенокардии напряжения III функционального класса. 22.02.19 в амбулаторном порядке выполнен нагрузочный тест (велоэргометрия), достигнута нагрузка 75 Вт, на пике нагрузки частота сердечных сокращений 80 в минуту и АД 160/80 мм рт. ст., зарегистрирована депрессия сегмента ST на 2 мм в отведениях V2—V5, проба расценена как положительная. Пациент консультирован сердечно-сосудистыми хирургами, рекомендовано первым этапом проведение ЭЛАБА, вторым этапом — коронароангиографии с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике лечения. Однако во время госпитализации в предоперационном периоде в ранние утренние часы перед запланированным ЭЛАБА отметил возникновение ангинозных болей длительностью около 10 мин. На ЭКГ, записанной во время болевого приступа: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 71 в минуту. PQ=0,2 c; QT=0,44 c; QTc=0,47 c; депрессия сегмента ST в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V2—V6 — до 2 мм, элевация сегмента ST в отведении aVR до 2 мм (рис. 6).

На основании мультипланарной реконструкции получены следующие морфометрические параметры: проксимальный диаметр шейки на уровне правой почечной артерии 20,1 мм, дистальный диаметр шейки 20,3 мм. Расстояние от нижней левой почечной артерии до аневризмы составило 31,3 мм, от правой почечной артерии — 8,2 мм (рис. 7).

ЭЛАБА выполнено с применением «тотального» эндоваскулярного подхода. В условиях местной анестезии пунктированы и катетеризированы правая и левая ОБА. Выполнено предушивание мест доступа устройствами ProGlide с обеих сторон.

На жестких проводниках поочередно имплантированы стент-графты фирмы «Medtronic»: Endurant II ETBF2816C166EE через левую ОБА (рис. 8, а),

Выполнена постдилятация зоны перекрытия компонентов баллонным катетером Reliant. Затем через левую ОБА установлен доставляющий катетер диаметром 18 Fr с модулируемой кривизной кончика. Выполнена имплантация 6 эндофиксаторов системы Heli FX EndoAnchor по проксимальному краю стент-графта (см. рис. 8, б). Затем правым трансрадиальным доступом выполнена коронарная ангиография, по данным которой установлен правый тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии (СтЛКА) в терминальном отделе имеет осложненный бифуркационный стеноз на 90% (по Medina 1.0.0). Передняя нисходящая артерия (ПНА) имеет неровности контуров на всем протяжении. Огибающая артерия (ОА) в дистальном сегменте имеет неровности контуров. Правая коронарная артерия окклюзирована в среднем сегменте, постокклюзионные отделы удовлетворительно заполняются по межсистемным коллатералям и плохо заполняются по внутрисистемным коллатералям (рис. 9, а,

Учитывая наличие у пациента клиники стенокардии напряжения и принимая во внимание данные коронарной ангиографии, приняли решение об одномоментном проведении коронарной ангиопластики и стентирования. Пациенту на операционном столе дали нагрузочную дозу двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота 300 мг, клопидогрел 600 мг).

Селективно в левую коронарную артерию установлен катетер 6 Fr EBU 3,5, коронарные проводники проведены в дистальное русло ПНА и ОА. В пораженный участок из СтЛКА в ПНА позиционирован и имплантирован стент с лекарственным покрытием Synergy 4,0×24 мм под давлением 16 атм. (рис. 10, а).

Для пациентов с АБА с короткой проксимальной шейкой существует несколько возможных методов хирургического лечения. Метод открытой хирургии предполагает пережатие аорты выше почечных артерий, поперечное пересечение аорты, линейное или бифуркационное аортобедренное протезирование с возможной реплантацией почечных и других артерий в случае юкстаренальных аневризм через лапаротомный доступ [15].

Однако за последние 30 лет ЭЛАБА стало методом первого выбора, за исключением преимущественно молодых пациентов с низким периоперационным риском [16]. В ряде исследований (DREAM, EVAR 1) эндоваскулярный метод показал снижение 30-дневной смертности по сравнению с открытой хирургией [10, 17]. Исследователи национального регистра Medicare USA отметили, что чем старше пациенты, тем более значимо эндоваскулярный метод снижает смертность по сравнению с открытой хирургией в раннем послеоперационном периоде [18].

В то же время при ЭЛАБА отмечается большее количество повторных вмешательств (DREAM, EVAR 1, ACE) [10, 17, 19]. Зачастую данный факт связан с неполной герметизацией полости аневризмы и ее дальнейшим ростом, а значит, и с сохраняющейся угрозой разрыва. Последнее чаще случается из-за увеличения диаметра аорты на уровне проксимальной зоны фиксации стент-графта, что служит причиной развития эндолика IA типа и смещения стент-графта в отдаленном периоде и повышает риск роста аневризмы и ее разрыва [20].

С течением времени устройства стент-графтов претерпели значительные изменения, появились устройства активной фиксации в виде открытой короны с обратными зубцами, что позволило снизить частоту развития осложнений, связанных с неблагоприятной анатомией проксимальной шейки (эндолик IA типа и миграция стент-графта), с 18,2 до 4,8% за 5 лет, повысить степень свободы от повторных вмешательств с 74,2 до 83,6% за 7 лет [21]. Тем не менее эта проблема остается актуальной для аневризмы с неблагоприятной анатомией проксимальной шейки, которая может обусловливать неравномерное прилегание стент-графта к стенке аорты в месте фиксации. Высокая частота развития таких осложнений при ЭЛАБА ассоциирована с длиной шейки менее 10 мм. Устройства якорной системы фиксации способны решить данную проблему, усиливая прилегание и герметизацию зоны проксимальной фиксации стент-графта [10].

Существуют методы эндопротезирования юкстаренальных аневризм с удлинением проксимальной посадочной зоны, когда аортальный стент-графт покрывает устья почечных артерий, среди них использование фенестрированных графтов и техника параллельных графтов. Данные методики применимы и для пациентов с аневризмой инфраренального отдела аорты с короткой проксимальной шейкой. Но с ними связан ряд недостатков — высокие материальные затраты, технические сложности, повышение расхода контрастного препарата и времени рентгеноскопии [22].

Метаанализ, включивший сведения об имплантации 1884 фенестрированных и 380 параллельных графтов у пациентов с АБА, не пригодной для стандартного эндопротезирования, показал следующие результаты. Общая частота повторных вмешательств в группе фенестрированных графтов составила 11,7%, эндолик IА типа развился в 2% случаев, рестеноз/окклюзия в стентированных ветвях — в 3,6% случаев; в группе параллельных графтов общая частота повторных вмешательств составила 5,6%, эндолик I типа развился в 3,4% случаев, рестеноз/окклюзия в стентированных ветвях — в 3,4% [23].

Использование вышеописанных техник серьезно ограничено дополнительными анатомическими факторами (диаметр и угол отхождения боковых ветвей), что уменьшает число пациентов, пригодных для лечения данным способом. Пока не будет рандомизированных исследований, напрямую сравнивающих методики использования фенестрированных и параллельных графтов с открытой хирургией для пациентов с юкстаренальными аневризмами, эти методы будут применять только у отдельных пациентов высокого хирургического риска с подходящей анатомией [24—26].

Альтернативой является применение системы проксимальной фиксации. В приведенных клинических случаях данную систему фиксации использовали с целью профилактики возникновения эндолика IA типа и миграции стент-графта. В то же время показания не ограничиваются только профилактикой развития эндоликов, система проксимальной фиксации применяется также при интраоперационном их возникновении. Вдобавок фиксирующие спирали используются для лечения эндолика Iа типа в отдаленном периоде [12].

Система Heli FX EndoAnchor разработана в 2002 г. наряду с другими системами проксимальной фиксации стент-графта [27]. Однако только фиксирующие спирали прошли клинические исследования STAPLE-1 и STAPLE-2, где показали свою безопасность и эффективность, и доступны на рынке.

Применение системы проксимальной фиксации изучали с использованием стент-графта Endurant II/IIs фирмы «Medtronic» у пациентов с длиной проксимальной шейки от 4 до10 мм. Технический успех имплантации фиксирующих спиралей составил 97,1%. Наличие эндолика I типа на 30-й день отмечено у 6,8%, через 1 год — у 1,9% [22].

С 2012 г. ведется регистровое исследование ANCHOR, его завершение планируется в 2024 г. при наборе 2000 пациентов. Следует отметить, что применение системы проксимальной фиксации при профилактическом использовании дает лучшие результаты, чем при повторных вмешательствах по поводу эндолика Iа типа. Промежуточные результаты регистрового исследования показывают, что при профилактическом применении технический успех составляет 96,3%, процедурный — 89,7%, повторные вмешательства по поводу развившегося в отдаленном периоде эндолика Iа типа — 0,4%. При применении фиксирующих спиралей для лечения существующего эндолика Iа типа технический успех составляет 90,9%, процедурный — 80,5%, повторные вмешательства по поводу вновь развившегося эндолика Iа типа — 9,1% [28].

Показаны хорошие среднесрочные результаты — за 2 года наблюдения эндолик IA типа развился у 2 из 130 больных. В 1-м случае длина шейки составила 5 мм, ангуляция — 38°, отмечен выраженный кальциноз стенки аорты; во 2-м случае длина шейки была равна 4 мм, ангуляция — 39°, отмечен выраженный кальциноз стенки аорты и пристеночный тромбоз толщиной 3 мм [9, 28].

B. Muhs и соавт. [29] сравнили результаты ЭЛАБА у пациентов с неблагоприятной шейкой с использованием системы проксимальной фиксации и без нее. Использование спиралей проксимальной фиксации привело к улучшению клинических результатов за счет уменьшения частоты развития эндоликов IA типа и увеличения частоты регрессии аневризматического мешка. Однако небольшое число пациентов (n=229) и короткий срок наблюдения (2 года) в данном исследовании не позволяют сделать окончательный вывод относительно эффективности спиралей для проксимальной фиксации в отдаленном периоде.

Имеется описание использования 7000 устройств с 2011 по 2017 г. Самым частым осложнением был неуспех разрешения эндолика IA типа в 1,7%. Смещение или перелом спирали отмечены в 0,9%, а также зарегистрировано 5 случаев воздушной эмболии без клинических проявлений. Отмечено 20 случаев неисправности доставляющего катетера, потребовавших его смены [9]. Наиболее грозным осложнением при ЭЛАБА является развитие ретроперитонеальной гематомы, но несмотря на то что при имплантации спираль проходит через стенку аорты, сообщается только об одном таком случае, в котором не потребовалось хирургическое лечение [30].

Таким образом, эндопротезирование инфраренального отдела аорты является широко распространенным видом вмешательств. Особое место среди таких больных занимают пациенты с неблагоприятной анатомией проксимальной шейки, у которых стандартный метод эндопротезирования ассоциирован с высокой частотой развития осложнений. В качестве альтернативного лечения у таких пациентов используют системы проксимальной фиксации. Продемонстрированные клинические случаи показывают применимость и хорошие результаты применения данного метода, в том числе со стратегией «тотального» пункционного доступа. Помимо этого, эндоваскулярные методики позволяют выполнять сложные сочетанные вмешательства с наименьшей инвазивностью, операционным и анестезиологическим риском у пациентов с сочетанием нескольких сердечно-сосудистых заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Абугов С.А. — https://orcid.org/0000-0001 -7636-4044

Пурецкий М.В. — https://orcid.org/0000-00Q3-4988-4102

Поляков Р.С. — https://orcid.org/0000-0002-9323-4003

Марданян Г.В. — https://orcid.org/0000-0002-7442-520X

Пиркова А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5101-1004

Кудринский А.В. — e-mail: alexeykudrya@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4113-8941

Вартанян Э.Л. — https://orcid.org/0000-0001-6757-7101

Шайхутдинов Б.И. — https://orcid.org/0000-0002-1791-1711

Автор, ответственный за переписку: Кудринский А.В. — e-mail: alexeykudrya@gmail.com

Абугов С.А., Пурецкий М.В., Поляков Р.С., Марданян Г.В., Пиркова А.А., Кудринский А.В., Вартанян Э.Л., Шайхутдинов Б.И. Устройства проксимальной фиксации стент-графта при эндоваскулярном лечении аневризмы брюшного отдела аорты с неблагоприятной анатомией проксимальной шейки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:100-108. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111