Язвенная болезнь (ЯБ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения [1—3]. В современном обществе 11—14% мужчин и 8—11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ [4]. В последние годы наметилась тенденция к снижению госпитализации больных с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах [5], так и в России, но вместе с тем увеличилась частота осложнений ЯБ (кровотечение, перфорация) [6—8]. На протяжении 10—15 лет значительно уменьшилось количество выполняемых плановых операций по поводу ЯБ [9—11]. Этот факт у ряда специалистов создает мнение, что ЯБ можно длительное время лечить лекарственными препаратами. Такой подход в лечении ЯБ не всегда оправдан. Несмотря на значительные успехи лекарственной терапии в лечении ЯБ, у части больных достигнуть ожидаемого эффекта не удается. В настоящее время вопросам планового хирургического лечения ЯБ не уделяется должного внимания.

Цель исследования — анализ современного состояния плановой хирургии ЯБ, оценка ее значения для улучшения результатов лечения данного заболевания.

Проведен анализ плановых операций у больных ЯБ, выполненных в хирургическом отделении Тульской областной клинической больницы в период с 2011 по 2015 г. Для объективного выявления изменений в хирургии ЯБ результаты сравнили с показателями работы этого же хирургического отделения в 1996—2000 гг. Интервал между сравниваемыми периодами составил 10 лет. Параметры, цели и задачи хирургического отделения в сравниваемые периоды не менялись.

В 2011—2015 гг. плановые операции при ЯБ выполнены у 47 больных (основная группа), в 1996—2000 гг. — у 254 пациентов (контрольная группа).

Статистический анализ проведен с использованием программы Microsoft Office Excel 2010.

В основной группе средний возраст пациентов составил 51,5±1,8 года, в контрольной — 49,8±1,7 года (р>0,05), старше 60 лет в основной группе было 14 (29,8%) больных, в контрольной — 58 (23%) больных. Соотношение мужчин и женщин в основной группе 1:1, в контрольной — 5:1. Язвенный анамнез более 10 лет отмечен у 5 (10,6%) больных основной и у 8 (3,2%) — контрольной группы, язвенное кровотечения или/и перфорация язвы — соответственно у 10 (21,3%) и 78 (31,1%).

Состав сравниваемых групп больных по характеру основного заболевания приведен в таблице.

Сравнение пациентов основной и контрольной групп выявило возрастание количества операций, выполняемых при постгастрорезекционных синдромах. При незначительных различиях в абсолютных величинах доля операций в основной группе составила 17%, в контрольной — 3,2%. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в основной группе отмечено только у 1 (2,1%) пациента, в контрольной группе — у 16 (6,3%).

Показания к плановому хирургическому лечению ЯБ в сравниваемых группах не различались (рис. 1).

Рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз как в основной, так и в контрольной группе являлся основным показанием к плановому хирургическому лечению соответственно у 26 (55,3%) и 128 (50,4%) больных. У больных основной группы значительно чаще встречался декомпенсированный пилородуоденальный стеноз по сравнению с контрольной группой (23 и 9%), что утяжеляло состояние больных и усложняло выполнение операции. В контрольной группе выполнено больше операций по поводу пенетрирующих и каллезных язв.

Показаниями к хирургическому лечению при болезнях оперированного желудка в основной группе у 5 пациентов являлись пептическая язва анастомоза и у 3 — рубцовый стеноз гастроэнтероанастомоза; в контрольной группе — соответственно у 6 и 4, хроническая язва отводящей кишки — у 1, рецидив ЯБ после ваготомии — у 1.

Как в основной, так и в контрольной группе наиболее часто производили резекцию желудка (рис. 2)

Послеоперационные осложнения у больных в основной и контрольной группах были идентичными. В основной группе послеоперационные осложнения отмечены у 10 (21,3%) пациентов, в контрольной группе — у 55 (21,7%). Послеоперационные осложнения у больных основной группы протекали тяжелее, что повлияло на длительность послеоперационного пребывания и послеоперационную летальность. На фоне стабильной тенденции сокращения средних сроков лечения в хирургическом отделении длительность послеоперационного пребывания в основной группе значительно превысила показатель контрольной группы: соответственно 16,7±1,6 и 13,4±0,8 сут (р<0,05). Послеоперационная летальность в основной группе составила 2 (4,9%) больных, в контрольной — 4 (1,6%).

Сравнительный анализ двух периодов работы хирургического отделения Тульской областной клинической больницы позволил объективно оценить значительные изменения в плановой хирургии ЯБ, произошедшие за 10—15 лет. Количество ежегодно выполняемых плановых операций у больных ЯБ уменьшилось в 5 раз. В 1996—2000 гг. такие операции составляли 4,9% всех выполняемых операций в хирургическом отделении, а в 2011—2015 гг. — только 1,1%. Изменились также многие клинические параметры плановой хирургии ЯБ.

По возрастному составу основная группа клинически значимо отличается от контрольной. Доля пациентов старше 60 лет в основной группе составила 29,8%, т. е. каждый третий из оперированных больных был старше 60 лет. С возрастом увеличивается количество сопутствующих заболеваний, что повышает опасность возникновения послеоперационных осложнений.

За 10 лет изменился гендерный состав больных, которым выполняются плановые операции по поводу Я.Б. Данная тенденция прослеживается не только среди больных язвой желудка (1,1:1), но и среди больных с ЯБ двенадцатиперстной кишки (0,7:1), пилородуоденальным стенозом (0,7:1) и постгастрорезекционными синдромами (1,7:1).

Отрицание необходимости хирургического лечения больных с тяжелым течением ЯБ приводит к длительной безуспешной консервативной терапии и поздней диагностике осложнений Я.Б. Проведенный анализ показал, что больных с длительным язвенным анамнезом в основной группе пациентов в 3 раза больше, чем в контрольной группе. Наличие язвенного кровотечения и/или перфорации язвы в анамнезе свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В течение 10 лет после ушивания прободной язвы повторным операциям подвергают около 2/3 больных [12, 13]. В настоящее время диспансеризации таких больных не уделяется должного внимания, и пациенты с язвенным кровотечением и/или перфорацией язвы в анамнезе в основной группе составили 21,3%, а в контрольной — 31,1%.

Анализ плановой хирургии ЯБ в начале XXI века выявил, что операции при ЯБ желудка сейчас придают большее значение. Эта тенденция во многом обусловлена согласованностью взглядов терапевтов, хирургов и онкологов на это заболевание. Выбор тактики основывается в первую очередь на характеристике язвенного дефекта и риске малигнизации при наличии хронической язвы.

Значительных различий в показаниях к плановому хирургическому лечению ЯБ в сравниваемых группах не отмечено. Наиболее часто как в основной, так и в контрольной группе операции выполнены по поводу рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза. Негативной особенностью современного периода является значительное увеличение доли пациентов с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом. Язвенный стеноз морфологически обусловлен инфильтративным и рубцовым компонентом, что обусловливает возможность временного восстановления эвакуации из желудка после проведенного лечения. Ликвидация инфильтрации в результате лечения терапевтами оценивается как наступление ремиссии, и оперативное лечение больному не предлагают.

Часто причинами, приводящими к декомпенсации пилородуоденального стеноза, являлись низкий комплаенс пациента и отсутствие материальных возможностей для проведения полноценного лечения. Наличие декомпенсации язвенного стеноза утяжеляло состояние пациента, требовало интенсивной предоперационной подготовки и влияло на выбор методики операции. Использование современной противоязвенной терапии, в особенности ингибиторов протонной помпы, привело к значительному уменьшению числа больных пенетрирующими и каллезными язвами в основной группе пациентов. На фоне различий в сравниваемых группах парадоксальным выглядит совпадение по операциям при неосложненной ЯБ, но, если в контрольной группе это в основном пациенты с ЯБ двенадцатиперстной кишки, то в основной группе это в большинстве случаев больные ЯБ желудка.

Рост частоты выполнения реконструктивных операций при постгастрорезекционных синдромах в основной группе пациентов невозможно объяснить увеличением объемов плановой хирургии. Это результат резекций желудка, выполняемых по экстренным показаниям при язвенном кровотечении или перфоративной язве. Часто данные операции выполняют в ночное время хирургами, не имеющими опыта в плановой хирургии ЯБ. У всех больных основной группы, которым выполнены реконструктивные операции после резекции желудка, отмечены пептические язвы гастроэнтероанастомоза или их осложнения, что говорит о нерадикальности первично выполненной операции.

Характер плановых операций, выполненных в 2011—2016 гг., был обусловлен наличием декомпенсированных осложнений ЯБ в результате длительной консервативной терапии. Из-за выраженных рубцово-язвенных изменений в основной группе не производили селективную проксимальную ваготомию и резекцию желудка по методике Бильрот I. У ряда тяжелых, ослабленных больных декомпенсированным стенозом вынуждены были накладывать гастроэнтероанастомоз со стволовой ваготомией или без нее. При пептических язвах выполняли резекцию культи желудка с ваготомией и формированием анастомоза по методике Бильрот II или Ру.

Длительное проведение консервативной терапии ЯБ при ее неэффективности приводит к позднему обращению за хирургическим лечением, когда больные уже находятся в тяжелом состоянии. Это явилось основной причиной ухудшения результатов плановой хирургии ЯБ в настоящее время. Послеоперационный период в основной группе пациентов протекал более тяжело, чем в контрольной группе, что обусловило более длительные сроки послеоперационного пребывания и значительный рост послеоперационной летальности.

Для оценки адекватности значительного уменьшения количества плановых операций при ЯБ проанализированы показатели экстренной хирургии при перфоративных и кровоточащих язвах в сравниваемые периоды в Тульской области. В настоящее время отмечается увеличение числа пациентов с язвенными кровотечениями: 49±5,47 случая на 100 000 населения в 2011—2015 гг. против 42,8±2,05 случая на 100 000 населения в 1996—2000 гг. (р<0,05). При росте заболеваемости летальность при данном осложнении ЯБ остается стабильной (4,74 и 4,48% соответственно).

Сравнительный анализ двух периодов показал значительное уменьшение числа пациентов с перфоративной язвой: 14,8±2,6 случая на 100 000 населения в 2011—2015 гг. против 24,6±2,9 случая на 100 000 населения в 1996—2000 гг. (р<0,05). На фоне уменьшения заболеваемости перфоративной язвой отмечается рост летальности до 9,1±2,3%, в конце XX века — 4,5±0,69%. Суммирующим, многофакторным показателем является количество ежегодно умирающих больных с осложнениями ЯБ (кровотечения, перфорации) в хирургических отделениях Тульской области. В 1996—2000 гг. от данных причин ежегодно умирали 54,2±6,69 пациента, а в 2011—2015 гг. — 63,4±14,8 (р>0,05).

Параметры экстренной хирургии ЯБ значительно и не лучшим образом изменились в начале XXI века. В сложившейся ситуации не уделяется должного внимания профилактике осложнений Я.Б. Хирурги и терапевты не выявляют пациентов с тяжелым течением заболевания, потенциально опасным в плане развития осложнений. Выявление таких пациентов должно основываться на прогностически значимых критериях [10, 14]. Необходимы активное наблюдение и лечение пациентов с ушиванием перфоративной язвы или/и кровотечением в анамнезе. Выявленные необратимые изменения, обусловливающие неэффективность консервативного лечения, а при язве желудка — наличие высокого риска малигнизации, должны являться показаниями для планового хирургического лечения.

Проведенный анализ показал, что при значительном уменьшении количества плановых операций при ЯБ изменились и характеристики группы оперируемых. Неоправданно длительная консервативная терапия утяжеляет состояние больных, госпитализируемых для планового хирургического лечения, и негативно влияет на результаты хирургического лечения. Современное состояние плановой хирургии ЯБ не соответствует актуальной задаче улучшения результатов лечения данного заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Марийко В.А. — https://orcid.org/0000-0002-1826-1255; e-mail: v.mariyko@mail.ru;

Романова Н.Н. — https://orcid.org/0000-0003-4177-2712

Кремянский М.А. — https://orcid.org/0000-0003-3753-1828

Третьяков В.О. — https://orcid.org/0000-0001-5011-0505

Марийко А.В. — https://orcid.org/0000-0002-1968-0435

Автор, ответственный за переписку: Марийко Александр Владимирович — e-mail: v.mariyko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1826-1255