Открытый артериальный проток (ОАП) — один из наиболее распространенных врожденных пороков сердца (ВПС), встречается в 0,87 случая на 1000 живорожденных, при этом ОАП функционирует у 30% маловесных (<1500 г) недоношенных детей [1]. Персистирующий ОАП больших размеров обеспечивает гиперволемию малого круга кровообращения (МКК) и объемную перегрузку левого желудочка, что ведет к легочной гипертензии и сердечной недостаточности, а также обусловливает дефицит системного кровотока.
При неэффективности либо наличии противопоказаний к медикаментозной консервативной терапии ребенок нуждается в хирургическом закрытии протока, причем у маловесных недоношенных детей тактикой выбора остается открытая операция через мини-торакотомию [2]. У доношенных детей с массой тела более 4 кг в настоящее время спектр вмешательств расширяется в сторону миниинвазивных. При диаметре ОАП до 3 мм неплохие результаты демонстрирует технология транскатетерного закрытия протока окклюзирующей спиралью [3]. В случае выявления у пациента ОАП бóльшего размера возможно либо транскатетерное закрытие протока в рентгенооперационной окклюдером, либо торакоскопическое клипирование. Технология эндоваскулярной имплантации окклюдера имеет ряд противопоказаний и недостатков, большинство из которых связано с наличием инородного тела в кровотоке и трансваскулярным доступом. В ряде центров продолжает использоваться технология торакоскопического клипирования ОАП.
Цель исследования — описание эволюции технологии и оценка непосредственных и отдаленных результатов торакоскопического клипирования как альтернативного метода хирургического лечения ОАП диаметром более 3 мм у доношенных детей с массой тела более 4 кг.
Материал и методы
Характеристика группы пациентов
С марта 2012 г. по март 2018 г. в НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина торакоскопическое клипирование ОАП выполнено 140 пациентам (в том числе 119 (85%) женского пола) в возрасте от 3 мес до 13 лет (в среднем 4 года — 48,8±44,4 мес). В возрасте до 1 года были 23 (16,4%) пациента. Рост пациентов составил 99,5±27,6 см, масса тела — 16,2±11,1 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 15,4±2,2 кг/м2. Клиническая манифестация порока была у 128 (91,4%) пациентов, сопутствующие ВПС, не требующие хирургической коррекции, — у 42 (30%).
Показания к хирургическому лечению определялись при наличии значимого артериовенозного сброса, при этом основным диагностическим критерием считалась гиперволемия МКК (соотношение легочного кровотока к системному Qp/Qs>1,1/1,0). Для выбора в пользу торакоскопического клипирования применялись критерии включения (диаметр протока от 3,5 до 10 мм, Qp/Qs >1,3/1,0, масса тела от 4 до 40 кг) и исключения (проток «окончатого» типа, аневризма, кальциноз ВПС, требующие хирургической коррекции, спаечный процесс в левой плевральной полости).
При поступлении все пациенты проходили инструментальное обследование. По данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки средний сердечно-легочный коэффициент (индекс Мартина) до операции составил 52,6±5,8%, у 126 (90%) пациентов констатирована гиперволемия МКК различной степени выраженности. По данным эхокардиографии диаметр ОАП в среднем составил 4,6±0,9 мм (от 3,5 до 8 мм), расчетное давление в легочной артерии — 34,3±5,8 мм, соотношение легочного кровотока к системному Qp/Qs — 1,6±0,3.
Анестезиологическое обеспечение
После начала мониторинга и катетеризации периферической вены на фоне ингаляции севофлурана 8 об./% дополнительно вводили пипекурония бромид 0,015 мг/кг, суксаметония хлорид 1,5—2 мг/кг и фентанил 5 мкг/кг и после достижения миорелаксации выполняли интубацию трахеи. После интубации устанавливали центральный венозный катетер для мониторинга центрального венозного давления и инфузионной терапии, катетеризировали артерию (лучевая, бедренная) для мониторинга артериального давления и забора крови для анализа кислотно-основного и газового состава крови.
На момент установки троакаров добавляли фентанил в дозе 3—5 мкг/кг. Всю операцию производили на фоне ингаляции севофлурана 2,5—3 об./%. Инсуффляция диоксида углерода в плевральную полость может потребовать коррекции параметров вентиляции из-за развивающейся гиперкапнии (увеличение частоты дыхательных движений, дыхательного объема). В результате положительного давления в плевральной полости развивается гипотензия, требующая болюсного введения или продленной инфузии вазопрессоров (фенилэфрин, норадреналин). После нормализации давления в плевральной полости потребность в вазопрессорах исчезает. По завершении основного этапа и начала наложения кожных швов подачу севофлурана прекращали. Для купирования стадии возбуждения и более комфортного пробуждения ребенка использовали инфузию пропофола в дозе 2—3 мг/кг/ч. По завершении хирургического этапа увеличивали поток газовой смеси для более быстрой элиминации остатков севофлурана.
После восстановления адекватного спонтанного дыхания проводили аускультацию легких, санацию трахеобронхиального дерева и при отсутствии противопоказаний ребенка по возможности экстубировали. Далее пациента переводили в детское отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где инфузию пропофола прекращали. Выполняли запись ЭКГ, контрольную обзорную рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию (для исключения реканализации клипированного ОАП).
Хирургические детали операции
Положение пациента на операционном столе: на правом боку с наклоном 70о вперед и небольшим валиком на уровне нижнего угла лопатки. Обе руки согнуты на 90° в плечевом суставе в горизонтальной плоскости, на 90° в локтевом суставе в сагиттальной плоскости, правое плечо под углом 90°, левое под углом 100—120° к вертикальной оси.
Набор инструментов (KARL STORZ SE & Co. KG, Туттлинген, Германия): оптика HOPKINS-II переднебокового видения 30° диаметром 3,3 мм, ножницы по Metzenbaum, различные варианты щипцов для захвата и диссекции (по Kelly, с браншами под прямым углом, окончатые) диаметром 3,3 либо 5 мм, троакары 3,5, 3,9, 6 и 11 мм. Для клипирования протока использовали клип-аппликаторы KARL STORZ с титановыми клипсами среднего размера (6 либо 8 мм) и клип-аппликаторы Weck Hem-o-lok «Teleflex Inc.», Вэйн, Пенсильвания, США) с полимерными клипсами с «замковым» механизмом размера ML, L и XL (рис. 1).
Троакар № 1 (эндоскоп) диаметром 3,9 мм устанавливали в пятом—шестом межреберье сразу под нижним углом лопатки (задняя аксиллярная линия с учетом элевации левой лопатки после отведения руки), через него начинали инсуффляцию подогретого диоксида углерода (СО2) до достижения целевого давления в плевральной полости 6—8 мм рт. ст. Через троакар № 1 проводили эндоскоп и осуществляли предварительную ревизию плевральной полости. Троакар № 2 (инструментальный) диаметром 3,9 мм устанавливали во втором—третьем межреберье по средней аксиллярной линии, троакар № 3 (инструментальный) диаметром 6 либо 11 мм — в седьмом—восьмом межреберье по паравертебральной линии, троакар № 4 (инструментальный) диаметром 3,5 мм — в девятом—десятом межреберье по лопаточной линии (рис. 2).
Под эндовидеоскопическим контролем через троакар № 4 проводили окончатый зажим, которым осуществляли тракцию левого легкого кпереди. После отведения легкого визуализировали левый блуждающий нерв. Париетальный листок плевры рассекали над нисходящим отделом грудной аорты кзади от блуждающего нерва, тупым путем выделяли нижнюю стенку протока, идентифицировав левый возвратный гортанный нерв. Затем выделяли верхнюю стенку протока. При использовании титановых клипс на этом выделение протока завершалось. Для клип-аппликатора использовали троакар № 3 (11 мм), клипса охватывала проток сверху вниз. У 14 (10%) пациентов ОАП клипирован двумя титановыми клипсами.
При использовании полимерных клипс проток выделяли полностью, включая заднюю стенку. Для этого под проток подводили диссектор по Kelly, навстречу браншам которого рассекали парадуктальные ткани острым путем ножницами через троакар № 2. При использовании полимерных клипс в позицию троакара № 3 всегда устанавливали троакар 6 мм. Если внешний диаметр протока превышал размер клипсы ML (клип-аппликатор диаметром 5 мм), после полного выделения протока троакар меняли на 11 мм и проводили через него 10-миллиметровый клип-аппликатор L либо XL в зависимости от размеров протока (рис. 3).
Основные операционные параметры и статистика по типам и размерам использованных клипс представлены в табл. 1.
В нашей серии конверсия в мини-торакотомию потребовалась одному ребенку, у которого внешний диаметр короткого протока превышал диаметр аорты, проток был пересечен с ушиванием аортального и легочного конца. В серии не было летальных случаев, кровотечений и других жизнеугрожающих интра- и постоперационных осложнений. Дренажная трубка в плевральной полости оставлена у 3 (2,1%) пациентов в связи с избыточной васкуляризацией и кровоточивостью парааортальной клетчатки.
В табл. 2 отражены
В отдаленном периоде через 1 год после операции обследованы 107 (76,4%) пациентов. У 2 (1,4%) пациентов после клипирования титановой клипсой при контрольной ЭхоКГ через 10 мес (пациент А) и через 6 мес (пациент Б) выявлены резидуальные шунты (рис. 4).
После 2 случав решунтирования ОАП при применении титановых клипс у всех последующих пациентов операцию выполняли с использованием полимерных клипс. В этой группе не выявлено случаев резидуального кровотока через клипированный проток (рис. 5).
Обсуждение
Функционирующий ОАП при естественном течении ВПС в итоге приводит к высокой легочной гипертензии и сердечной недостаточности, в ряде случаев может явиться причиной бактериального эндокардита, формирования аневризмы протока, пареза возвратного гортанного нерва [4]. У маловесных недоношенных новорожденных детей гемодинамически значимый персистирующий проток приводит к целому каскаду осложнений: продленная искусственная вентиляция легких, пневмония, легочное кровотечение, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния и т. д. [4]. Абсолютные показания к закрытию протока очевидны при клинической манифестации у детей и взрослых с гемодинамически значимым артериовенозным шунтом. У бессимптомных пациентов с перегрузкой и дилатацией левых отделов сердца на фоне значительного сброса через проток показания к закрытию обусловлены скорее профилактическими мерами развития возможных осложнений [5]. В литературе приведены примеры развития бактериального эндартериита в случае клинически «бесшумных» небольших протоков с малозначимым шунтом, выявляемых случайно при ЭхоКГ-исследовании, мультиспиральной компьютерной томографии либо аортоангиографии [6]. Несмотря на то что риск развития эндартериита за последние годы сведен к минимуму, нельзя говорить об его отсутствии. Принимая во внимание безопасность и эффективность современных методик закрытия ОАП, можно позиционировать тактику закрытия протока в качестве рутинной процедуры при подтвержденном диагнозе функционирующего ОАП у детей и взрослых при условии отсутствия физиологии Эйзенменгера.
На первом этапе закрытия изолированного гемодинамически значимого ОАП у недоношенных новорожденных возможно начать лечение с купирования сердечной недостаточности (адекватный водный баланс, вентиляционная поддержка с положительным давлением в конце вдоха, вазопрессоры) с последующим назначением неселективных ингибиторов циклооксигеназы: ибупрофена, индометацина [7]. При неэффективности выполняется хирургическое лигирование/клипирование протока через боковую мини-торакотомию [8].
У доношенных детей грудного возраста и старше открытое хирургическое лигирование протока на протяжении десятилетий со времени первой успешной операции, выполненной R. Gross и J. Hubbard в 1938 г. [9], также являлось тактикой выбора. В 1967 г. W. Porstmann и соавт. [10] впервые осуществили транскатетерное закрытие протока окклюдером на основе губки из поливинилформаля. Данный окклюдер, как и появившиеся позднее аналоги (Rashkind, Sideris), отличались высокой частотой резидуальных шунтов, высокой ценой и внушительными размерами системы доставки, что ограничило их распространение. В 1991 г. P. Cambier и соавт. [11] опубликовали результаты транскатетерной боталлоокклюзии у 4 пациентов с помощью спирали из нержавеющей стали. Это положило начало эре эндоваскулярной хирургии ОАП.
Основным недостатком использования спирали являлось ограничение максимально допустимого диаметра ОАП — до 3 мм, по данным разных авторов [12]. Для более крупных протоков тактикой выбора в качестве «золотого стандарта» оставалась открытая хирургия, имеющая ряд недостатков: косметический дефект, вероятность развития деформации грудной клетки, риски интра- и послеоперационного кровотечения, пневматоракса, инфекционных осложнений, резидуальные шунты, парез возвратного гортанного нерва. Рядом авторов [13] была предложена технология закрытия протоков диаметром более 3 мм несколькими окклюзирующими спиралями, однако данная технология сопряжена с бóльшим риском миграции одной из спиралей, тромбоэмболических осложнений, резидуальных шунтов и гемолиза.
В 1993 г. появилась первая публикация F. Laborde и соавт. [14] о возможности торакоскопического клипирования ОАП. Технология позволяла закрывать проток диаметром до 9 мм (ограничение размерами клипсы) и избежать осложнений открытой хирургии, но в то же время несла преимущества эндоскопической хирургии как для пациента (минимальная хирургическая агрессия с сохранением костно-мышечного каркаса грудной клетки и отличным косметическим результатом, отсутствие кровопотери, минимальный болевой синдром, ранняя активизация ребенка и короткий реабилитационный период), так и для хирурга (лучшая визуализация операционного поля). Технология быстро получила распространение благодаря многочисленным публикациям в литературе [15, 16]. По данным разных авторов, при нулевой летальности и среднем времени госпитализации 3 сут частота резидуальных шунтов достигала 2,1%, поражения возвратного гортанного нерва — 2,6%.
Наибольшие серии пациентов были опубликованы E. Villa и соавт. [17] и M. Nezafati и соавт. [18]. E. Villa в 2006 г. представил результаты работы группы авторов во главе с F. Laborde, предложивших оригинальную методику для выполнения вмешательств у 743 пациентов, возраст которых в среднем составил 2,9±3,7 года. Время операции в среднем было равно 20 мин, время нахождения в стационаре после операции — в среднем 2 койко-дня, частота конверсий в торакотомию — 1,1%, пневматоракса — 1,2%, хилоторакса — 0,5%. В отдаленном периоде у 0,9% пациентов отмечен резидуальный шунт. Серия, опубликованная M. Nezafati, включает 2000 пациентов, средний возраст 5,2 года. У 10 (0,5%) пациентов выполнена конверсия в связи с диаметром протока более 9 мм. Частота резидуальных шунтов в отдаленном периоде составила 0,2%.
C 1998 г. интервенционные кардиологи начали использовать для закрытия ОАП более 3 мм ADO — Amplatzer Duct Occluder [19]. В настоящее время в большинстве центров транскатетерное закрытие окклюдером является операцией выбора у пациентов с диаметром протока более 3 мм. Безусловно, технология привлекательна благодаря своей минимальной инвазивности, но, как и любая другая хирургическая технология, имеет свои недостатки, о которых не стоит забывать. Во-первых, не все морфологические варианты ОАП, в соответствии с ангиографической классификацией A. Krichenko и соавт. [20], могут быть закрыты окклюдером. Наиболее удобными анатомическими вариантами являются А1—А3 и E, имеющие суженный легочный конец и широкую аортальную «ампулу». Короткие протоки «окончатого типа» с узким аортальным концом (тип B1—B3) и «тубулярные» протоки типа С являются анатомически «сложными» для имплантации окклюдера [21].
Второй особенностью транскатетерного закрытия больших протоков является отсроченное прерывание кровотока через окклюдер. В мультицентровом исследовании окклюдеров Amplatzer с участием 25 центров США отмечено сохранение резидуального кровотока через окклюдер у 24% пациентов непосредственно после имплантации, у 11% через 1 сут, и только к концу 1-го года после операции процент резидуальных шунтов уменьшился до 0,3 [22]. При использовании окклюдера F. Occlutech Godart и соавт. [23] отметили полное прерывание резидуального кровотока только у 45,3% в 1-е сутки, у 71% через сутки, у 95% через месяц и у 100% к концу 1-го года после операции. Сохранение кровотока через тромбирующийся окклюдер ведет к высокому риску инфекционных и тромбоэмболических осложнений, гемолиза, а также предпосылок для формирования аневризмы протока [24, 25].
До сих пор нет единого мнения о целесообразности транскатетерного закрытия ОАП у маловесных детей. В национальном клиническом исследовании с участием 14 центров Великобритании и Ирландии, результаты которого опубликованы в 2017 г., отмечена следующая частота осложнений у новорожденных с массой тела до 6 кг: миграция окклюдера — 5%, резидуальные шунты в отдаленном периоде — 5%, сосудистые осложнения (в том числе нарушение кровотока в бедренной артерии) — 6%, гемодинамически значимые стенозы на уровне окклюдера в аорте и легочной артерии — 6,6% [26]. Следует принять во внимание и лучевую нагрузку на ребенка, ведь среднее время флюороскопии при закрытии ОАП окклюдером, по данным мультицентрового регистра [27], составляет 14,4±8,6 мин.
Безусловно, хирургическая технология торакоскопического клипирования также обладает рядом недостатков: интубационный наркоз, риски осложнений, характерных для «открытых» операций (пневмо- и хилоторакс, повреждение возвратного гортанного нерва), но при сравнительно низких рисках демонстрирует сравнительно высокую эффективность. Главными преимуществами торакоскопического клипирования мы считаем немедленный результат и отсутствие инородного тела в кровотоке.
В России первый клинический опыт был опубликован Л.А. Бокерия и соавт. [28] в 2002 г. Серия включала 52 пациентов в возрасте 3,3 года, которым выполнено торакоскопическое клипирование ОАП двумя титановыми клипсами с использованием трех троакаров. У 17 (32,7%) пациентов была выполнена конверсия в мини-торакотомию. В отдаленном периоде обследованы 44 (84,6%) пациента, случаев резидуальных шунтов не отмечено. Применение методики ограничивалось диаметром протока до 6 мм, что было связано с максимально возможным размером клипсы (при бóльшем диаметре выполняли конверсию доступа в мини-торакотомию). Авторы ограничивались выделением нижней и верхней стенок протока, обращая при этом внимание на риск травматизации протока браншами титановой клипсы.
В 2017 г. А.Ю. Разумовский и соавт. [29] обобщили собственный 15-летний опыт торакоскопического клипирования ОАП у 74 детей в возрасте от 11 дней до 13 лет. На госпитальном этапе в серии не было резидуальных шунтов, обследование в отдаленном периоде не включено в исследование. Именно схема расположения троакаров, предложенная А.Ю. Разумовским, была взята нами за основу.
Два случая резидуальных шунтов после применения титановых клипс в нашей серии, выявленные в течение первого года после операции, совпали с результатами, опубликованными в зарубежной литературе: 2,1% в отделенном периоде [14—18]. Данный факт заставил нас задуматься о целесообразности применения титановых клипс. Во-первых, размеры титановых клипс ограничивают область их применения. Во-вторых, сила сжатия титановой клипсы весьма субъективна и зависит от хирурга, осознающего высокий риск разрыва тонкой стенки протока в случае излишнего давления. В-третьих, технология наложения титановой клипсы не подразумевает выделения задней стенки протока, более того, ряд авторов [28, 29] настоятельно рекомендуют избегать этого, мотивируя свою позицию высоким риском повреждения стенки протока. Мы полагаем, что невыделенная задняя стенка ОАП может спровоцировать ложную оценку истинного диаметра протока. С одной стороны, это обусловливает возможность попадания ретродуктальных тканей между дистальными концами клипсы, на которые в силу конструктивных особенностей браншей клип-аппликатора оказывается меньшее давление, увеличивая риск резидуального кровотока. С другой стороны, это ведет к риску повреждения стенки ОАП металлическими концами клипсы.
Полимерные клипсы Weck Hem-o-lok демонстрируют лучшие результаты по сравнению с титановыми клипсами при закрытии сосудов диаметром более 5 мм [30]. Клипса имеет запирающий механизм, обеспечивающий равномерное распределение силы сжатия по всей поверхности клипсы и исключающий вероятность «недостаточного» сжатия. Однако технология использования полимерных клипс с замком предполагает полное выделение задней стенки протока. Для этого мы несколько изменили схему расположения портов, расположив порт № 3 на второе—третье межреберья ниже, что облегчает выделение задней стенки и заведение клипсы. У всех 111 пациентов при использовании полимерной клипсы мы не отметили каких-либо затруднений при эндоскопическом выделении задней стенки протока. При контрольной ЭхоКГ сразу и через 1 год после операции резидуальных шунтов не выявлено.
На основании опыта, накопленного при применении полимерных клипс, нами был несколько расширен диапазон возможного применения торакоскопического клипирования — при протоках от 3,5 до 10 мм. При этом мы не противопоставляем данную технологию транскатетерному закрытию протока окклюдером и выполняем на базе нашего центра обе методики, дифференцированно подходя к показаниям у каждого конкретного пациента в зависимости от размеров и анатомических особенностей протока. Протоки диаметром до 3 мм включительно мы закрываем спиралью в рентгенооперационной. Протоки диаметром более 10 мм, как правило, закрывают хирургическим способом через мини-торакотомию с возможным пересечением во избежание деформации аорты.
Таким образом, торакоскопическое клипирование полимерной клипсой с запирающим механизмом является безопасным и эффективным способом хирургического лечения ОАП у доношенных детей с массой тела более 4 кг и занимает в арсенале кардиохирурга логичную нишу между открытой и транскатетерной хирургией. С одной стороны, технология обеспечивает высокую эффективность благодаря немедленному прерыванию кровотока через проток при минимальном проценте вероятных осложнений и прекрасном косметическом результате, с другой — является миниинвазивной альтернативой хирургическому вмешательству при анатомических особенностях, повышающих риск имплантации окклюдера, либо в центрах, не имеющих интервенционной кардиологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Архипов А.Н. — e-mail: a_arkhipov@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-3234-5436
Омельченко А.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9564-755X
Зубрицкий А.В. — https://orcid.org/0000-0003-4666-2571
Хапаев Т.С. — https://orcid.org/0000-0002-9765-0282
Сойнов И.А. — https://orcid.org/0000-0003-3691-2848
Иванцов С.М. — https://orcid.org/0000-0002-8715-0778
Павлушин П.М. — https://orcid.org/0000-0002-6684-5423
Богачёв-Прокофьев А.В. — https://orcid.org/0000-0003-4625-4631
Караськов А.М. — https://orcid.org/0000-0001-8900-8524
Arkhipov A.N. — https://orcid.org/0000-0003-3234-5436
Omelchenko A.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-9564-755X
Zubritskiy A.V. — https://orcid.org/0000-0003-4666-2571
Khapaev T.S. — https://orcid.org/0000-0002-9765-0282
Soynov I.A. — https://orcid.org/0000-0003-3691-2848
Ivantsov S.M. — https://orcid.org/0000-0002-8715-0778
Pavlushin P.M. — https://orcid.org/0000-0002-6684-5423
Bogachev-Prokophiev A.V. — https://orcid.org/0000-0003-4625-4631
Karaskov A.M. — https://orcid.org/0000-0001-8900-8524