Повторные реконструкции пищеварительного тракта после операций на желудке

Авторы:
  • Д. В. Ручкин
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
  • В. А. Козлов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. А. Ниткин
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
  • П. И. Назарьев
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
  • О. А. Рымарь
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
  • М. Н. Ян
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(12): 37-46
Просмотрено: 923 Скачано: 450

Введение

Повторные реконструктивные операции на желудке традиционно выделяют в отдельный раздел хирургической гастроэнтерологии. В настоящее время эти открытые, технически сложные и часто уникальные операции не утратили своей практической значимости. Операции на желудке остаются основным методом лечения осложненных форм язвенной болезни, доброкачественных заболеваний и рака желудка [1, 2]. Если резекционный этап таких операций в целом стандартизован, то выбор варианта реконструкции остается спорным. В современной литературе подчеркивается неудовлетворенность функциональными результатами стандартных вариантов резекций желудка и гастрэктомии [3, 4]. Тяжелые нарушения пищеварения после первичных операций на желудке приводят к стойкой инвалидизации примерно у 25% больных и в 100% случаев требуют медицинской реабилитации [5]. В основе патогенеза постгастрорезекционных расстройств лежит потеря части или всего желудка с утратой резервуарной функции, привратникового механизма и дуоденального пассажа пищи. Совокупный ущерб пищеварению превышает его компенсаторные возможности и неизбежно приводит к развитию патологических состояний — демпинг-синдрому, синдрому мальабсорбции, агастральной астении, кахексии и т. п. [6—9]. Единственным радикальным методом лечения болезней оперированного желудка и рецидива рака остается повторная операция.

Цель исследования — сформулировать концепцию физиологической реконструкции пищеварительного тракта при повторных операциях на желудке.

Материал и методы

В 2011—2017 гг. в НМИЦХ им. А.В. Вишневского выполнили 52 повторные операции пациентам (30 (57,7%) мужчин и 22 (42,3%) женщины), ранее перенесшим резекционные, дренирующие и антирефлюксные вмешательства на желудке. Средний возраст пациентов составил 55 лет. Распределение больных по причине выполнения первичной операции представлено в табл. 1.

Таблица 1. Характер основного заболевания

В качестве первичного хирургического вмешательства выполнены дистальная резекция желудка в модификации Бильрот II у 21 (41,3%) пациента, гастрэктомия (ГЭ) у 12 (23,5%). Проксимальную резекцию желудка ранее перенесли 11 (21,6%) пациентов. После дренирующей желудок операции (в том числе после гастрошунтирования) было 5 (9,6%), после фундопликации по Ниссену — 3 (5,8%) больных. Показаниями к повторной операции у 27 (51,9%) пациентов явились болезни оперированного желудка, у 25 (48,1%) — рак культи желудка и рецидив рака желудка.

В исследуемой группе жалобы больных были вариабельны, чаще других отмечены похудание, физическая слабость и быстрая утомляемость. Все пациенты до операции детально обследованы с применением общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Инструментальная диагностика включала эзофагогастродуоденоскопию с биопсией, рентгенографию пищевода и желудка, по показаниям — мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости. На основании данных предоперационного обследования все пациенты оперированы.

При повторном вмешательстве, помимо восстановления физиологии пищеварения, в ряде случаев стояла задача ликвидации того или иного патологического очага (опухоль, язва, свищ, рубцовая стриктура и т. п.). Патологический процесс распространялся на соседние органы и структуры у 17 (36,1%) пациентов, что потребовало комбинированной операции. Чаще других резецировали поджелудочную железу и ободочную кишку — 9 (32,1%) случаев, печень — 4 (14,3%), диафрагму — 3 (10,7%), легкое — 1 (3,6%) случай. Рецидив рака послужил поводом для резекции чревного ствола у 1 (3,6%) пациента и воротной вены у 1 (3,6%%) больной. Объем резекционного этапа был продиктован распространенностью патологического процесса. Мультивисцеральные резекции предполагали определенные трудности на реконструктивном этапе операции, который требовал пластического материала для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

При выполнении резекции после дренирующих желудок операций или резекции культи желудка мы отдавали предпочтение способу Бильрот I, считая его наиболее физиологичным. С одной стороны, этот способ позволял сохранить начальные отделы тощей кишки нетронутыми и пригодными для повторной реконструкции, с другой, — сохранял дуоденальный пассаж пищи.

Методика реконструкции после дистальной резекции и ГЭ в отсутствие какого-либо органического поражения заключалась в транспозиции отводящей петли и соединении ее дистального конца с культей двенадцатиперстной кишки — ДПК (рис. 1).

Рис. 1. Схема транспозиции отводящей петли с редуоденизацией.
При этом приводящую петлю отсекали непосредственно у гастроэнтероанастомоза (ГЭА) или эзофагоэнтероанастомоза (ЭЭА), а непрерывность тощей кишки восстанавливали межкишечным анастомозом конец в конец.

Реконструкцию брауновской петли начинали с разобщения межкишечного соустья и ушивания образовавшихся дефектов тощей кишки. Далее отводящую петлю пересекали на расстоянии 30—40 см от пищеводного или желудочного соустья, а ее дистальный конец анастомозировали с культей ДПК. Приводящую петлю после отсечения ее в непосредственной близости от ГЭА или ЭЭА переводили в ортотопическое положение с последующим восстановлением непрерывности тощей кишки.

При ранее выполненной модификации по Ру редуоденизацию осуществить было несложно. Достаточная длина отводящей петли позволяла пересечь ее сразу выше межкишечного соустья, не нарушая тем самым непрерывности тощей кишки, а свободный дистальный конец вшить в культю ДПК. Этот вариант реконструкции предполагал формирование лишь одного соустья — еюнодуоденоанастомоза. Сохранение межкишечного анастомоза возможно при отсутствии в нем патологических изменений и грубой рубцовой деформации, которые в дальнейшем могли стать причиной непроходимости соустья. При короткой отводящей петле разобщали межкишечный анастомоз с последующим выбором нужной длины петли для редуоденизации.

У больных с органическим поражением зоны ЭЭА или культи желудка реконструкция брауновской петли по сложности и времени выполнения мало отличалась от первичной еюногастропластики (ЕГП). После мобилизации органов и определения объема резекции разобщали межкишечное соустье с последующим ушиванием дефектов тонкой кишки, а приводящую и отводящую петлю отсекали по границе здоровых тканей. При вовлечении в патологический процесс межкишечного анастомоза петлю по Брауну или отводящую Ру-петлю удаляли полностью.

После резекционного этапа для создания интерпонируемого изоперистальтического кишечного сегмента отводящую петлю пересекали второй раз на 30—40 см дистальнее. Проксимальный конец сформированной «кишечной вставки» соединяли с пищеводом, а дистальный — с культей ДПК (рис. 2).

Рис. 2. Схема резекции эзофагоэнтероанастомоза с реконструктивной еюногастропластикой.

При высокой резекции пищевода на уровне нижнегрудного отдела, формируя эзофагоеюноанастомоз трансабдоминальным доступом, мы ни разу не столкнулись с дефицитом длины тощекишечного сегмента или его брыжейки, натяжением сосудистой ножки. Однако не всегда в качестве материала для гастропластики можно использовать изоперистальтический сегмент тощей кишки на сосудистой ножке. В случае обширной резекции или рассыпного типа ангиоархитектоники тощей кишки в качестве резервного пластического материала использовали сегмент поперечной ободочной кишки в изоперистальтическом положении. Если и этот вариант был невозможен, то реконструкцию завершали на петле по Ру. Относительными противопоказаниями к редуоденизации считаем тяжелое состояние больного в совокупности с грубыми анатомическими изменениями в брюшной полости.

Повторные операции после проксимальной резекции желудка и операций на кардии всегда носили резекционный характер. При ликвидации запирательного механизма кардии создаются условия для возникновения агрессивного желудочно-пищеводного рефлюкса. В связи с этим считаем, что короткий (10—15 см) изоперистальтический сегмент тощей кишки, интерпонируемый между пищеводом и культей желудка, надежно выполняет клапанную функцию и предотвращает развитие тяжелого рефлюкс-эзофагита (рис. 3).

Рис. 3. Схема резекции эзофагогастроанастомоза с реконструктивной еюногастропластикой по типу операции Merendino—Dillard.

При необходимости субтотальной эзофагэктомии у больных без желудка выбор пластического материала осуществляли в пользу левой половины толстой кишки в изоперистальтическом положении с прямым дистальным колодуоденоанастомозом. Аргументами при этом служили, во-первых, благоприятная ангиоархитектоника левой половины ободочной кишки, позволяющая создать хорошо кровоснабжаемый трансплантат достаточной длины; во-вторых, изоперистальтическое положение сегмента, допускающее прямое соединение с ДПК без угрозы желчного рефлюкса (рис. 4).

Рис. 4. Схема реконструктивной операции у больного рецидивом рака в эзофагоэнтероанастомозе после гастрэктомии: эзофагэктомия с резекцией петли по Брауну, пластика пищевода левой половиной ободочной кишки в изоперистальтическом положении.
По нашему мнению, после эзофагогастрэктомии тонкокишечная сегментарная пластика (в том числе внутриплевральная) является методикой резерва и может быть применена лишь в крайних обстоятельствах, например при фактическом отсутствии или непригодности любого из отделов толстой кишки.

При дефиците длины толстокишечного трансплантата или при его антиперистальтическом расположении редуоденизацию осуществляли посредством тонкокишечной вставки в изоперистальтическом положении, выполняющей антирефлюксную роль. Мы не являемся сторонниками внутриплевральных анастомозов и считаем, что в случае их несостоятельности многократно увеличивается риск фатального исхода.

Вариант окончательной реконструкции и используемый при этом пластический материал представлены в табл. 2.

Таблица 2. Объем операции и вариант повторной реконструкции Примечание. ЕГП — еюногастропластика, ЭЭА — эзофагоэнтероанастомоз, ГЭА — эзофагогастроанастомоз.

Непосредственные результаты повторных операций служили критерием оценки их безопасности и завершенности, а отдаленные — критерием физиологической эффективности.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде хирургические осложнения отмечены у 5 (9,6%) пациентов. Несостоятельность швов ЭЭА возникла у 2 (3,8%) больных, нагноение послеоперационной раны — у 1 (1,9%). Еще в 1 (1,9%) наблюдении выявлен поддиафрагмальный абсцесс. Все осложнения после адекватного дренирования под УЗ-контролем и вакуум-аспирации без повторной операции. Лишь 1 (1,9%) больному потребовалась релапаротомия на 9-е сутки ввиду некроза толстокишечного трансплантата, который резецировали с выведением питательной коло- и эзофагостомы. Зафиксирован 1 летальный исход пациентки в 1-е сутки после операции от прогрессирования полиорганной недостаточности. Госпитальная летальность составила 1,9%. Статистически значимым критерием в оценке повторной реконструкции явилась ее завершенность. Еще в 1 (1,9%) наблюдении после комбинированной экстирпации пищевода с резекцией зоны ЭЭА реконструкция осталась незавершенной по причине тотального дефицита висцерального пластического материала. Таким образом, из стационара выписаны 2 (3,8%) больных с незавершенной повторной реконструкцией.

Под наблюдением в отдаленном периоде находились 44 (86,3%) пациента, из которых 35 (68,6%) были живы на момент последнего контакта, а 9 (20,5,6%) пациентов умерли в отдаленном периоде, в том числе 7 (77,8%) — от прогрессирования онкологического заболевания в разные сроки после повторной операции. У 1 (11,1%) пациента смерть наступила от полиорганной недостаточности, вследствие кахексии, при отсутствии возможности питания через рот. Еще 1 (11,1%) пациент умер в отдаленном периоде от разрыва грудного отдела аорты. Период наблюдения от 1 года до 6 лет, в среднем 22±2,3 мес.

С целью большей объективизации эффективности реконструктивных операций приняты следующие критерии: динамика массы тела, частота и характер патологических синдромов, наличие поздних хирургических осложнений, в том числе требующих повторного хирургического вмешательства, рентгенологические показатели моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Такая оценка повторных операций не только служит эффективной профилактикой чрезмерной увлеченности ими, но и позволяет снизить тяжесть патологических симптомов оперированного желудка и даже устранить некоторые из них. Все это является весомым аргументом в пользу их выполнения.

Объективным критерием, характеризующим питательный статус больного и свидетельствующим о нормализации пищеварения после реконструктивной операции, является увеличение массы тела (табл. 3).

Таблица 3. Динамика массы тела в отдаленном периоде

Из представленных данных видно, что у 26 (74,3%) пациентов отмечалась тенденция к увеличению массы тела, что служило объективным критерием нормализации процессов пищеварения.

С учетом жалоб в отдаленном периоде клиническую оценку провели на основании патологических синдромов: агастральной астении и рефлюкс-эзофагита. Характерная клинико-лабораторная картина агастральной астении отмечена у 24 (68,6%) больных, в том числе легкой степени — у 15 (62,5%), средней — у 6 (25,0%), тяжелой — у 3 (12,5%). Рефлюкс-эзофагит, проявляющийся изжогой, после погрешности в диете зафиксирован у 11 (22,9%) больных.

Специфических хирургических осложнений (стриктуры кишечной вставки и ее анастомозов, непроходимости из-за его перегиба или атонии кишечного сегмента и т. п.) в отдаленном периоде не выявлено. Лишь 2 (4,6%) пациентов повторно прооперировали в отдаленном периоде: 1 (2,3%) по поводу послеоперационной вентральной грыжи, 1 (2,3%) по поводу тонкокишечной непроходимости, причиной которой явились брюшинные спайки.

При контрольном рентгенологическом исследовании в отдаленном периоде у пациентов, с включенной ДПК, фиксировали порционный тип эвакуации из трансплантата в нижележащие отделы пищеварительного тракта и нормальную скорость пассажа по кишечнику (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограммы желудочно-кишечного тракта больных в отдаленные сроки после операции. а — после резекции желудка с реконструкцией по Merendino—Dillard; б — после дистальной резекции желудка с еюногастропластикой; в — после экстирпации культи желудка и кологастропластики.

Отдаленный результат реконструктивных операций оценен по 3-балльной модифицированной шкале Visick с учетом самочувствия пациентов, динамики их питательного статуса, наличия тех или иных пищеварительных расстройств. Хороший результат отмечен у 26 (59,1%) больных, удовлетворительный — у 13 (29,5), плохой — у 5 (11,4).

В группу с хорошим клиническим результатом отнесены больные без рецидивного течения болезни, хотя и отмечавшие периодические диспепсические нарушения после погрешности в диете. Больные за время наблюдения окрепли, прибавили в массе тела, аппетит был хорошим.

Результат считали удовлетворительным у больных, у которых в отдаленные сроки после операции сохранились, хотя и менее выраженные, клинические проявления пищеварительных расстройств. Как удовлетворительный результат лечения расценили случаи смерти пациентов по причине, не связанной с повторной операцией и ее последствиями. Клинический результат оценивали как плохой, когда излечения не наступало. У больных оставались или рецидивировали проявления заболевания, выраженные порой в той же степени, что и до повторной операции. Таким же образом оценены случаи незавершенной реконструкции, когда больные продолжали питание через стому.

Систематизация и выбор повторной реконструкции пищеварительного тракта определены концепцией физиологического восстановления желудочно-кишечного тракта с реализаций на практике следующий принципов:

1) одномоментность и завершенность — т. е. выполнение в полном объеме резекционного и реконструктивного этапов в ходе одной операции с обязательным восстановлением полноценного питания через рот, без использования разгрузочных и питательных стом;

2) редуоденизация — восстановление пассажа по ДПК;

3) еюно (коло)гастропластика — пластическое замещение целого желудка или его части перемещенным сегментом тощей или толстой кишки на ножке;

4) рациональная утилизация пластического материала — щадящая техника оперирования без необоснованной резекции фрагментов пищеварительного тракта, составляющих пластический резерв для замещения желудка.

В то же время само заболевание и вариант предыдущего вмешательства требуют персонального подхода, который тактически реализуется посредством так называемой рациональной стандартизации. Последняя, с одной стороны (стандартной), позволяет создать дизайн реконструкции, согласно разработанным принципам, а с другой (рациональной), — подобрать необходимый оперативный прием, исходя из особенностей первичной операции и больного. Осуществление реконструкции наиболее простым для хирурга и наименее травматичным для больного способом (оперативным приемом или маневром) соответствует принципу минимальной достаточности.

Обсуждение

Нельзя не согласиться с мнением А.А. Бусалова [10], который еще в 1966 г. назвал возникающие расстройства после операций на желудке «несчастным» разделом всей хирургии, имея в виду тяжесть болезней оперированного желудка и трудность их лечения. Несмотря на многолетнюю историю желудочной хирургии, тематическая литература практически не содержит подробного анализа отдаленных результатов повторных операций, не существует также систематизации в выборе реконструктивного вмешательства [11]. В ряде экспериментальных исследований [12—14] разработаны и испробованы на практике самые разные варианты реконструкции, предусматривающие воздействие лишь на отдельные патогенетические звенья возникающих постгастрорезекционных расстройств. Отсутствие единого подхода к этому сложному и нестандартному разделу хирургии объясняется еще и большой травматичностью повторных операций, значимыми техническими трудностями их выполнения и относительно большим количеством послеоперационных осложнений [15]. В настоящее время на принципиально новом витке технологического прогресса перед хирургами стоит задача не только технического совершенства оперативного приема, но и создания в организме благоприятных условий для компенсации пищеварения и улучшения качества жизни оперированных больных.

cчитаем, что реконструктивные операции с пластическим замещением желудка и включением в пассаж ДПК более всего соответствуют нормальной физиологии, так как создают условия для порционного поступления пищи в тонкую кишку и предупреждают рефлюкс-эзофагит. Об этом свидетельствуют результаты повторных операций, демонстрирующие исчезновение или значительное ослабление симптомов болезней оперированного желудка.

Таким образом, сформулированные принципы физиологической реконструкции пищеварительного тракта в силу своей универсальности образуют методологическую основу не только первичных, но и повторных операций на желудке. Реализация этих принципов на практике является сложной оперативно-технической задачей, требующей от хирурга поливалентности в отношении всех способов гастро- и эзофагопластики. Это условие позволяет даже в сложной, а порой и критической, ситуации выбрать наиболее рациональный вариант реконструкции с хорошим функциональным результатом. Между тем успех повторной реконструкции отнюдь не гарантирован, поэтому стратегически более выгодны мероприятия, направленные на совершенствование первичного вмешательства на желудке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ручкин Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-9068-3922; e-mail: ruchkindmitry@gmail.ru

Козлов В.А. — https://orcid.org/0000-0002-4926-116Х; e-mail: kozipan@mail.ru

Ниткин А.А — https://orcid.org/0000-0001-8779-5739; e-mail: alexeynitkin1981@gmail.com

Назарьев П.И. — https://orcid.org/0000-0002-9241-3579; e-mail: dr.nazaryev@gmail.com

Рымарь О.А. — https://orcid.org/0000-0002-4670-5079; e-mail:olrymar@yandex.ru

Ян М.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8576-0900; e-mail: yanmaria88@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Ручкин Д.В. — e-mail: ruchkindmitry@gmail.ru

Ручкин Д.В., Козлов В.А., Ниткин А.А., Назарьев П.И., Рымарь О.А., Ян М.Н. Повторные реконструкции пищеварительного тракта после операций на желудке. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:37-46. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121

Список литературы:

  1. Черноусов А.Ф., Хороброх Т.В., Богопольский П.М. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. М.: ВИДАР-М, 2016.
  2. Herrington JL. Historical aspects of gastric surgery. In Scott W.H. & Sawyers J.L., eds. Surgery of Stomach duodenum and small intestine. 2010;42(2):73-81.
  3. Куртсеитов Н.Э. Роль редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов в лечении некоторых форм болезней оперированного желудка: Дис. … д-ра мед. наук. Томск. 2013.
  4. Adachi S, Inagawa S, Enomoto T, Shinozaki E, Oda T, Kawamoto T. Subjective and functional results after total gastrectomy: prospective study for long-term comparison of reconstruction procedures. Gastric Cancer. 2003;6(1):24-29.
  5. Великолуг К.А. Современные подходы к проблемам медико-социальной реабилитации гастроэнтерологических больных и инвалидов: Дис. … д-ра мед. наук. М. 2013.
  6. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Функциональное значение еюнопластики при гастрэктомии и резекции желудка. Л: Медицина, 1968.
  7. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. М.: Медицина, 1970.
  8. Nakane Y, Michiura T, Inoue K, Habara K, Nakai K, Sato M, Okumura S, Yamamichi K. Jejunal interposition helps prevent reflux gastritis. Hepatogastroenterology. 2002;49(47):1461-1464.
  9. Ручкин Д.В., Козлов В.А., Заваруева А.А. Реконструктивная гастропластика в хирургии болезней оперированного желудка. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2019;12(1):10-16.
  10. Бусалов А.А., Комаровский Ю.Т. Патологические синдромы после резекции желудка. М.: Медицина, 1966.
  11. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Сочетанные постгастрорезекционные синдромы. Вестник хирургии. 2002;161(1):23-28.
  12. Жерлов Г.К., Кошиль А.П. Первичная и реконструктивная еюногастропластика в хирургии заболеваний желудка. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1999.
  13. Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О. Реконструкция пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов по Ру как метод хирургической коррекции постгастрорезекционных и постгастрэктомических синдромов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;11:32-36.
  14. Меньков А.В., Королев А.С., Стрельцов А.А., Родин А.Г. Реконструктивная резекция желудка в модификации Ру как операция выбора при осложненной пептической язве оперированного желудка. Медицинский альманах. 2012;2(21):145-147.
  15. Apostolos Analatos, Mats Lindblad1, Ioannis Rouvelas1, Peter Elbe1, Lars Lundell1, Magnus Nilsson1, Andrianos Tsekrekos1 and Jon A Tsai. Evaluation of resection of the gastroesophageal junction and jejunal interposition (Merendino procedure) as a rescue procedure in patients with a failed redo antireflux procedure. A single-center experience. BMC Surg. 2018 Aug 30;18(1):70. https://doi.org/10.1186/s12893-018-0401-8