Материал и методы

В 2011—2017 гг. в НМИЦХ им. А.В. Вишневского выполнили 52 повторные операции пациентам (30 (57,7%) мужчин и 22 (42,3%) женщины), ранее перенесшим резекционные, дренирующие и антирефлюксные вмешательства на желудке. Средний возраст пациентов составил 55 лет. Распределение больных по причине выполнения первичной операции представлено в табл. 1.

В качестве первичного хирургического вмешательства выполнены дистальная резекция желудка в модификации Бильрот II у 21 (41,3%) пациента, гастрэктомия (ГЭ) у 12 (23,5%). Проксимальную резекцию желудка ранее перенесли 11 (21,6%) пациентов. После дренирующей желудок операции (в том числе после гастрошунтирования) было 5 (9,6%), после фундопликации по Ниссену — 3 (5,8%) больных. Показаниями к повторной операции у 27 (51,9%) пациентов явились болезни оперированного желудка, у 25 (48,1%) — рак культи желудка и рецидив рака желудка.

В исследуемой группе жалобы больных были вариабельны, чаще других отмечены похудание, физическая слабость и быстрая утомляемость. Все пациенты до операции детально обследованы с применением общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Инструментальная диагностика включала эзофагогастродуоденоскопию с биопсией, рентгенографию пищевода и желудка, по показаниям — мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости. На основании данных предоперационного обследования все пациенты оперированы.

При повторном вмешательстве, помимо восстановления физиологии пищеварения, в ряде случаев стояла задача ликвидации того или иного патологического очага (опухоль, язва, свищ, рубцовая стриктура и т. п.). Патологический процесс распространялся на соседние органы и структуры у 17 (36,1%) пациентов, что потребовало комбинированной операции. Чаще других резецировали поджелудочную железу и ободочную кишку — 9 (32,1%) случаев, печень — 4 (14,3%), диафрагму — 3 (10,7%), легкое — 1 (3,6%) случай. Рецидив рака послужил поводом для резекции чревного ствола у 1 (3,6%) пациента и воротной вены у 1 (3,6%%) больной. Объем резекционного этапа был продиктован распространенностью патологического процесса. Мультивисцеральные резекции предполагали определенные трудности на реконструктивном этапе операции, который требовал пластического материала для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

При выполнении резекции после дренирующих желудок операций или резекции культи желудка мы отдавали предпочтение способу Бильрот I, считая его наиболее физиологичным. С одной стороны, этот способ позволял сохранить начальные отделы тощей кишки нетронутыми и пригодными для повторной реконструкции, с другой, — сохранял дуоденальный пассаж пищи.

Методика реконструкции после дистальной резекции и ГЭ в отсутствие какого-либо органического поражения заключалась в транспозиции отводящей петли и соединении ее дистального конца с культей двенадцатиперстной кишки — ДПК (рис. 1).

При этом приводящую петлю отсекали непосредственно у гастроэнтероанастомоза (ГЭА) или эзофагоэнтероанастомоза (ЭЭА), а непрерывность тощей кишки восстанавливали межкишечным анастомозом конец в конец.

Реконструкцию брауновской петли начинали с разобщения межкишечного соустья и ушивания образовавшихся дефектов тощей кишки. Далее отводящую петлю пересекали на расстоянии 30—40 см от пищеводного или желудочного соустья, а ее дистальный конец анастомозировали с культей ДПК. Приводящую петлю после отсечения ее в непосредственной близости от ГЭА или ЭЭА переводили в ортотопическое положение с последующим восстановлением непрерывности тощей кишки.

При ранее выполненной модификации по Ру редуоденизацию осуществить было несложно. Достаточная длина отводящей петли позволяла пересечь ее сразу выше межкишечного соустья, не нарушая тем самым непрерывности тощей кишки, а свободный дистальный конец вшить в культю ДПК. Этот вариант реконструкции предполагал формирование лишь одного соустья — еюнодуоденоанастомоза. Сохранение межкишечного анастомоза возможно при отсутствии в нем патологических изменений и грубой рубцовой деформации, которые в дальнейшем могли стать причиной непроходимости соустья. При короткой отводящей петле разобщали межкишечный анастомоз с последующим выбором нужной длины петли для редуоденизации.

У больных с органическим поражением зоны ЭЭА или культи желудка реконструкция брауновской петли по сложности и времени выполнения мало отличалась от первичной еюногастропластики (ЕГП). После мобилизации органов и определения объема резекции разобщали межкишечное соустье с последующим ушиванием дефектов тонкой кишки, а приводящую и отводящую петлю отсекали по границе здоровых тканей. При вовлечении в патологический процесс межкишечного анастомоза петлю по Брауну или отводящую Ру-петлю удаляли полностью.

После резекционного этапа для создания интерпонируемого изоперистальтического кишечного сегмента отводящую петлю пересекали второй раз на 30—40 см дистальнее. Проксимальный конец сформированной «кишечной вставки» соединяли с пищеводом, а дистальный — с культей ДПК (рис. 2).

При высокой резекции пищевода на уровне нижнегрудного отдела, формируя эзофагоеюноанастомоз трансабдоминальным доступом, мы ни разу не столкнулись с дефицитом длины тощекишечного сегмента или его брыжейки, натяжением сосудистой ножки. Однако не всегда в качестве материала для гастропластики можно использовать изоперистальтический сегмент тощей кишки на сосудистой ножке. В случае обширной резекции или рассыпного типа ангиоархитектоники тощей кишки в качестве резервного пластического материала использовали сегмент поперечной ободочной кишки в изоперистальтическом положении. Если и этот вариант был невозможен, то реконструкцию завершали на петле по Ру. Относительными противопоказаниями к редуоденизации считаем тяжелое состояние больного в совокупности с грубыми анатомическими изменениями в брюшной полости.

Повторные операции после проксимальной резекции желудка и операций на кардии всегда носили резекционный характер. При ликвидации запирательного механизма кардии создаются условия для возникновения агрессивного желудочно-пищеводного рефлюкса. В связи с этим считаем, что короткий (10—15 см) изоперистальтический сегмент тощей кишки, интерпонируемый между пищеводом и культей желудка, надежно выполняет клапанную функцию и предотвращает развитие тяжелого рефлюкс-эзофагита (рис. 3).

При необходимости субтотальной эзофагэктомии у больных без желудка выбор пластического материала осуществляли в пользу левой половины толстой кишки в изоперистальтическом положении с прямым дистальным колодуоденоанастомозом. Аргументами при этом служили, во-первых, благоприятная ангиоархитектоника левой половины ободочной кишки, позволяющая создать хорошо кровоснабжаемый трансплантат достаточной длины; во-вторых, изоперистальтическое положение сегмента, допускающее прямое соединение с ДПК без угрозы желчного рефлюкса (рис. 4).

По нашему мнению, после эзофагогастрэктомии тонкокишечная сегментарная пластика (в том числе внутриплевральная) является методикой резерва и может быть применена лишь в крайних обстоятельствах, например при фактическом отсутствии или непригодности любого из отделов толстой кишки.

При дефиците длины толстокишечного трансплантата или при его антиперистальтическом расположении редуоденизацию осуществляли посредством тонкокишечной вставки в изоперистальтическом положении, выполняющей антирефлюксную роль. Мы не являемся сторонниками внутриплевральных анастомозов и считаем, что в случае их несостоятельности многократно увеличивается риск фатального исхода.

Вариант окончательной реконструкции и используемый при этом пластический материал представлены в табл. 2.

Непосредственные результаты повторных операций служили критерием оценки их безопасности и завершенности, а отдаленные — критерием физиологической эффективности.