Амбулаторная хирургия в России в современных условиях по-прежнему ориентирована на реализацию запросов населения. Неоднократные попытки в разные годы совершенствовать амбулаторную хирургию в СССР и РФ приводили к значительным положительным результатам, если это не касалось перевода каких-либо объемов стационарной хирургии в поликлинику. К операциям «госпитального реестра» традиционно относят грыжесечение, венэктомию, секторальную резекцию молочной железы, резекцию щитовидной железы, удаление небольших опухолей видимой локализации, а в последние годы и лапароскопические операции при хроническом холецистите и паховой грыже.

Цель исследования — изучить частоту выполнения операций «госпитального реестра» в поликлиниках Центрального федерального округа (ЦФО), проанализировать предшествующий опыт совершенствования амбулаторной хирургической помощи и оценить перспективные направления ее развития.

Проведено изучение работы амбулаторно-поликлинической службы в ЦФО с 2011 по 2016 г. включительно. В исследовании участвовали 17 регионов ЦФО. Материал для изучения получен от главных хирургов регионов в виде ежегодной информации в абсолютных цифрах. Относительные показатели для сравнения вычисляли по формулам качественной оценки работы амбулаторной хирургической помощи [1]. Изучены результаты лечения более 48 млн человек, обращавшихся в поликлиники регионов ЦФО на протяжении 6 лет.

В 2017 г. на I съезде хирургов ЦФО дана оценка работе амбулаторной хирургической службы [2]. В поликлиники ЦФО в условиях дефицита хирургов (обеспеченность физическими лицами 66,6%) ежегодно обращаются более 8 млн человек; на дому посещают около 50 тыс. пациентов. В поликлиниках ЦФО ежегодно выполняют более 380 тыс. операций. На одного врача-хирурга поликлиники в год приходится 337 операций амбулаторного уровня. Оперативная активность в поликлиниках регионов ЦФО колеблется от 0 до 9%, а в среднем по ЦФО этот показатель достигает 4,5%. Операции «госпитального реестра» выполняют в 3—4 регионах ЦФО, во всем округе — не более 150—200 (0,01%) таких операций в год.

В 2018 г. в своем интервью главный хирург Минздрава России, директор НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, акад. РАН А.Ш. Ревишвили, оценивая амбулаторную хирургию как «малую хирургию», отметил, что «нужно перевести часть видов хирургической помощи из стационаров на амбулаторный этап, а также развивать систему хирургических стационаров в поликлиниках». Главные действия в этом процессе им были поставлены в «зависимость от усилий всех сторон в равной степени», но главным хирургам территорий он отвел ведущую роль в «развитии современных технологий» [3]. В связи с этим представляет определенный интерес процесс перехода «малой амбулаторной хирургии» в «большую амбулаторную хирургию».

По данным литературы, название «major outpatient surgery» (большая амбулаторная хирургия) впервые использовали в своих работах C. Ruckley и соавт. [4] в 1973 г. Почти одновременно появились другие названия: day care surgery — хирургия однодневного наблюдения [5—7] и short-stay surgery — хирургия кратковременного пребывания [8, 9]. Чтобы понять, о чем идет речь в нашей статье, обратимся к приказу Минздрава России от 15.11. 2012 № 922н, где обозначено, что понятия «амбулаторно» и «дневной стационар» предусматривают условия, не требующие круглосуточного медицинского наблюдения и лечения [10].

С этой позиции рассмотрим проблему организации «большой амбулаторной хирургии» за рубежом и в России. За рубежом среди большого количества претендентов на первенство с высокой степенью достоверности трудно доказать чей-либо приоритет. Поэтому мы выбрали того, кто первый описал применение анестезии в амбулаторной хирургии. В 1916 г. R. Waters [11] организовал первый в США обособленный центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) и предсказал светлое будущее подобного рода клиникам. По его стопам пошли специалисты многочисленного сообщества, но разделить тех, кто делал операции в многодневном дневном стационаре и в однодневном круглосуточном стационаре, довольно сложно.

Возможности проведения хирургических вмешательств без госпитализации больного в круглосуточный стационар обсуждаются в литературе с начала ХХ века. В 1909 г. шотландец J. Nicol [12] доложил Британской медицинской ассоциации о 8988 успешно проведенных операциях детям в условиях однодневной госпитализации. Впоследствии именно с этим связывали «рождение» амбулаторной хирургии как нового прогрессивного направления в развитии современной медицины. В 1938 г. G. Herzfeld [13] представил материал о выполнении более 1000 герниопластик в однодневном стационаре. В 1960 г. в Англии J. Stallworthy [14] в обзорной статье обосновал возможность сокращения сроков стационарного наблюдения пациентов, перенесших хирургические вмешательства. В 60-е годы получили развитие многочисленные лечебные учреждения, специально ориентированные на амбулаторную хирургию, которые быстро завоевали популярность у медиков и пациентов [15]. Опыт работы многочисленных ЦАХ за рубежом доказал их финансовые и клинические преимущества и заинтересовал административные власти разных стран. Наиболее дальновидно действовали американцы. Роль ЦАХ настолько повысилась, что в 1972 г. Конгресс США внес соответствующие изменения в программу здравоохранения и медицинского образования, выделив в них достойное место развитию однодневных стационаров [16].

В последующие годы вплоть до последних лет у зарубежных коллег не возникало каких-либо сомнений в правильности выбранного пути развития амбулаторной хирургии. Целесообразность ЦАХ оценивается по-разному: в аспекте медицинской привлекательности амбулаторной хирургии и серьезного подхода в аккредитации центров, включая рассмотрение вопросов медицинского туризма [17], в аспекте расширения реестра операций с большим объемом вмешательств [18]. Это повлекло за собой необходимость решения вопросов, касающихся качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов [19], отмечено, что в погоне за открытием большого количества ЦАХ не только возрастает их популярность, но и страдает качество их работы и появляются летальные осложнения [20].

В России интерес к «большой амбулаторной хирургии» шел в фарватере зарубежных разработок. Основополагающим стал приказ МЗ СССР от 16.12.87 № 1278 [21], открывший перспективы для совершенствования хирургической помощи в поликлиниках. Веским аргументом для будущего послужила более низкая стоимость лечения хирургических больных в дневных стационарах (ДС) — на 25—40% по сравнению с лечением в круглосуточном стационаре. Возможно, в связи с выходом этого приказа в 1990 г. количество медицинских организаций (МО), имеющих ДС, возросло до 804, количество коек ДС — до 11 726, пролечены в ДС 386 223 человека. Существенный рост ДС стал поводом для обсуждения результатов на коллегиях МЗ СССР в 1991 г. и Минздрава России в 2001 г. [22, 23]. По данным отчетов Минздрава России в 1998 г., эти же показатели по России выросли соответственно в 2,3, 3 и 2,7 раза [24], а к 2002 г. — в 3,8, 4,8 и 4,4 раза [25]. Популярность хирургического ДС прогрессивно росла. ДС были организованы во многих регионах, но количество их разнилось от 3 до 80 в «активных» регионах. Результатом такого движения стало появление нового направления в амбулаторной хирургии — стационарзамещающих форм (СЗФ) оказания медицинской помощи населению. Основой для замещения круглосуточного стационарного лечения стал ДС поликлиники. Следует отметить, что к 2005 г. ДС хирургического профиля были организованы только в 19 регионах России в рамках пилотных проектов.

Концептуальный подход к планированию развития здравоохранения в России можно отнести к концу 90-х годов Постановлением Правительства Р.Ф. от 05.11.97 № 1387 была одобрена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации. Начиная с 2000 г. в Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г., одобренной распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.08.2000 № 1202-р, рекомендуются разработка и внедрение СЗФ. На СЗФ возлагали надежды роста эффективности лечения больных путем совершенствования организации первичной медицинской помощи. Предполагалось, что перераспределение части объемов хирургической помощи из стационарного сектора в амбулаторный позволит рационально использовать имеющийся коечный фонд. К 2005 г. к числу малозатратных видов медицинской помощи были отнесены ставшие уже довольно распространенными ДС на базе поликлиник, стационары на дому, отделения хирургии одного дня, а также вошедшие в практику здравоохранения ЦАХ. Исходно предполагалось, что ЦАХ будут формироваться из нескольких служб хирургического профиля, способных использовать СЗФ для лечения хирургических больных в условиях поликлиники. К сожалению, организация ЦАХ как многопрофильных хирургических центров в России была сложна и не всем доступна из-за отсутствия организаторского опыта и материального обеспечения.

В проекте Стратегического развития Российской Федерации до 2010 г. в разделе «Сфера здравоохранения и социального страхования» указывается: «Ключ к рационализации структуры программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи — использование прогрессивных стационарзамещающих технологий». В соответствии с проектом отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации» предполагалось сокращение стационарных коек круглосуточного пребывания к 2007 г. на 11,3%, т. е. со 102,6 до 91 койки на 10 тыс. населения [26], а к 2010 г. на 32,4% — до 69,4 койки на 10 тыс. населения. При этом сокращаемые объемы стационарной помощи должны были предоставить на базе поликлиник. Планировалось к 2007 г. в ДС иметь 8,11 койки на 10 тыс. населения, а к 2010 г. — 18,02 койки на 10 тыс. населения. Однако тогда было уже понятно, что такое количество ДС недостаточно для эффективной замены предполагаемых к сокращению коек круглосуточных стационаров [27, 28].

Установление исторической истины в поиске основного звена, характеризующего утерю интереса к развитию хирургических ДС в поликлиниках, не является задачей настоящей работы. Понятно, что в настоящее время движение этого процесса явно замедленно. Но происходило это поступательно.

Приказ МЗ СССР от 16.12.1987 № 1278 дал старт развитию ДС в поликлиниках. В этот период финансирование здравоохранения происходило в основном из бюджетов региональных, городских и районных органов административной власти. Был разъяснен смысл «нового хозяйственного механизма» в здравоохранении, который позволял руководителям здравоохранения на местах приоритетно финансировать наиболее эффективные и доказанные направления в организации лечения больных. Хирургический Д.С. доказал свою экономическую и клиническую состоятельность. Экономический эффект ДС оценивали в сотни тысяч рублей сэкономленных бюджетных средств, а клинический эффект ДС доказал возможность в 2—3 раза быстрее лечить больных в привычной среде проживания. О сэкономленных миллионах рублей в условиях ДС сообщается и в современной литературе [29], хотя трудно понять источник такой экономии в условиях «страховой медицины.

В 1991 г. был прият Закон Р.Ф. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который внес много положительного в финансирование здравоохранения, тем более что реализовался он постепенно и на фоне частичного бюджетного финансирования. В системе ОМС проходит тяжелый и достаточно длительный период формирования его бюджета, разрабатываются принципы финансирования МО, системы тарификации медицинских услуг и многое другое. В результате для ДС формируются более низкие тарифы, чем в круглосуточном стационаре — около 50% от «стационарного» тарифа. В результате с 1991 по 2004 г. выполняется намеченная программа развития СЗФ в поликлиниках, увеличивается количество коек ДС, растет количество специализированных ДС хирургического профиля, совершенствуются методы клинической работы с хирургическими больными, способствующие уменьшению сроков лечения и количества осложнения у хирургических больных в 3—5 раз. Клинические и экономические результаты этого периода развития ДС поликлиник были признаны наиболее успешными [30—32]. Тем не менее уже в течение этого периода появились тревожные предупреждения о медленном и бессистемном внедрении СЗФ [33]. В результате в 2001 г. сделан вывод о том, что суммарное количество дней стационарзамещающей помощи (317 на 1000 населения) более чем в 2 раза меньше объемов, предусмотренных программой государственных гарантий на этот период [34]. Одной из причин такой ситуации стало «крайне ограниченное использование ресурсосберегающих технологий в регионах» [35].

В 2010—2011 гг. принят Федеральный закон от 29.11.10 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Появилась возможность сравнивать существовавшую и вновь принятую систему финансирования из средств ОМС. Среди основных причин, ограничивающих развитие ДС поликлиник, выделены недостаточное финансирование здравоохранения на региональном уровне, отсутствие целевого источника финансирования первичной организации ДС и стабильного ресурсного обеспечения ДС поликлиник [36].

Выстроенная система стационарзамещающих медицинских технологий позволила сократить затраты средств ОМС на 48,6%, средств бюджета на 76,3%, средств социального страхования на 8,7%. Тем не менее тарифы ОМС на амбулаторные операции были в 1,8 раза ниже по сравнению с круглосуточным стационаром, что снижало заинтересованность руководителей лечебно-профилактических учреждений и хирургов в развитии ресурсосберегающих технологий.

Перспективы развития «большой амбулаторной хирургии» зависят от нескольких условий. Финансирование здравоохранения в системе ОМС непосредственно связано с территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи, которые разрабатываются в каждом регионе России. В большинстве регионов России тариф по территориальным программам на лечение больных в ДС поликлиник стал в 40—50 раз меньше, чем в круглосуточном стационаре. Такие различия в финансировании делают перспективные стационарзамещающие технологии непопулярными, а сам принцип развития хирургических ДС в поликлинике стал невыгодным.

В последние годы хирургами доказаны экономические и клинические преимущества двух направлений — это видеоэндоскопические операции и стационарзамещающие технологии в виде дневного хирургического стационара. Их основные преимущества — физиологичность и малотравматичность. Эти преимущества каждого направления позволяют резко сократить сроки выздоровления больных, экономить бюджет учреждения и в итоге делать каждую технологию ресурсосберегающей и доступной для широкого клинического использования. На практике этого не происходит. Как правило, страховые компании выставляют свои условия: обязательное выполнение сроков пребывания больного в круглосуточном или дневном стационаре, которые часто значительно превышают сложившиеся клинически средние сроки лечения, финансирование клинико-статистических групп больных в отрыве от технологии лечения. Такой подход при создании Программы госгарантий ОМС не позволяет клиницистам внедрять и на практике регулировать распространение новых медицинских технологий в поликлинике. Отсутствие возможностей ведет к кризису практического внедрения новых хирургических методов лечения.

В материалах V съезда амбулаторных хирургов России (2016) опубликовано 186 тезисов докладов из 17 регионов России. Между тем на I съезде амбулаторных хирургов России (2004) присутствовали более 500 делегатов практически из всех регионов России, а в материалах съезда было опубликовано почти в 2 раза больше сообщений. Сложившаяся ситуация является ярким подтверждением снижения интереса здравоохранения к проблеме развития хирургии в поликлинике у хирургов и руководителей.

В проблеме утраты интереса к развитию амбулаторной хирургии выявлены группы внешних и внутренних недостатков. Среди внешних причин наиболее существенными названы недостаточное финансирование ДС поликлиник; отсутствие оплаты за «вредность» сотрудникам дневного хирургического стационара [37]; отсутствие нормативной законодательной базы для ранее организованных ЦАХ; разница в заработной плате врача-хирурга поликлиник и стационара; отсутствие современного оборудования и аппаратуры [29]. К внутренним причинам отнесены необходимость ведения дополнительной медицинской документации, требование страховой компании о пребывании больного не менее 3 ч в день на койке ДС, несоизмеримость оплаты койко-дня и трудозатрат на выполнение исследования с контрастированием или оперативного вмешательства. Это ограничивает возможности проведения исследований и оперативных вмешательств в амбулаторных условиях [38]. При оценке сотрудниками отделений ДС среди недостатков, мешающих развитию СЗФ, отмечены нехватка нового оборудования (45,8%), неукомплектованность медицинским персоналом (32,3%), недостаточное количество операционных (12,7%) и коек (6,1%) ДС, нехватка материальных средств для повседневной работы (3,1%) [39]. Несмотря на определенные недостатки более 60% сотрудников ДС поликлиник в средних и больших поселениях России полностью удовлетворены или в основном удовлетворены своей работой. Результаты 15-летней работы ЦАХ г. Беслана с населением 58 тыс. человек показали целесообразность и большую практическую значимость ЦАХ для здравоохранения района [29]. В малых городах России удовлетворенность работой хирургических ДС оценивается положительно, но оценка не имеет высокой степени достоверности из-за малого количества таких служб в целом по России. Однако, например, наличие ДС в поликлинике Стодолищенской районной больницы Смоленской области с сельским населением около 6,5 тыс. человек позволило не только сохранить полноценную хирургию, но и вести приемы урологических, травматологических и онкологических больных [40].

С 2013 до 2017 г. в МО ЦФО сокращено 2000 круглосуточных хирургических коек. За этот же период в поликлиниках регионов не «накоплено» достаточного количества коек хирургического ДС для организации их адекватной и компенсирующей замены.

Таким образом, проведенный анализ деятельности хирургических ДС показал отсутствие административной и финансовой заинтересованности в их развитии. Наиболее слабыми позициями являются недостаточное финансирование работы ДС поликлиник из фондов ОМС и слабая профессиональная подготовка руководителей здравоохранения. Развитие «большой амбулаторной хирургии» способно заменить рутинные хирургические операции в круглосуточном стационаре, изменив вектор использования имеющихся ресурсов на развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи. Для современного развития СЗФ следует рассмотреть несколько вариантов. В МО областного уровня необходимо организовать амбулаторные многофункциональные хирургические отделения с ДС и комплексами для выполнения хирургических операций «госпитального реестра». На эти отделения целесообразно возложить функции хирургических центров по развитию «большой амбулаторной хирургии» в регионах. К приоритетам 2-го уровня следует отнести развитие «большой амбулаторной хирургии» в малых городах с сокращенной или отсутствующей хирургической помощью. Для экономической и клинической эффективности необходимо согласовать с фондами ОМС повышение тарифа на оперированных в поликлиниках больных в пределах 30—50% действующего тарифа для круглосуточных стационаров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сажин В.П. — https://orcid.org/0000-0001-9452-1656

Федоров А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8456-8685

Мальчиков А.Я. — https://orcid.org/0000-0002-6386-9809

Юдин В.А. — https://orcid.org/0000-0002-9955-6919

Автор, ответственный за переписку: Сажин В.П. — e-mail: sazhin-vp@rambler.ru